FORMAT PENILAIAN PENAMPILAN KERJA

KETERAMPILAN : PEMBERIAN NEBULIZER

ASPEK
YANG DINILAI Dilakukan Dilakukan Dilakukan Dilakukan Dilakukan Dilakukan

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

A. Tahap Pra Interaksi
1. Persiapan Alat
- Nebulizer atau sumber oksigen
- Selang penghubung ke nebulizer
- Masker sungkup nebulizer (masker yang terdapat
tabung
kecil untuk menampung obat nebulizer)
- Spuit 5 cc dalam bak spuit
- Cairan NaCl 0,9 %
- Obat – obat nebulizer
- Sarung tangan bersih
- Bengkok
2. Persiapan lingkungan
Jaga privacy klien
3. Persiapan klien
Memastikan melalui buku rekam medis bahwa
klien memiliki indikasi untuk diberikan terapi
oksigen
B. Tahap Interaksi
4. Orientasi
 Ucapkan Salam
 Perkenalkan diri
 Validasi gelang identitas Klien
 Jelaskan tujuan kedatangan perawat
 Jelasakan tujuan dan prosedur tindakan
Pelaksanaan /Kerja
5. Cuci tangan
6. Pakai sarung tangan bersih
7. Beri klien posisi fowler di tempat tidur atau
posisi duduk di kursi, sampai klien merasa nyaman
8. Latih klien tehnik nafas dalam yang benar
8. Sambungkan nebulizer pada selangnya
9. Sambungkan selang nebulizer pada masker
sungkup
10. Masukkan obat ke dalam tabung nebulizer
11. Tambahkan larutan NaCl 0,9 % dalam nebulizer
sesuai dengan kebutuhan
12. Sambungkan selang nebulizer pada mesin
nebulizer
13. Atur aliran pelan – pelan atau hidupkan mesin
Nebulizer
14. Pasang masker sungkup ke hidung Klien
15. Anjurkan klien menghirup obat dalam nebulizer
16. Observasi keadaan klien selama terapi
17. Beritahu klien jika tindakan telah selesai dan
evaluasi hasil pemberian nebulizer
18. Rapihkan alat dan pasien
19. Lepaskan sarung tangan
20. Cuci tangan
21. Dokumentasi
C. Tahap Evaluasi
22. Evaluasi
 Evaluasi respon klien
 Evaluasi ketepatan pemasangan alat
 Evaluasi dosis pemberian obat
 D. Tahap Terminasi

23. Tahap Terminasi

Mengakhiri interaksi, dengan mengucap salam

E. Tahap Dokumnetasi
24. catat Aliran oksigen yang diberikan
25. Catat respon klien
26. catat waktu pemberian
27. nama dan TTd perawat
Sikap
28. Melakukan tindakan dengan sistematis
29. Komunikatif dengan klien
30. Percaya diri
 Berikan tanda Cheklist pada tindakan yang dilakukan
 Ya = 1 (dilakukan dengan benar)
 Tidak = 0 (tidak dilakukan/dilakukan dengan tidak/kurang benar)
Kriteria Penilaian :
 Baik Sekali : 100
 Baik : 81 – 99
 Kurang/TL : ≤ 80

Jumlah Tindakan yang dilakukan ( Ya )

Nilai= x 100=
30
NO NAMA MAHASISWA NILA KET NO NAMA MAHASISWA NILAI KET

Jakarta, Februari 2020

Penguji

(........................................................)
 FORMAT PENILAIAN PENAMPILAN KERJA
KETERAMPILAN : MEMBERIKAN OKSIGEN

ASPEK
YANG DINILAI Dilakukan Dilakukan Dilakukan Dilakukan Dilakukan Dilakukan

Ya Tida Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tida

k k
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
A. Tahap Pra Interaksi
1. Persiapan Alat
- Tabung oksigen lengkap dengan manometer, dan
sarung
tabung oksigen
- Flow meter (pengukur aliran)
- Humidifier (yang sudah diisi dengan aquadest)
- Selang Oksigen, sesuai indikasi
- Sarung tangan bersih
- Bengkok
2. Persiapan lingkungan
Jaga privacy klien
3. Persiapan klien
Memastikan melalui buku rekam medis bahwa klien
memiliki indikasi untuk diberikan terapi oksigen
B. Tahap Interaksi
4. Orientasi
 Ucapkan Salam
  Perkenalkan diri
 Validasi gelang identitas Klien
 Jelaskan tujuan kedatangan perawat
 Jelasakan tujuan dan prosedur tindakan

Pelaksanaan /tahap Kerja

5. Cuci tangan
6. Memakai sarung tangan
7. Beri klien posisi fowler di tempat tidur atau posisi
duduk di kursi, sampai klien merasa nyaman
8. Sambung selang oksigen ke tabung
7. Putar tombol flow meter sampai kecepatan yang
diprogramkan dan mencoba aliran pada kulit muka
melalui ujung selang
8. Cek aliran oksigen dengan menggunakan
punggung tangan
9.Masukan cabang kanule ke dalam lubang hidung ±
1 – 2 cm dan kaitkan tali dibelakang telingan klien,
lalu rapatkan pengatur selang oksigen dibawah dagu
klien atau pasangkan selang oksigen ke wajah klien.
Berikan sesuai indikasi.
10. Minta klien untuk setiap menarik napas melalui
hidung
11. Menanyakan kepada klien apakan sesaknya
berkurang / tidak
11. Mengobservasi status pernapasan klien
12. Memberitahu klien bahwa tindakan sudah selesai
13. Rapihkan alat dan pasien
14. Lepaskan sarung tangan
15. Menjelaskan pada klien dan keluarga :
a. Tidak boleh merokok di lingkungan klien
b. Tidak boleh mengubah flow meter
c. Segera lapor jika ada reaksi sesak bertambah /
klien gelisah
16. Mendokumentasikan prosedur

C. Tahap Evaluasi
17. Tahap Evaluasi
 Evaluasi respon klien
 Evaluasi ketepatan pemasangan alat
 Evaluasi aliran dan jumlah oksigen yang
diberikan
D. Tahap Terminasi
18. Tahap Terminasi
Mengakhiri interaksi, dengan mengucap salam
E. Tahap Dokumnetasi
19. Catat jenis selang oksigen yang digunakan
20. catat Aliran oksigen yang diberikan
21. Catat respon klien
22. catat waktu pemberian
23. nama dan TTd perawat
Sikap
24. Melakukan tindakan dengan sistematis
25. Komunikatif dengan klien
26. Percaya diri
 Berikan tanda Cheklist pada tindakan yang dilakukan
 Ya = 1 (dilakukan dengan benar)
 Tidak = 0 (tidak dilakukan/dilakukan dengan tidak/kurang benar)
Kriteria Penilaian :
 Baik Sekali : 100
 Baik : 81 – 99
 Kurang/TL : ≤ 80
 Jumlah Tindakan yang dilakukan ( Ya )
Nilai= x 100=
26

NO NAMA MAHASISWA NILA KET NO NAMA MAHASISWA NILAI KET

Jakarta, Februari 2020

Penguji

(........................................................)