LAPORAN INDIVIDU MANAJEMEN KEPERAWATAN (Lia Khairizziah)

LAPORAN INDIVIDU
PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN
RUANG WIJAYA KUSUMA RSUD dr. CHASBULLAH
ABDULMAJID KOTA BEKASI
Disusun Oleh :
Lia Khairizziah, S.Kep
3720200008
PROGRAM STUDI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH
JAKARTA
2021
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur marilah kita panjatkan atas kehadirat Allah SWT yang telah
memberikan rahmat dan hidayahnya sehingga kami dapat menyelesaikan tugas
laporan individu manajemen keperawatan dengan judul ’’Laporan Individu
Manajemen Keperawatan di Ruang Wijaya Kusuma RSUD Dr. Chasbullah
Abdulmadjid Kota Bekasi Tahun 2021’’.
Adapun tujuan penulisan laporan individu ini untuk memenuhi salah satu syarat
dalam menempuh pendidikan Profesi Ners Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas As-
Syafiiyah Kota Bekasi.
Dalam penyusunan laporan individu ini tidak lepas dari bantuan, bimbingan dan
dorongan dari berbagai pihak, oleh karena itu pada kesempatan ini saya ingin
menyampaikan terima kasih pada yang terhormat :
1. Siti Fatimah, S.Kp, M.Pd, selaku Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan UIA.
2. Ns. Aam Sumadi, S.Kep, M.Kep, selaku Pembimbing Akademik.
3. Ns. Sri Atun, S.Kep, selaku Pembimbing Klinik dan Kepala Ruangan Wijaya
Kusuma RSUD Dr. Chasbullah Abdulmadjid Kota Bekasi
4. Serta semua pihak yang telah membantu dan membagi sebagian pengetahuannya
sehingga kami dapat menyelesaikan karya tulis ilmiah ini.
Saya menyadari, makalah laporan individu ini masih jauh dari kata sempurna.
Oleh karena itu kritik dan saran yang membangun akan saya nantikan demi
kesempurnaan makalah laporan individu manajemen keperawatan ini.
Mudah-mudahan bantuan, bimbingan dan budi baik yang telah diberikan pada
kami mendapat balasan dengan limpahan berkat dan anugrah dari Allah SWT. Amin.
Bekasi, 7 September 2021
Lia Khairizziah
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pelayanan kesehatan bermutu merupakan salah satu wujud dari tuntutan
masyarakat di era globalisasi saat ini. Masyarakat yang semakin kritis dan terdidik
kian menguatkan agar pelayanan kesehatan lebih responsif atas kebutuhan
masyarakat, menerapkan manajemen yang transparan, partisipatif dan akuntabel
(Badan Perencanaan Pembangunan Nasional [BAPPENAS], 2011 dalam Komapo,
2013). Meningkatnya tuntutan masyarakat di sarana kesehatan terutama di rumah
sakit, secara berkesinambungan membuat rumah sakit harus melakukan upaya
peningkatan mutu pemberian pelayanan kesehatan. Salah satu mutu pelayanan
kesehatan yang harus ditingkatkan secara berkesinambungan adalah mutu
pelayanan keperawatan di rumah sakit (Depkes RI, 2012). Setiap upaya untuk
meningkatkan kualitas pelayanan rumah sakit harus juga disertai upaya untuk
meningkatkan kualitas pelayanan keperawatan dengan manajemen keperawatan
(Mulyono, 2013)
Manajemen merupakan suatu proses untuk melaksanakan pekerjaan melalui
upaya orang lain. manajemen adalah suatu ilmu dan seni perencanaan, pengarahan,
pengorganisasian, dan pengontrol dari benda dan manusia untuk mencapai tujuan
yang ditentukan sebelumnya (Nursalam, 2011). Salah satu upaya manajemen
keperawatan dalam mewujudkan pelayanan keperawatan yang berkualitas melalui
Sistem Pemberian Pelayanan Keperawatan Profesional (SP2KP). Melalui
penerapan SP2KP diharapkan mampu mewujudkan kualitas pelayanan
keperawatan yang diharapkan dan mampu memacu diri dalam kualitas
pelayanan keperawatan sesuai dengan standar rumah sakit kelas dunia atau
bertaraf internasional (Kemenkes RI, 2012).
Menurut Undang-undang Nomor 38 tahun (2014),
Definisi Keperawatan adalah kegiatan pemberian asuhan kepada individu,
keluarga, kelompok, atau masyarakat, baik dalam keadaan sakit maupun sehat.
Perawat mengembangkan rencana asuhan keperawatan, bekerja sama dengan
dokter, terapis, pasien, keluarga pasien serta tim lainnya untuk fokus pada
perawatan penyakit dan meningkatkan kualitas hidup. Proses keperawatan adalah
aktivitas yang mempunyai maksud yaitu praktik keperawatan yang dilakukan
dengan cara yang sistematik. Selama melaksanakan proses keperawatan, perawat
menggunakan dasar pengetahuan yang komprehensif untuk mengkaji status
kesehatan klien, membuat penilaian yang bijaksana dan mendiagnosa,
mengidentifikasi hasil akhir kesehatan klien dan merencanakan, menerapkan dan
mengevaluasi tindakan keperawatan yang tepat guna mencapai hasil akhir tersebut
(Dermawan, 2012).
Asuhan keperawatan merupakan proses atau rangkaian kegiatan pada
praktik keperawatan yang diberikan secara langsung kepada klien /pasien di
berbagai tatanan pelayanan kesehatan. Dilaksanakan berdasarkan kaidah-kaidah
keperawatan sebagai suatu profesi yang berdasarkan ilmu dan kiat
keperawatan,bersifat humanistic,dan berdasarkan pada kebutuhan objektif klien
untuk mengatasi masalah yang dihadapi klien. Ciri–ciri mutu asuhan keperawatan
yang baik antara lain : memenuhi standar profesi yang ditetapkan, sumber daya
untuk pelayanan asuhan keperawatan dimanfaatkan secara wajar, efisien, dan
efektif, aman bagi pasien dan tenaga keperawatan, memuaskan bagi pasien dan
tenaga keperawatan serta aspek sosial, ekonomi, budaya, agama, etika dan tata
nilai masyarakat diperhatikan dan dihormati. Hal ini dapat dicapai dengan adanya
manajemen yang baik. (Nursalam, 2011).
B. PROGRAM KEGIATAN
C. TUJUAN
BAB II
PELAKSANAAN
A. LAPORAN PENDAHULUAN
1. LAPORAN PENDAHULUAN KEPALA RUANGAN
a. Pengertian
Kepala ruang adalah perawat profesional yang diberi wewenang dan
tanggung jawab dan mengelola kegiatan pelayanan perawatan di satu
ruang perawatan.
b. Tugas Pokok
Mengawasi dan mengendalikan kegiatan pelayanan keperawatan diruang
rawat yang berada di wilayah tanggung jawabnya.
c. Uraian Tugas
1) Melaksanakan fungsi perencanaan, meliputi :
a) Merencanakan jumlah dan kategori tenaga keperawatan serta tenaga
lain sesuai kebutuhan,
b) Merencanakan jumlah jenis peralatan perawatan yang
diperlukan sesuai kebutuhan.
c) Merencanakan dan menentukan jenis kegiatan atau asuhan
keperawatan yang akan diselenggarakan sesuai kebutuhan pasien.
2) Melaksanakan fungsi pelaksanaan, meliputi :
a) Mengatur dan mengkoordinasikan seluruh kegiatan pelayanan ruang
rawat
b) Menyusun dan mengatur daftar dinas tenaga keperawatan dan
tenaga lain sesuai kebutuhan dan ketentuan atau peraturan yang
berlaku.
c) Melaksanakan program orientasi kepada tenaga perawatan baru atau
tenaga lain yang akan bekerja di ruang rawat.
d) Memberi pengarahan dan motivasi kepada tenaga perawatan untuk
melaksanakan asuhan keperawatan sesuai ketentuan atau standar.
e) Mengkoordinasikan seluruh kegiatan yang ada dengan cara
bekerjasama dengan berbagai pihak yang terlibat dalam pelayanan
diruang rawat inap.
f) Mengadakan pertemuan berkala dengan pelaksanaan perawatan dan
