BULAN :
RUANGAN :
KOORDINATOR PELAYANAN :
PERMASALAHAN PERENCANAAN TINDAK LANJUT DAN
NO ANALISA PENYEBAB PELAKSANAAN HASIL
BULAN LALU PERBAIKAN EVALUASI
Kediri,
Mengetahui Penanggung Jawab Penanggung Jawab
Koordinator .......................
Kepala UPTD Puskesmas Ngasem Mutu UKP, Kefarmasian dan Laboratorium
Penanggung Jawab
UKP, Kefarmasian dan Laboratorium
Kediri,
Koordinator ..........................
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Ngasem
Penanggung Jawab
Mutu
WAKTU
NO PERMASALAHAN BULAN INI ANALISA PENYEBAB MASALAH RENCANA PERBAIKAN MASALAH
PELAKSANAAN