FORMULIR PENGUKURAN KELEMBABAN RUANGAN (%)

RUMAH SAKIT IBU & ANAK DHIA

RUANGAN :
Bulan/Tahun :
Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jam P S M P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S
75
70
K 65
E 60
L 55
E 50
M 45
B 40
A 35
B 30
A 25
N 20
15
10
Nilai

Keterangan
Petugas
CATATAN :
Jam : Periode Pengukuran / Pencatatan suhu dilakukan 2 (!ua) kali sehari" Jam 08.00 dan 16.00 WIB

Kelembaban : Di isi kelembaban yang tertera pada alat ukur saat pengukuran (%)

Petugas : Di isi dengan inisial petugas yang melakukan pengukuran

Keterangan : Di isi dengan memberikan titik sesuai hasil pengukuran alat

Standar Suhu dan Kelembaban

No. Ruang Suhu (°C) Kelembaban (%) No. Ruang Suhu (°C) Kelembaban (%) No. Ruang Suhu (°C) Kelembaban (%)
1 Kamar Bedah 19-24 45-60 6 Farmasi 19-24 15-75 12 Laboratorium 19-24 15-75
2 Perawatan 22-24 45-60 7 VK 24-26 45-60 13 Dapur 24-26 35-60

Rawat Intensif 8 Perawatan Bayi 22-26 35-60

3 21-24 30-60
(Isolasi) 9 HCU 22-23 35-60
4 R. Jenazah 21-24 - 10 Radiologi 22-26 45-60
5 Sterilisasi 22-30 35-60 11 IGD 19-24 45-60

*Jika kelembaban tidak sesuai standar maka laporkan ke petugas maintanance atau koordinator ruang
 FORMULIR PENGUKURAN SUHU RUANG (°C)
RUMAH SAKIT IBU & ANAK DHIA

RUANGAN :
Bulan/Tahun :
Tanggal
(°C) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S
S 35
30
U 25
20
H 15
10
U 5
NILAI
Keterangan
Petugas
CATATAN :
Jam : Periode Pengukuran / Pencatatan suhu dilakukan 2 (dua) kali sehari" Jam 08.00 (P) dan 16.00 (S) WIB
Suhu : Di isi suhu yang tertera pada alat ukur saat pengukuran dibuat titik serta garis hingga membentuk grafik ( °C, display & suhu pada alat atau termometer)
Nilai : Di isi nilai suhu yang tertera pada alat ukur saat pengukuran ( °C, display & suhu pada alat atau termometer)
Petugas : Di isi dengan inisial petugas yang melakukan pengukuran
Keterangan : Di isi dengan √ : bila hasil pengukuran sesuai standar
x : bila terjadi penyimpangan
Standar suhu dan Kelembaban

No. Ruang Suhu (°C) Kelembaban (%) No. Ruang Suhu (°C) Kelembaban (%) No. Ruang Suhu (°C) Kelembaban (%)
1 Kamar Bedah 19-24 45-60 6 Farmasi 19-24 15-75 12 Laboratorium 19-24 15-75
2 Perawatan 22-24 45-60 7 VK 24-26 45-60 13 Dapur 24-26 35-60
Rawat Intensif 8 Perawatan Bayi 22-26 35-60
3 21-24 30-60
(Isolasi) 9 HCU 22-23 35-60
4 R. Jenazah 21-24 - 10 Radiologi 22-26 45-60
5 Sterilisasi 22-30 35-60 11 IGD 19-24 45-60

*Jika suhu < 15 °C dan > 30°C maka laporkan ke petugas maintanance atau koordinator ruang
 FORMULIR PENGUKURAN SUHU LEMARI ES (°C)
RUMAH SAKIT IBU & ANAK DHIA

RUANGAN :
Bulan/Tahun :
TANGGAL
(°C) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S

12

S 11

10

U 7

H 3

U -1

-2

-3

-4

Nilai

Keterangan

Petugas

CATATAN :
Suhu normal 2 °C sampai 8 °C
Standar :
Periode Pengukuran / Pencatatan suhu dilakukan 2 (dua) kali sehari" Jam 08.00 dan 16.00 WIB
Jam :
Suhu : Di isi suhu yang tertera pada alat ukur saat pengukuran dibuat titik serta garis hingga membentuk grafik ( °C, display & suhu pada alat atau termometer)

Di isi suhu yang tertera pada alat ukur saat pengukuran ( °C, display & suhu pada alat atau termometer)
Nilai :
Di isi dengan inisial petugas yang melakukan pengukuran
Petugas :
Di isi dengan √ : bila hasil pengukuran sesuai standar
Keterangan :
x : bila terjadi penyimpangan

*Jika suhu < 2 °C dan > 8°C maka laporkan ke petugas maintanance atau koordinator ruang