tenaga lain yang berada di wilayah tanggung jawabnya.
g) Meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan dibidang perawatan
antara lain melalui pertemuan ilmiah.
h) Mengenal jenis dan kegunaan barang atau peralatan serta
mengusahakan pengadaannya sesuai kebutuhan pasien agar tercapai
pelayanan optimal.
i) Menyusun permintaan rutin meliputi kebutuhan alat, obat, dan
bahan lain yang diperlukan diruang rawat.
j) Mengatur dan mengkoordinasikan pemeliharaan peralatan agar
selalu dalam keadaan siap pakai.
k) Mempertanggung jawabkan pelaksanaan inventarisasi peralatan.
l) Melaksanakan program orientasi kepada pasien dan keluarganya,
meliputi penjelasan tentang peraturan rumah sakit, tata tertib
ruangan, fasilitas yang ada cara penggunaannya serta kegiatan rutin
sehari-hari diruangan
m) Mendampingi dokter selama kunjungan keliling (visite) unutk
pemeriksaan pasien dan mencatat program pengobatan, serta
menyampaikan kepada staf untuk melaksanakannya.
n) Mengelompokkan pasien dan mengatur penempatannya diruang
rawat menurut tingkat kegawatannya, infeksi dan non infeksi,
untuk memindahkan pemberian asuhan keperawatan.
o) Mengadakan pendekatan kepada setiap pasien yang dirawat untuk
mengetahui keadaannya dan menampung keluhan serta membantu
memecahkan masalah yang dihadapinya
p) Menjaga perasaan pasien agar merasa aman dan terlindungi selama
pelaksanaan pelayanan perawatan berlangsung
q) Memberi penyuluhan kesehatan terhadap pasien atau keluarga dalam
batas kewenangannya.
r) Menjaga perasaan petugas agar merasa aman dan terlindungi
selama pelaksanaan pelayanan perawatan berlangsung.
s) Memelihara dan mengembangkan sistem peralatan dan pelaporan
asuhan keperawatan dan kegiatan lain yang dilakukan secara
tepat dan benar untuk tindakan keperawatan selanjutnya.
t) Mengadakan kerjasama yang baik dengan kepala ruang yang lain,
seluruh kepala bidang, kepala bagian, kepala instalasi, dan kepala
unti di RS.
u) Menciptakan dan memelihara susunan kerja yang baik antara
petugas, pasien dan keluarganya, sehingga memberi ketenangan.
v) Meneliti pengisian formulir sensus harian pasien ruangan.
w) Memeriksa dan meneliti pengisian daftar permintaan makanan
pasien, kemudian memeriksa dan meneliti saat pengkajian sesuai
dengan diitnya.
x) Memelihara buku register dan buku catatan medik.
y) Membuat laporan harian dan bulanan mengenai pelaksanaan
kegiatan lain diruang rawat.
3) Melaksanakan fungsi pengawasan, pengendalian dan penilaian, meliputi :
a) Mengawasi dan menilai pelaksanaan asuhan keperawatan yang telah
ditentukan.
b) Melaksanakan penilaian terhadap upaya peningkatan
pengetahuan dan ketrampilan di bidang perawatan.
c) Mengawasi dan mengendalikan pendayagunaan peralatan perawatan
serta obat- obatan secara efektif dan efisien.
d) Mengawasi pelaksanaan sistem pencatatan dan pelaporan
kegiatan asuhan keperawatan serta mencatat kegiatan lain diruang
rawat.
4) Contoh Aplikasi dalam unit rawat Yohanes
a) Perencanaan
1. Mengatur penjadwalan perawat
Jadwal perawat sebenarnya pagi, siang dan malam.
2. Pembagian Tim
Contoh pengelolaan pasien kamar 5 sebanyak 4 orang, apabila
perawat sebanyak 8 orang. Dibagi menjadi 2 tim yaitu tim I dan
tim II.
3. Menunjuk yang menjadi CCM (Clinical Case Manajer)
4. Menunjuk ketua tim dan anggota tim
Disepakati laporan antar shift dilakukan pada siang hari
sebelum istirahat siang.
5. Mengidentifikasi jumlah perawat yang dibutuhkan
Menurut Douglas pada suatu layanan profesional jumlah tenaga
yang dibutuhkan bergantung pada jumlah pasien dan derajat
ketergantungan pasien terhadap keperawatan yaitu minimal,
partial, total care.
Contoh : Diunit Yohanes karena unit anak-anak sehingga
kebutuhan pasien memerlukan bantuan atau total care. Dengan
jumlah pasien 4 orang (8 orang apabila penuh) maka
perhitungan tenaga adalah :
Pagi 8 x 0,36 = 2,88
Siang 8 x 0,30 = 2,40
Malam 8 x 0,20 = 1,60
Jumlah = 6,88 = 7 orang.
6. Merencanakan strategi pengembangan berkoordinasi dengan
CCM (Clinical Case Manajer).
a. Pengorganisasian
a) Merumuskan metode penugasan
Metode penugasan yang digunakan adalah PN
(primery nurse) modifikasi dengan metode tim.
b) Membuat rincian tugas ketua tim dan anggota tim
7. Mengatur dan mengendalikan tenaga keperawatan
Untuk pagi ini tenaga keperawatan mencukupi, satu perawat
primer (PP) mengelola 2 pasien.
8. Mengatur dan mengendalikan logistik ruangan
Kebutuhan semua pasien terpenuhi atau tercukupi.
9. Mengatur dan mengendalikan situasi lahan praktik
Mahasiswa praktik mengelola pasien sesuai kebutuhan kamar
klien
10. Pendelegasian tugas kepada ketua tim
Tugas untuk membagi pasien kelolaan kepada praktikan
diserahkan kepada ketua tim I dan tim II.
11. Mengidentifikasi masalah-masalah dan cara penangganan
Ditugaskan kepada CCM dan ketua tim untuk mengidentifikasi
masalah pasien dan penanganan masalahnya bila perlu koordinasi
dengan kepala ruang.
12. Mengatur waktu laporan tenaga shift
Ditugaskan kepada CCM untuk mengidentifikasi masalah untuk
di diskusikan pada jam sebelum istirahat siang ± jam 12.00
WIB.
5) Pengarahan
a. Memberi pengarahan kepada ketua tim tentang tugas.
Tugas ketua tim dibacakan supaya diketahui dan ditindak lanjuti.
b. Menginformasikan hal-hal yang perlu diperhatikan.
Dimohon untuk memperhatikan hal-hal yang penting untuk
mencegah pasien jatuh, kekeliruan pemberian obat, untuk mencatat
input dan output terutama untuk pasien dengan GE dan DHF,
Bronkopneumonia.
c. Memberi bimbingan kepada ketua tim dan anggota tim.
Bekerja sesuai prosedur, apabila menemui kesulitan agar
berkoordinasi dengan CCM atau kepala ruang.
d. Memberi pujian dan motivasi
Memberi pujian dengan memberikan reward positif dan memberikan
motivasi kepada petugas yang belum mencapai tugas yang diberikan.
e. Mengaakan laporan tugas shift.
6) Pengawasan
a. Mengadakan ronde keperawatan
Bersama dengan CCM dan ketua tim melakukan ronde
keperawatan kepada semua pasien kelolaan, sekaligus melakukan
evaluasi tingkat kepuasan pasien serta keluhan-keluhan pasien.
b. Menilai kinerja anggota
Untuk penilaian kinerja anggota dapat dilakukan pada saat
melakukan ronde keperawatan atau menggunakan angket yang
diberikan kepada pasien atau keluarga pada saat pasien akan pulang.
c. Mengevaluasi pelaksanaan dengan rencana keperawatan
Dapat dilakukan dengan berkoordinasi antara CCM dan ketua tim
membandingkan rencana dengan pelaksanaan.
d. Mengevaluasi pelaksanaan tindakan kolaboratif dan tindaklanjutnya.
Hal-hal yang dalam pelaksanaannya memerlukan tindakan
kolaboratif harus tercatat untuk di evaluasi sudah dilakukan atau
belum.
7) Struktur Organisasi
Kepala Ruang
CCM (Clinical Case Manajer)
Tim I Tim II
PP PP
Pasien Pasien
DAFTAR PUSTAKA
Sitorus, R. & Panjaitan, R. (2011). Manajemen keperawatan: Manajemen

