FORMULIR IDENTIFIKASI RESIKO PELAKSANAAN PROGRAM TERHADAP

LINGKUNGAN DAN MASYARAKAT

PROGRAM :
TAHUN :
KEGIATAN :
PETUGAS :
TANGGAL PELAKSANAAN KEGIATAN :

HASIL IDENTIFIKASI RESIKO PELAKSANAAN PROGRAM TERHADAP LINGKUNGAN DAN MASYARAKAT:

HASIL ANALISIS RESIKO:

RENCANA PENCEGAHAN DAN MINIMALISASI RESIKO:

PELAKSANAAN PENCEGAHAN DAN MINIMALISASI RESIKO:

EVALUASI: VERIFIKASI
Tgl:
Kepala Puskesmas Jetis

dr. Ira Rachmasari

NIP. 19700702 200212 2 004

FORMULIR MONITORING DAN EVALUASI KINERJA PROGRAM

PERBANDINGAN CAKUPAN INDIKATOR KEGIATAN TERHADAP TARGET:

TARGET CAKUPAN ANALISIS
SESUAI TARGET
TIDAK SESUAI
TARGET

IDENTIFIKASI MASALAH/ HAMBATAN PELAKSANAAN KINERJA PROGRAM:

RTL: TARGET PELAKSANAAN RTL:

Koordinator Pelaksana

.................................
EVALUASI RTL: VERIFIKASI
Tgl:
Kepala Puskesmas Jetis

dr. Ira Rachmasari

197007022002122004