EH2/001/067/2022 Rev : 00

Jl Gubeng Kertajaya Gang XI No 34

KLINIK PRATAMA Kec. Gubeng Kota Surabaya 60282
Telp. : 08883754552
65 (LXV) e-mail :picperawat65@gmail.com

FORMULIR PENILAIAN INDIKATOR KEPATUHAN 5 MOMEN CUCI TANGAN

Nomor : EH2/005/067/2022
Jenis Indikator : £ Layanan Klinis R Sasaran Keselamatan Pasien
£ Mutu Prioritas £ Kinerja Klinik
Bulan & Tahun :
Nama Auditor :
Setelah
Sebelum Sebelum Setelah Setelah kontak
terpapar
Nama kontak dg tindakan kontak dg dg lingkungan Paraf
Tgl. Unit cairan tubuh Prosentase
Petugas pasien aseptic pasien pasien Auditee
pasien
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Surabaya,_________________
Auditor,

(______________________)