keperawatan di ruang rawat. Jakarta: Sagung Seto.
B. Marquis, B.L dan Huston, C.J (2010). Kepemimpinan dan manajemen keperawatan :
Teori dan aplikasi, edisi 4. Jakarta: EGCRencana Kegiatan Kepala Ruangan
C. Laporan Kegiatan Kepala Ruangan
Tanggal : 17 Agustus 2021
A. Lingkungan Fisik
Ruang Wijaya Kusuma adalah ruang rawat inap untuk pasien dengan kasus bedah
(pre operatif dan post operatif ), pada kamar 203 berkapasitas 6 bed. Berikut daftar
nama pasien pada tanggal 17 Agustus 2021:
1. Bed 3 (Tn. N)
2. Bed 4 (Tn. A)
3. Bed 6 (Tn. S)
B. Pengaturan Jadwal Dinas
Jadwal dinas tanggal 17 Agustus 2021:
C. Dinas Pagi
a. Lia Khairizziah, S. Kep
b. Pipit Pratika Airin, S.Kep
c. Tri Mumpuni Rahma Qur Ani, S.Kep
d. Siti Reviyani, S.Kep
e. Suci Rahmadayanti Muslih, S.Kep
D. Dinas Siang
a. Suci Putri Anggraini, S. Kep
b. Hayu Pangestu Lestari, S.Kep
c. Neng Lilis Lusiyani, S.Kep
d. Sintia Dewi, S.Kep
E. Kondisi Pasien Secara Umum
1. Tn. S dengan diagnosa Ulkus DM Dextra ,keadaan umum lemah, kesadaran
Compos mentis dengan GCS E:5 M:6 V:5. Klien mengeluh pusing dan lemas,
klien mempunyai riwayat DM dari kelurganya, adanya ulcus pada ektremitas
bawah kanan. TTV TD: 124/81 mmHg, N: 90 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 36,5°C,
Gula Darah Sewaktu 90 mg/dL.
2. Tn. N dengan diagnosa Hepatitis, keadaan umum lemah, kesadaran Compos
mentis dengan GCS E:5 M:6 V:5 . Klien mengeluh sesak napas dengan TD: 88/65
mmHg, N: 90 x/menit, RR: 22x/menit, S: 36,2 °C.Terpasang O2 kanul 4 lpm
3. Tn A dengan diagnosa CKD, keadaan umum lemah, kesadaran Compos Mentis
dengan GCS E:5 M:6 V:5, klien mengeluh sesak nafas dengan TD : 101/77
mmHg, N: 86 x/menit, RR : 21x/menit, S: 36,2 °C. Terpasang O2 kanul 4 lpm.
F. Struktur Organisasi
KEPALA RUANGAN
KATIM
Pipit Pratika Airin, S.Kep
PERAWAT PELAKSANA 1 PERAWAT PELAKSANA 2 PERAWAT PELAKSANA 3

Tri Mumpuni R.Q, S.Kep Suci Rahmadayanti, S.Kep Siti Reviyani, S.Kep
PASIEN:
Tn. S
G. Rencana Kegiatan Kepala
PASIEN: Ruangan PASIEN:
Tn. N Nama Kepala Ruangan : Lia Tn. A
Khairizziah, S.Kep
Jumlah Ruangan :1
Ruangan : Wijaya Kusuma
Jumlah Pasien : 3 Pasien
Tanggal : Selasa, 17 Agustus 2021
Waktu Kegiatan
08.00 - 08.30 WIB Operan shift dilanjutkan pre conference
08.30 - 09.00 WIB Mengecheck SDM, fasilitas dan kebutuhan logistik
09.00 - 09.30 WIB Mengecheck kebutuhan pasien (bersamaan dengan visit
setelah operan
09.30 - 10.00 WIB Melakukan pembagian tugas kepada ketua tim yang
kemudian ketua tim bagikan kepada perawat pelaksana :
Dinas Pagi
Kepala Ruangan : Lia Khairizziah, S. Kep
Katim 1 : Pipit Pratika Airin, S. Kep : Kamar 203
PP 1 : Tri Mumpuni R.Q, S. Kep : Kamar 203 Bed 6
PP 2 : Suci Rahmadayanti M, S. Kep : Kamar 203 Bed 3
PP 3: Siti Reviyani, S.Kep : Kamar 203 Bed 4
10.00 - 10.30 WIB Menghitung BOR harian, LOS dan TOI bulanan ruangan
BOR = Jumlah hari perawatan di RS x 100%
Jumlah Tempat Tidur x Jumlah periode
= 3 x 100% = 50 %
6
10.30 – 11.00 WIB Melakukan supervise kepada ketua tim
Katim 1 : Pipit Pratika Airin
Tindakan : Cek GDS (Tn. S)
11.00 – 11.30 WIB Melakukan diskusi / rapat dengan ruangan (Katim dan PP)
11.30 – 12.00 WIB Mengecheck ulang keadaan pasien, perawat yang bertugas,
fasilitas, lingkungan, serta menyiapkan dan merencanakan
kegiatan asuhan keperawatan untuk dinas pagi dan keesokan
harinya
12 00 – 12.30 WIB Post Conference

