Anda di halaman 1dari 5

RS Wijaya Kusuma

Jl. Ahmad Yani No. 149 Lumajang 667316


Phone/Fax : 0334-891325, 894410/0344-894410, 888844

FORMULIR KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

Bulan :
Ruang :

Kegiatan

Ʃ Petugas yang
No. Tanggal Ʃ Seluruh petugas
menggunakan APD
yg teindikasi
sesuai indikasi dan
menggunakan APD
standart

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
PENGGUNAAN APD

Keterangan
RS Wijaya Kusuma
Jl. Ahmad Yani No. 149 Lumajang 667316
Phone/Fax : 0334-891325, 894410/0344-894410, 888844

Formulir 8.b Lembar Rekapitulasi Triwulan


Kepatuhan Cuci Tangan

Rekapitulasi hasil pemantauan


No. Bulan
N D %
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 Nopember
12 Desember

n : yang cuci tangan berapa


d : peluang cuci tangan yg dilakukan

Anda mungkin juga menyukai