FORMULIR PENGECEKAN SUHU RUANG DAN KELEMBABAN BULAN…………………………...

°C 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
27
26
25
SUHU
24
RUANGAN
( 08.00) 23
22
21
20
19
Nama Petugas
Paraf
% 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
63
62
61
60
59
58
57
56
55
54
53
52
51
50
49
KELEMBABAN 48
( 08.00 )
47
46
45
44
43
42
41
40
39
38
37
36
35
34
33
32
Nama Petugas
Paraf
Kendala/Kerusakan : Tindak Lanjut :

Palembang, .................................. Mengetahui

(..............................................) (..............................................)
Penanggung Jawab Unit Kabid/Ka. Instalasi
 FORMULIR PENGECEKAN KELEMBAPAN KULKAS OBAT BULAN JANUARI 2023
%RH 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
100
90
80
70
60
PAGI 50
(08.00) 40
30
20
10
0
-10
-20
Nama Petugas
Paraf
%RH 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
100
90
80
70
60
SORE 50
(16.00) 40
30
20
10
0
-10
-20
Nama Petugas
Paraf
%RH 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
100
90
80
70
60
MALAM 50
(22.00) 40
30
20
10
0
-10
-20
Nama Petugas
Paraf
Kendala/Kerusakan : Tindak Lanjut :

Palembang,…………………………………. Mengetahui

(...........................................) (...........................................)
Penanggung Jawab Unit Kabid/ Ka. Instalasi
 FORMULIR PENGECEKAN SUHU KULKAS BULAN JANUARI 2023
°C 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
10
9
8
7
6
PAGI 5
(08.00) 4
3
2
1
0
-1
-2
Nama Petugas
Paraf
°C 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
10
9
8
7
6
SORE 5
(16.00) 4
3
2
1
0
-1
-2
Nama Petugas
Paraf
°C 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
10
9
8
7
6
MALAM 5
(22.00) 4
3
2
1
0
-1
-2
Nama Petugas
Paraf
Kendala/Kerusakan : Tindak Lanjut :

Palembang,…………………………………. Mengetahui

(...........................................) (...........................................)
Penanggung Jawab Unit Kabid/ Ka. Instalasi
 FORMULIR PENGECEKAN SUHU KULKAS VAKSIN BULAN ……………………………

°C 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
10
9
8
7
6
PAGI 5
(08.00) 4
3
2
1
0
-1
-2
Nama Petugas
Paraf
°C 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
10
9
8
7
6
SORE 5
(16.00) 4
3
2
1
0
-1
-2
Nama Petugas
Paraf
°C 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
10
9
8
7
6
MALAM 5
(22.00) 4
3
2
1
0
-1
-2
Nama Petugas
Paraf
Kendala/Kerusakan : Tindak Lanjut :

Palembang,………………………………….

(...........................................)
Penanggung Jawab Unit
………………………

23 24 25 26 27 28 29 30 31

23 24 25 26 27 28 29 30 31

23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mengetahui

(...........................................)
Kabid/ Ka. Instalasi
 FORMULIR PENGECEKAN KELEMBAPAN KULKAS VAKSIN BULAN ……………………………

°C 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
10
9
8
7
6
PAGI 5
(08.00) 4
3
2
1
0
-1
-2
Nama Petugas
Paraf
°C 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
10
9
8
7
6
SORE 5
(16.00) 4
3
2
1
0
-1
-2
Nama Petugas
Paraf
°C 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
10
9
8
7
6
MALAM 5
(22.00) 4
3
2
1
0
-1
-2
Nama Petugas
Paraf
Kendala/Kerusakan : Tindak Lanjut :

Palembang,…………………………………. Mengetahui

(...........................................) (...........................................)
Penanggung Jawab Unit Kabid/ Ka. Instalasi
 FORMULIR PENGECEKAN SUHU RUANGAN BULAN JANUARI 2023

° C 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
31
30
29
28
27
26
SUHU 25
RUANGAN 24
( 07.00 ) 23
22
21
20
19
18
17
16
15
Nama Petugas
Paraf

Kendala/Kerusakan : Tindak Lanjut :

Palembang, .................................. Mengetahui

(..............................................) (..............................................)
Penanggung Jawab Unit Kabid/Ka. Instalasi
 FORMULIR PENGECEKAN SUHU LEMARI OBAT / TROLLEY EMERGENCY BULAN…………………………...

° C 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
31
30
29
28
27
26
SUHU 25
RUANGAN 24
( 08.00 ) 23
22
21
20
19
18
17
16
15
Nama Petugas
Paraf

Kendala/Kerusakan : Tindak Lanjut :

Depok, .................................. Mengetahui

(..............................................) (..............................................)
Penanggung Jawab Unit Kabid/Ka. Instalasi