A. Lingkungan Fisik
(pre operatif dan post operatif), pada kamar 203 berkapasitas 6 bed. Berikut daftar
nama pasien pada tanggal 24 Agustus 2021:
1. Bed 3 (Tn. N)
2. Bed 4 (Tn. A)
3. Bed 6 (Tn. S)
C. Dinas Pagi
a. Suci Putri Anggraini, S.Kep
b. Hayu Pangestu Lestari, S. Kep
c. Sintia Dewi, S.Kep
d. Pipit Pratika Airin, S.Kep
D. Dinas Siang
a. Tri Mumpuni Rahma Qur Ani, S. Kep
b. Lia Khairizziah, S.Kep
c. Siti Reviyani, S.Kep
d. Neng Lilis Lusiyani, S.Kep
e. Suci Rahmadayati M, S.Kep
1. Tn. S dengan diagnosa Diabetes mellitus (Post Operasi ulkus pedis dextra)
,keadaan umum lemah, kesadaran Compos mentis dengan GCS E:4 M:6 V:5,
klien tampak meringis, klien terdapat luka operasi dibagian ekstremitas bawah
kanan, TTV TD: 105/70 mmHg, N: 84 x/menit, RR: 21 x/menit, S: 36,5 °C. Klien
mengeluh nyeri di kaki kanan setelah dilakukan operasi, keadaan luka klien
masih tampak basah, klien mempunyai riwayat DM dari keluarganya, Gula Darah
Sewaktu 93 mg/dL.
2. Tn. N dengan diagnosa Hepatitis, keadaan umum lemah, kesadaran Compos
mentis dengan GCS E:5 M:6 V:5 . Klien mengeluh sesak napas, perut membesar,
kaki membesar, dan sedikit BAK. Hasil pengkajian TD: 110/70 mmHg, N: 84
x/menit, RR: 22x/menit, S: 36 °C, Urine 600 cc. Terpasang O2 NRM 15 lpm
3. Tn A dengan diagnosa CKD, keadaan umum lemah, kesadaran Compos Mentis
dengan GCS E:5 M:6 V:5, klien mengeluh sesak nafas dan sudah 4 hari mengeluh
susah buang angin. Hasil pengkajian perut tampak asites, TD: 108/81 mmHg, N:
93 x/menit, RR : 22x/menit, S: 36,8 °C, SpO2 99%. Urine 500 cc, Terpasang O2
kanul 5 lpm.
KEPALA RUANGAN
KATIM
Siti Reviyani, S.Kep

Tri Mumpuni R,Q, S.Kep Neng Lilis Suryani, S.Kep Suci Rahmadayanti M, S.Kep
PASIEN: PASIEN:
PASIEN:
Tn. A, Tn. N
Tn. S,
G. G. Rencana Kegiatan Kepala Ruangan

Nama Kepala Ruangan : Lia Khairizziah, S.Kep
Jumlah Ruangan :1
Waktu Kegiatan
11.00 – 11.30 WIB Operan shift dilanjutkan pre conference
11.30 - 11.50 WIB Mengecheck SDM, fasilitas dan kebutuhan logistik
11.50 – 12.00 WIB Mengecheck kebutuhan pasien (bersamaan dengan visit
setelah operan
12.00 – 12.20 WIB Melakukan pembagian tugas kepada ketua tim yang
Dinas Pagi
Katim 1 : Siti Reviyani, S. Kep : Kamar 203
PP 1: Tri Mumpuni R.Q, S.Kep : Kamar 203 Bed 6
PP 2 : Neng Lilis Suryani, S. Kep : Kamar 203 Bed 3
PP 3 : Suci Rahmadayati M, S.Kep : Kamar 203 Bed 4
12.20 - 12.40 WIB Menghitung BOR harian, LOS dan TOI bulanan ruangan
BOR = Jumlah hari perawatan di RS x 100%
Jumlah Tempat Tidur x Jumlah periode
Diketahui :
=3 x 100% = 50 %
6
12.40 – 13.00 WIB Melakukan supervise kepada ketua tim
Katim 1 : Siti Reviyani, S.Kep
Tindakan : Pemberian Obat (Tn. S)
13.00 – 13.30 WIB Melakukan diskusi / rapat dengan ruangan (Ketua Tim dan
Perawat Pelaksana)
kegiatan asuhan keperawatan untuk dinas pagi dan keesokan
harinya
13.50 – 14.00 WIB Post Conference

A. Lingkungan Fisik
(pre operatif dan post operatif ), pada kamar 204 berkapasitas 6 bed, dan kamar 202
berkapasitas 6. Berikut daftar nama pasien pada tanggal 31 Agustus 2021:
Kamar 204
1. Bed 1 (Ny. N)
2. Bed 4 (Ny. A)
Kamar 202
1. Bed 2 (Ny. W)
C. Dinas Pagi
a. Suci Putri Anggraini, S. Kep
b. Sintia Dewi, S.Kep
c. Hayu Pangestu Lestari, S.Kep
d. Siti Reviyani, S.Kep
D. Dinas Siang
a. Suci Rahmadayanti Muslih, S. Kep
b. Neng Lilis Lusiyani, S.Kep
c. Tri Mumpuni Rahma Qur Ani, S.Kep
d. Lia Khairizziah, S. Kep
e. Pipit Pratika Airin, S.Kep
1. Ny. N dengan diagnosa fistula ani, keadaan umum lemah, kesadaran Compos
mentis dengan GCS E:4 M:6 V:5. Klien mengeluh nyeri di anus yang habis
operasi, nyeri seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 4 dan nyeri saat bergerak, klien
mempunyai riwayat hemoroid, TTV TD: 120
/85 mmHg, N: 92 x/menit, RR: 20 x/menit,
S: 36°C
2. Ny. W dengan diagnosa Fraktur humerus, keadaan umum lemah, kesadaran
Compos mentis dengan GCS E:4 M:6 V:5 . Klien mengeluh panas pada daerah
lukanya, luka tampak basah dengan TD: 110/80 mmHg, N: 88 x/menit, RR: 20 x/menit, S:
36,8°C.
3. Ny. A dengan diagnosa post op eksisi soft tumor tissue, keadaan umum lemah,
kesadaran Compos mentis dengan GCS E:4 M:6 V:5 . Klien mengeluh nyeri di
bagian paha kanan skala 4 dengan TD: 120/80 mmHg, N: 89 x/menit, RR: 19 x/menit,
S: 36,6 °C.
KEPALA RUANGAN
KATIM I
Neng Lilis Lusiyani, S.Kep

Pipit Pratika Airin, S.Kep Tri Mumpuni R.Q, S.Kep Suci Rahmadayti M, S.Kep
PASIEN: PASIEN: PASIEN:
Ny. A Ny. W Ny. N
Suci Putri Suci Putri Suci Putri
G. Rencana Kegiatan Kepala Ruangan

Nama Kepala Ruangan : Lia Khairizziah, S.Kep
Jumlah Ruangan : 2 kamar
Waktu Kegiatan
12.30 – 13.00 WIB Operan shift dilanjutkan pre conference
13.00 - 13.30 Mengecheck SDM, fasilitas dan kebutuhan logistik
WIB
13.30 - 14.00 WIB Mengecheck kebutuhan pasien (bersamaan dengan visit
setelah operan
14.00 - 14.30 WIB Melakukan pembagian tugas kepada ketua tim yang
Dinas Siang
Katim 1 : Neng Lilis Lusiyani, S.Kep
PP 1 : Pipit Pratika Airin, S. Kep; Kamar 204 Bed 1
PP 2 : Tri Mumpuni R.Q, S.Kep; kamar 202 Bed 6
PP 3 : Suci Rahmadayati M, S.Kep ; kamar 204 Bed 2
3 Menghitung BOR harian, LOS dan TOI bulanan ruangan
¿ ×100 %=25 %
12 BOR = Jumlah hari perawatan di RS x 100%
14.30 - 15.00 WIB Jumlah Tempat Tidur x Jumlah periode
15.00 – 15.30 WIB Melakukan supervisi kepada ketua tim

