FORMULIR PEMANTAUAN SUHU DAN KELEMBABAN

RUANGAN :
BULAN / TAHUN :
FORM PEMANTAUAN SUHU RUANG
34
32
30
28
26
25
24
22
20
SUHU (0c)

18
16
15
14
12
10
8
6
4
2
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TANGGAL

FORM PEMANTAUAN SUHU ALMARI PENDINGIN

13
12
11
10
9
SUHU (0c)

8
7
6
5
4
3
2
1
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TANGGAL

FORM PEMANTAUAN KELEMBABAN RUANG

100
95
90
85
80
75
70
68
66
64
62
KELEMBABAN (%)

60
58
56
54
52
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TANGGAL
Petugas
Keterangan :
1. Suhu normal ruang penyimpanan obat antara 15 - 25 oC
2. Kelembaban normal ruang penyimpanan antara 50-70 %
2. Bubuhkan titik pada kolom tanggal dan suhu/kelembaban yang sesuai
3. Tarik garis pada hari sebelumnya sehingga menjadi grafik
4. Petugas menulis inisial nama pada kolom inisial petugas setiap hari setelah melakukan pemantauan suhu/kelembaban ruangan
5. Jika titik berada di luar rentang normal maka petugas melakukan identifikasi penyebab ketidaksesuaian suhu/kelembaban dan lakukan upaya perbaikan
6. Jika setelah dilakukan upaya perbaikan, suhu/kelembaban tetap berada di luar rentang normal laporkan kepenanggung jawab ruangan untuk dilakukan koordinasi lebih lanjut
7. Jika suhu/kelembaban menunjukkan di luar angka yang tercantum dalam grafik maka bubuhkan titik pada suhu terendah atau suhu tertinggi
8. Setiap bulan form pemantauan diserahkan kepada penanggung jawab ruangan
Mengetahui
Penanggung Jawab Ruangan

(...............................)