Katim 1 : Neng Lilis Lusiyani , S. Kep
Tindakan : Cek GDS (Ny. W)
15.30 – 16.00 WIB Melakukan diskusi / rapat dengan ruangan (Ketua TIM dan
Perawat Pelaksana)
kegiatan asuhan keperawatan untuk dinas sore dan keesokan
harinya
16.30 – 17.00 WIB Post Conference
2. LAPORAN PENDAHULUAN KETUA TIM
A. Pengertian
Perawat yang bertugas dan bertanggung jawab untuk mengadakan komunikasi dan
koordinasi dalam merencanakan asuhan keperawatan dan juga membuat rencana
pulang pasien jika diperlukan.
B. Peran Perawat Primer
1. Fungsi:
a. Membuat perencanaan berdasarkan tugas dan kewenangannya yang
didelegasikan oleh kepala ruangan.
b. Membuat penugasan, supervisi dan evaluasi kinerja anggota tim/pelaksana.
c. Mengetahui kondisi pasien dan dapat menilai kebutuhan pasien
d. Mengembangkan kemampuan anggota tim/pelaksana.
e. Menyelenggarakan konferensi
2. Uraian Tugas
a. Perencanaan:
1. Mengikuti serah terima pasien dari shift sebelumnya bersama kepala
ruangan.
2. Bersama kepala ruangan melakukan pembagian tugas untuk anggota
tim/pelaksana
3. Menyusun rencana asuhan keperawatan.
4. Menyiapkan keperluan untuk pelaksanaan asuhan keperawatan.
5. Memberi pertolongan segera pada pasien dengan masalah kedaruratan.
6. Melakukan ronde keperawatan bersama kepala ruangan.
7. Mengorientasikan pasien baru.
8. Melakukan pelaporan dan pendokumentasian
b. Pengorganisasian dan ketenagaan:
1. Merumuskan tujuan dari metode penugasan keperawatan tim.
2. Bersama kepala ruangan membuat rincian tugas untuk anggota
tim/pelaksana sesuai dengan perencanaan terhadap pasien yang menjadi
tanggung jawabnya dalam pemberian asuhan keperawatan.
3. Melakukan pembagian kerja anggota tim/ pelaksana sesuai dengan tingkat
ketergantungan pasien.
4. Melakukan koordinasi pekerjaan dengan tim kesehatan lain.
5. Mengatur waktu istirahat untuk anggota tim/ pelaksana.
6. Mendelegasikan tugas pelaksanaan proses keperawatan kepada anggota
tim/pelaksana.
7. Melakukan pelaporan dan pendokumentasian.
c. Pengarahan:
1. Memberi pengarahan tentang tugas setiap anggota tim/ pelaksana.
2. Memberikan informasi kepada anggota tim/ pelaksana yang berhubungan
dengan asuhan keperawatan.
3. Melakukan bimbingan kepada anggota tim/ pelaksana yang berhubungan
dengan asuhan keperawatan.
4. Memberi pujian kepada anggota tim/ pelaksana yang melaksanakan
tugasnya dengan baik, tepat waktu, berdasarkan prinsip, rasional dan
kebutuhan pasien.
5. Memberi teguran kepada anggota tim/pelaksana yang melalaikan tugas
atau membuat kesalahan.
6. Memberi motivasi kepada anggota tim/pelaksana.
7. Melibatkan anggota tim/ pelaksana dari awal sampai dengan akhir
kegiatan.
d. Pengawasan:
1. Melalui komunikasi: mengawasi dan berkomunikasi langsung dengan
anggota tim/ pelaksana asuhan keperawatan kepada pasien.
2. Melalui supervisi: melihat/ mengawasi pelaksanaan asuhan keperawatan
dan catatan keperawatan yang dibuat oleh anggota tim/ pelaksana serta
menerima/ mendengar laporan secara lisan dari anggota tim/pelaksana
tentang tugas yang dilakukan
3. Memperbaiki, mengatasi kelemahan atau kendala yang terjadi pada saat
itu juga
4. Melalui evaluasi
a. Mengevaluasi kinerja dan laporan anggota tim/ pelaksana dan
membandingkan dengan peran masing-masing serta dengan rencana
keperawatan yang telah disusun.
b. Penampilan kerja anggota tim/ pelaksana dalam melaksanakan tugas.
c. Upaya peningkatan kemampuan, keterampilan dan sikap.
5. Memberi umpan balik kepada anggota tim/ pelaksana.
6. Mengatasi masalah dan menetapkan upaya tindak lanjut.
7. Memperhatikan aspek etik dan legal dalam pelaksanaan asuhan
keperawatan.
9. Gaya kepemimpinan yang bisa diterapkan: demokratik, otokratik, pseudo
demokartik, situasional, dll
10. Peran manajerial: informasional, interpersonal, decisional.
DAFTAR PUSKATA
Sitorus, R. & Panjaitan, R. (2011). Manajemen keperawatan: Manajemen keperawatan di

ruang rawat. Jakarta: Sagung Seto.
Marquis, B.L dan Huston, C.J. (2010). Kepemimpinan dan manajemen keperawatan : Teori
dan aplikasi, edisi 4. Jakarta: EGC.
C. RENCANA KEGIATAN HARIAN KATIM
Nama Mahasiswa : Lia Khairizziah
NIM : 3720200008
Peran : Ketua Tim
WAKTU & TTD

NO KEGIATAN PARAF
TANGGAL KARU
1. Rabu , 18 1. Mengikuti serah terima pasien dari shift Lia Tri
agustus 2021 Khairizziah Mumpuni
sebelumnya bersama kepala ruangan. R.Q
08.00 – 12.30
WIB 2. Menyusun rencana asuhan keperawatan.
3. Bersama kepala ruangan melakukan
pembagian tugas untuk anggota tim/pelaksana
4. Melakukan ronde keperawatan bersama
kepala ruangan.
5. Mengidentifikasi masalah terkait masalah di
ruangan serta merencanakan kegiatan yang terkait
dengan masalah yang teridentifikasi
6. Membuat rincian tugas anggota tim
7. Mendelegasikan pelaksanaan asuhan
keperawatan pada anggota tim
8. Memberikan pengarahan dan bimbingan pada
anggota tim
9. Berkolaborasi bersama tim kesehatan atau profesi
lain
10. Mengatur waktu istirahat dengan anggota tim lain
11. Mengawasi proses pemberian asuhan
keperawatan
12. Memberikan motivasi pada anggota tim
13. Mengevaluasi asuhan keperawatan
14. Melakukan pendokumentasian
15. Bersama Karu dan Tim melakukan Post
Conference
D. LAPORAN KEGIATAN HARIAN

TANGGAL : 18 AGUSTUS 2021
RSUD KOTA BEKASI

ASESMEN KEPERAWATAN
PASIEN RAWAT INAP
Nama Pasien : Tn.S

Tanggal Lahir : 10-06-1968
No Rekam Medik : 18262237
NIK : 3275121006680002
I. Data Pasien
1. Ruang Rawat : Wijaya Kusuma 6. Pekerjaan : Karyawan swasta
2. Jenis Kelamin :L 7. Suku Bangsa : Jawa
3. Alamat : Kp. Sawah rt 5 rw 4 jatimelati 8. Status Perkawinan : Menikah
4. Agama : Islam 9. Tanggal / Jam Masuk :7/8/21 jam 13.00
5. Pendidikan : SMA 10. Tanggal & Jam Pengambilan Data:
17/8/21, jam 14:30
II. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama : Klien mengeluh sesak, lemas, dan nyeri pada extremitas
bawah. Klien mempunyai riwayat DM dari kelurganya, dari hasil pengkajian didapatkan adanya ulcus pada
ektremitas bawah kanan, terdapat odem pada extremitas atas sinintra, dan pada kedua extremitas bawah
2. Riwayat penyakit sekarang
a. Mulai muncul keluhan : 8 bulan yang lalu
b. Lama Keluhan : 5-10 menit
c. Sifat keluhan : nyeri hilang timbul
d. Pencetus : diabetes melitus
e. Pengobatan yang telah diberikan : cefoperazon 2x1g, ranitidine 2x1amp
f. Obat yang masih digunakan : metformin
3. Riwayat penyakit dulu

a. Pernah dirawat : Ya Tidak
Penyakit : diabetes melitus
Dimana : rsud kota bekasi
b. Riwayat operasi : Ya Tidak

Jenis : .................................................................................................
.........................
Dimana : .................................................................................................
.........................
Kapan :
c. Riwayat Penggunaan
Obat : ya tidak, Jenis : metformin
Narkoba : ya tidak, Jenis
Minuman keras : ya tidak, Jenis : ................. Lama
Merokok : ya tidak ,Lama
d. Riwayat alergi : Ya Tidak

Jenis :
e. Riwayat penyakit keluarga : tidak ada

Jenis penyakit :
Pengobatan :
III. Riwayat Kelahiran

1. Riwayat Persalinan :  Spontan  Operasi  Cukup bulan  Kurang bulan
2. Berat badan lahir : ………….gr
3. Menangis :  Ya  Tidak
4. Jaundice :  Ya  Tidak
IV. Riwayat Imunisasi ( Khusus pasien anak )

Hepatitis B I  II  III
Polio I  II  III
DPT I  II  III
BCG I
Campak I
V. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan ( khusus pasien anak )

Umur Sosial Motorik halus Motorik Bahasa
kasar
2 bulan  Senyum  Mengikuti gerak  mengangkat  Mengoceh
kepala 45” dari
perut
4 bulan  Senyum  Menggenggam  Senyum  mencari sumber
suara
6 bulan  menggapai mainan  memindahkan benda  duduk  mengeluarkan kata
dari satu tangan ke ma-ma-da-da
tangan lain
9 bulan  bermain ciluk ba  mengambil benda  berdiri  menirukan suara
dengan ibu jari dan
telunjuk
12 bulan  minum dengan  menjumput benda  berjalan  dapat menyebut 2
cangkir dengan 5 jari suku kata
18 bulan  menggunakan  mencoret-coret kertas  naik tangga  dapat menyebut 3
sendok suku kata
2 tahun  melepaskan  membuat garis  berdiri dengan  menyebutkan
pakaian satu anggota tubuh
kaki
3 tahun  bermain interaktif  meniru membuat  mengayuh sepeda  menyebutkan
garis nama awal dan
nama akir
4 tahun  memasang kancing  menggambar  melompat dengan  menyebutkan
baju satu nama dengan
kaki lengkap
5 tahun  memakai baju  meniru gambar  menagkap bola  menjelaskan
tanpa pengawasan pengawasan dingin lelah dan
lapar
VI. Pemeriksaan Fisik/Biologis

1. TTV  TD  Suhu 36.5 OC  RR 20.x/mnt  Nadi 95x/mnt  BB 60.Kg  TB 170.Cm
130/90mmHg
2. Kesadaran  CM  Apatis  Somnolent  Soporus  Koma
3. GCS  E5  M5  V6
4. Kepala  T.a.k  Mesosefal  Asimetris  Hematoma  Lain-lain : ..................
5. Rambut  T.a.k  Kotor  berminyak  kering  rontok  Lain-
lain : .....
6. Muka  T.a.k  Tikfacialis  Cloasma  Kelainan kongenita  Lain-lain
gravid
7. Mata  T.a.k  Gangguan  Sklera ikterik  Konjungtivitis  Anisokor  Midriasis/
penglihatan Miosis
 Tidak ada reaksi  Lain-lain :...................
8. Telinga  T.a.k  Berdengung  Nyeri  Tuli  Keluar cairan  Lain-
lain : ........
9. Hidung  T.a.k  Simetris  Asimetris  Epistaksis  Lain-lain :..............................
10. Mulut  T.a.k  Simetris  Asimetris  Bibir pucat  Kongenital  Lain-lain
11. Gigi  T.a.k  Karies  Goyang  Tambal  Gigi palsu  Lain-
lain : .........
...........
12. Lidah  T.a.k  Kotor  Mukosa  Gerakan  Lain-lain : ....................
kering asimetris
13. Tenggorokan  T.a.k  Faring merah  Sakit menelan  Tonsil membesar  Lain-
lain ...........
14. Leher  T.a.k  Pembesaran  Pembesaran  Kaku kuduk  Keterbatasan  Lain-lain :
tiroid vena jugularis gerak ……
15. Dada  T.a.k  Asimetris  Nyeri dada  Palpitasi  
Paru  Vesikuler  Ronchi  Rales  Wheezing  Retraksi 
Jantung  S1/S2 Murmur Gallop Aritmia Bradikardi Takhikardi
16. Mammae  Simetris  pembengkakan  tumor  colostrum  penonjolan  Hiperpigme

Papila ntasi
areola
17. Abdomen  T.a.k  Kembung  Ascites  Bising usus : 18x/mt  Lain-lain ....
18. Tali Pusat  Basah  Kering Berbau, sebutkan:…………
( Untuk BBL)
19. Genitalia  T.a.k

20. Integumen  T.a.k  Turgor  Akral dingin  Bula  Dekubitus  gangren
 Pustula  Pucat  Baal  RL Positif  Lain-lain :
21. Ekstremitas  T.a.k  Kekuatan otot :  Kejang  Tremor  Parase di ....
 Kelainan  Inkoordinasi  Oedema  Varises  Lain-lain : gangren
kongenital ekstremitas bawah dextra
VII. Pemeriksaan Fisik Kebidanan dan maternitas ( Khusus Ruangan VK dan Maternitas )
1. Abdomen
Inspeksi a. Arah  Memanjang  Melebar 
b. Striac Albican / Livid :  Ya  Tdk 

Palpasi c. TFU ;.................cm
d. Puka / Puki :
e. Letak  Memanjang  Melintang  Obliq

f. Presentasi  Kepala  Bokong
g. TBJ : ……………..gr
h. His : ………….
i. CTG : Reaktif Non Reaktif DJJ.........x/mt
2. Anogenital
1) Pengeluaran  Darah  Blood Slym  Cairan
2) Inspekulo Vulva :  Merah  Condiloma  Varises
 Oedema  Pembesaran Kel. Bartolini 
Vagina : 
Porsio : Oue :  Terbuka  Tertutup
Perineum :  Kaku/ elastis  Ada parut  varises
3) Vagina Toucher Pembukaan : ........................c

m
Porsio :  Kaku  Tebal  Lunak  Tipis

Arah Porsio :  Posterior  Mulai axial  Axial
Ketuban :  Positif  Negatif
Kepala :  Hodge I  Hodge II  Hodge III  Hodge IV
Anus Hemorhoid  Ya  Tidak
VIII. Pola kebiasaan pasien

1. Nutrisi  Tt.a.k  Anoreksia  Nausea  Vomit  Sonde
 Infus  Diit :...........  Pola Makan..  lain – laian
3. Eliminasi  T.a.k  Konstipasi  Diare........x/hr  Perdarahan  Ostomi
 Kateter  Inkontinensia  Retensi urin  Anuria  Oligouri
alvi
 Inkontinensaurine  Lain-lain :..................
4. Istirahat/tidur  T.a.k  Insomnia  Hypersomnia  Pola Tidur : Siang / malam
5. Kebiasaan sebelum  Perlu mainan  Dibacakan  Dengan benda – benda kesangan
tidur cerita
( Khusus pasien anak )
6. Aktivitas  Mandiri  Tergantung  Tergantung  Lain-lain : ...................

sebagian penuh
IX. Data psikologis, sosiologis dan spiritual
1. Psikologis  T.a.k  Gelisah  Takut  Sedih  Rendah diri

 Hiperaktif  Acuh tak  Marah  Mudah  Lain-lain
acuh tersinggung
2. Sosiologis  T.a.k  Menarik diri  Komunikasi  Lain-lain
3. Yang mengasuh  Orang tua  Nenek / kakek  Pembantu  Keluarga lain

( Untuk pasienanak)
4. Hubungan dengan anggota keluarga  Harmonis  Tidak harmonis

5. Spiritual a. Sebelum  Shalat  Berdoa  Puasa  Tilawah
sakit Quran
b. Pada saat  Shalat  Berdoa  Puasa  Tilawah Quran
sakit
 Perlu dibantu dlm ibadah  Lain-lain ..........................
X. Kebutuhan Edukasi
 Aktifitas  Kontrol  Makan  Senam  Pengobatan  Rawat Luka
 Tumbang  Modifikasi  Seksual  Managemen  Pencegahan  Pencegahan
Lingkungan Stres Komplikasi Penyakit
Pemahaman tentang penyakit  Ya  Tidak
Pemahaman tentang pengobatan  Ya  Tidak
Pemahaman tentang perawatan  Ya  Tidak
Pemahaman tentang keamanan dan penggunaan Alat kesehatan  Ya  Tidak
Pemahaman tentang nutrisi dan diet  Ya  Tidak
Pemahaman tentang rehabilitasi medik  Ya  Tidak
Pemahaman tentang managemen nyeri  Ya  Tidak
XI. Hambatan untuk meneriman edukasi

 Tidak Ada  Gangguan  Buta Aksara  Gangguan  Gangguan  Gangguan
penglihatan emosi fisik kognitif
 Keterbatasan  Bahasa  Ada keterbatasan dalam hal budaya / spiritual/ agama
motivasi
XII. Risiko jatuh

Variabel Penilaian Nilai Keterangan
Ya Tidak
0 Nilai 0 jika pasien tidak mempunyai riwayat jatuh

Riwayat jatuh 25 0 Nilai 25 jika pasien jatuh pada saat pasien baru tiba di RS/ ada
riwayat jatuh
15 Nilai 0 jika hanya satu diagnose medis

diagnosis Sekunder 15 0 Nilai 15 jika terdapat lebih dari satu diagnose medis yang tertulis
pada catatan medic pasien
Alat bantu: 0 Nilai 0 jika pasien berjalan tidak menggunakan alat bantu,
0 menggunakan kursi roda, dan jika pasien bed rest total tidak
 Tidak / bedrest/bantuan boleh beranjak dari tempat tidur
perawat
 Tongkatketiak/tongkat 15 Nilai 15 jika pasien menggunakan tongkat, walker
tangan / walker
Nilai 30 jika mobilisasi pasien menggunakan furniture sebagai
 Furnitur
30 penyangga
perawat
tangan / walker
 Furnitur
30 penyangga
Nilai 0 jika tidak terpasang infuse

V atau IV Access 20 0 20
Nilai 20 jika pasien terpasang infus
Gaya Berjalan 10 Terdapat tiga tipe gaya berjalan yang dapat menunjukkan adanya
0 keterbatasan fisik :
 Normal /bedrest / kursi roda
 Lemah Nilai 0 jika gaya berjalan normal, pasien berjalan tanpa alat
 Gangguan berjalan 10 bantu
20 Nilai 10 jika gaya berjalan lemah, berpegangan pada furniture,

langkahnya pendek
Nilai 20 jika gaya berjalan abnormal, pasien kesulitan bangun

dari kursi, mencoba untuk bangun dengan cara mememgang
pegangan kursi. Kepala pasien menunduk dan seolah-olah
memperhatikan tanah. Karena keseimbangannya buruk, pasien
suka memegang furniture dengan kuat, bantuan orang lain atau
alat bantu jalan sangat dibutuhkan ketika berjalan dan tidak bisa
berjalan tanpa bantuan.
Status Mental 0 Nilai 0 jika orientasi pasien baik

0
 Orientasi baik Nilai 15 jika pasien disorientasi
 Disorientasi 15
45 Resiko Rendah:0-24
Resiko Sedang:25-44
Jumlah Skor
Resiko Tinggi ≥45
Pasien yang Risiko Tinggi Dipasang Gelang Tangan Warna Kuning
XIII. Assesment Nyeri
0 1 2 3 4 5
Ö
a) Nilai 0 nyeri tidak dirasakan oleh pasien

b) Nilai 1 nyeri dirasakan sedikit saja
c) Nilai 2 nyeri dirasakan hilang timbul
d) Nilai 3 nyeri yang dirasakan pasien lebih banyak
e) Nilai 4 nyeri yang dirasakan pasien secara keseluruhan
f) Nilai 5 nyeri sekali dan pasien menjadi menangis
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
XIV. Klasifikasi nyeri

a. Nilai 0 Tidak ada nyeri Tipe Nyeri :
b. Nilai 1 Nyeri seperti gatal, tersetrum atau nyut-nyutan a. Nilai 1 – 3 tipe nyeri ringan
c. Nilai 2 Nyeri seperti melilit atau terpukul b. Nilai 4 – 6 tipe nyeri sedang
d. Nilai 3 Nyeri seperti perih atau mules c. Nilai 7 – 9 tipe nyeri berat
e. Nilai 4 Nyeri seperti kram atau kaku d. Nilai 10 tipe nyeri sangat berat
f. Nilai 5 Nyeri seperti tertekan atau bergerak
g. Nilai 6 Nyeri seperti terbakar atau ditusuk-tusuk
h. Nilai 7-9 Sangat nyeri tetapi masih dapat dikontrol oleh
pasien dengan aktifitas yang bisa dilakukan
i. Nilai 10 Sangat dan tidak dapat dikontrol oleh pasien
XV. Skrining Nutrisi

1. Berat badan : 60 Kg
2. Tinggi Badan : 170 Cm
3. IMT : 20,7 ( BB Kg / (TB)2 dalam M
4. Lingkar Kepala : 53 CM
6. Nafsu Makan : ya / tidak
7.Penurunan BB Bila Ya : Penurunuan BB 1 - 5 kg score 1 6 – 10 kg score 2 11 – 15 kg

score 3
Bila score ≥ 2 dan ada gangguan nutrisi dirujuk ke ahli gizi
I. Data penunjang (EKG, EEG, CTG, Laboratorium, Pemeriksaan Radiologi dan lain-lain)
a. Leukosit 15
b. Hb 11.7
c. Ht 33.9
d. Trombosit 423
e. Albumin
II. Rumusan masalah Keperawatan

a. Gangguan Mobilitas Fisik b.d penurunan kekuatan otot d.d klien mengeluh lemah, dan nyeri pada
extremitas bawah (D.0054)
Bekasi, 18 Agustus 2021
(Lia Khairizziah )
Tanda tangan dan nama jelas perawat

LAPORAN KETUA TIM
RUANG WIJAYA KUSUMA
GD.D RSUD DR. CHASBULLAH ABDULMAJID KOTA BEKASI
RABU, 18 AGUSTUS 2021
Nama : Lia Khairizziah

Ruang : Wijaya Kusuma
1. Ruang 203 Bed 6

Nama pasien : Tn.S
Diagnosa Medis : Ulkus pedis dextra
Diagnosa Keperawatan : Gangguan Mobilitas Fisik b.d penurunan kekuatan otot d.d
mengeluh lemah, dan nyeri pada extremitas bawah (D.0054)
Rencana Tindakan Keperawatan Tn.S

DIAGNOSA PERENCANAAN
KEPERAWATAN
(SDKI) TUJUAN (SLKI) INTERVENSI (SIKI)
Gangguan Mobilitas Fisik b.d penurunan setelah dilakukan Dukungan Mobilisasi

kekuatan otot d.d mengeluh lemah, dan nyeri tindakan keperawatan ( 1.05173 )
pada extremitas bawah (D.0054)
selama 1x24 jam maka Observasi :
Data Subjektif : mobilitas fisik meningkat 1. Identifikasi adanya
- Klien mengatakan aktivitas dibantu
dengan kriteria hasil : nyeri atau keluhan fisik
keluarga dan perawat
Data Objektif : Mobilitas fisik lainnya
 Keadaan umum : lemah (L.05042) 2. Monitor frekuensi
 Kesadaran : composmentis
1. Pergerakan jantung dan tekanan
 GCS :15 (E4 V5 M6)
ekstermitas bawah darah sebelum
 TTV:
TD : 119/73 mmHg meningkat mobilisasi
N : 89x/mnt 2. Kekuatan otot 3. Monitor kondisi umum
RR : 22x/mnt
meningkat selama melakukan
S : 36.5◦C
 Ekstremitas bawah dextra terdapat 3. Rentang gerak
luka ulkus meningkat mobilisasi.
 SpO2 : 95% 4. Kelemahan fisik Terapeutik :
 GDS : 73 mg/dl
menurun 1. Fasilitasi aktivitas
dengan alat bantu
2. Libatkan keluarga untuk
membantu klien.
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan
prosuder mobilisasi
2. Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
3. Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis, duduk
ditempat tidur, duduk
disisi tempat tidur)
RSUD KOTA BEKASI
ASESMEN KEPERAWATAN
PASIEN RAWAT INAP
Nama Pasien : Tn.N

NIK : 3216010405600014
XVI. Data Pasien

8. Alamat : Taruma Jaya 8. Status Perkawina : Menikah
9. Agama : Islam 9. Tanggal / Jam Masuk :15/8/21 jam10.00
17/8/21, jam 15:30
XVII. Riwayat Kesehatan

Keluhan Utama : Klien masih mengeluh sesak nafas, perut membesar, dan sedikit BAK

a. Mulai muncul keluhan : 3 bulan yang lalu
b. Lama Keluhan : 5-10 menit
c. Sifat keluhan :-
d. Pencetus : Hepatitis
e. Pengobatan yang telah diberikan : Asering/12 jam, inj.lasix/1 ampul, inj.omz 1x40 mg, curcuma
3x1
f. Obat yang masih digunakan : Asering/12 jam, inj.lasix/1 ampul, inj.omz 1x40 mg,
curcuma 3x1

f. Pernah dirawat : Ya Tidak
Penyakit : hepatitis

g. Riwayat operasi : Ya Tidak
Jenis : .................................................................................................
.........................
Dimana : ..........................................................................................................................
Kapan :
h. Riwayat Penggunaan
Obat : ya tidak, Jenis :
i. Riwayat alergi : Ya Tidak

Jenis :
j. Riwayat penyakit keluarga : tidak ada

Jenis penyakit :
Pengobatan :
XVIII. Riwayat Kelahiran

6. Berat badan lahir : ………….gr
XIX. Riwayat Imunisasi ( Khusus pasien anak )

BCG I
Campak I
XX. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan ( khusus pasien anak )

kasar
2 bulan  Senyum  Mengikuti gerak  mengangkat kepala  Mengoceh
45” dari perut
4 bulan  Senyum  menggenggam  Senyum  mencari sumber
suara
tangan lain
dengan ibu jari dan
telunjuk
sendok suku kata
2 tahun  melepaskan pakaian  membuat garis  berdiri dengan satu  menyebutkan
kaki anggota tubuh
3 tahun  bermain interaktif  meniru membuat  mengayuh sepeda  menyebutkan nama
garis awal dan nama akir
4 tahun  memasang kancing  menggambar  melompat dengan  menyebutkan nama
baju satu kaki dengan lengkap
5 tahun  memakai baju tanpa  meniru gambar  menagkap bola  menjelaskan dingin
pengawasan pengawasan lelah dan lapar
XXI. Pemeriksaan Fisik/Biologis

22. TTV  TD 97/72  Suhu 36.8 OC  RR 24.x/mnt  Nadi 92x/mnt  BB 65.Kg  TB 160.Cm
mmHg
24. GCS  E4  M5  V6
lain : .....
gravid
penglihatan Miosis
lain : ........
32. Gigi  T.a.k  Karies  Goyang  Tambal  Gigi palsu  Lain-lain : ....................
kering asimetris
lain ...........
37. Mammae  Simetris  pembengkakan  tumor  colostrum  penonjolan  Hiperpigm

Papila entasi
areola
38. Abdomen  T.a.k  Kembung  Ascites  Bising usus : 36 x/mt  Lain-
lain ....
( Untuk BBL)

 Kelainan  Inkoordinasi  Oedema  Varises  Lain-lain :
kongenital
XXII. Pemeriksaan Fisik Kebidanan dan maternitas ( Khusus Ruangan VK dan Maternitas )
3. Abdomen
Inspeksi j. Arah  Memanjang  Melebar 
k. Striac Albican / Livid :  Ya  Tdk 

Palpasi l. TFU ;.................cm
m. Puka / Puki :
n. Letak  Memanjang  Melintang  Obliq

o. Presentasi  Kepala  Bokong
p. TBJ : ……………..gr
q. His : ………….
r. CTG : Reaktif Non Reaktif DJJ.........x/mt
4. Anogenital
Vagina : 

m

Arah Porsio  Posterior  Mulai axial  Axial
:
Ketuban  Positif  Negatif

:
Kepala  Hodge I  Hodge II  Hodge III  Hodge IV
:
Anus  Ya  Tidak
Hemorhoid
XXIII. Pola kebiasaan pasien

7. Nutrisi  T.a.k  Anoreksia  Nausea  Vomit  Sonde
alvi
 Inkontinensaurine  Lain-lain : Produksi urin 100 cc
tidur cerita

sebagian penuh
XXIV. Data psikologis, sosiologis dan spiritual

acuh tersinggung

( Untuk pasien
anak )

10. Spiritual c. Sebelum  Shalat  Berdoa  Puasa  Tilawah
sakit Quran
d. Pada saat  Shalat  Berdoa  Puasa  Tilawah Quran
sakit
XXV. Kebutuhan Edukasi

XXVI. Hambatan untuk meneriman edukasi

motivasi
XXVII. Risiko jatuh

Ya Tidak

riwayat jatuh

perawat
tangan / walker
 Furnitur
30 penyangga


langkahnya pendek


0
 Disorientasi 15
Resiko Sedang:25-44
Jumlah Skor
Resiko Tinggi ≥45
XXVIII. Assesment Nyeri
0 1 2 3 4 5
g) Nilai 0 nyeri tidak dirasakan oleh pasien

h) Nilai 1 nyeri dirasakan sedikit saja
i) Nilai 2 nyeri dirasakan hilang timbul
j) Nilai 3 nyeri yang dirasakan pasien lebih banyak
k) Nilai 4 nyeri yang dirasakan pasien secara keseluruhan
l) Nilai 5 nyeri sekali dan pasien menjadi menangis
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
XXIX. Klasifikasi nyeri

XXX. Skrining Nutrisi

3. IMT : 25 ( BB Kg / (TB) dalam M

score 3
XXXI. Data penunjang (EKG, EEG, CTG, Laboratorium, Pemeriksaan Radiologi dan lain-lain)
a. Leukosit 7,8
b. Hemostatis 13,2 detik
c. APTT 46,3 detik
XXXII. Rumusan masalah Keperawatan

A. Pola napas tidak efektif b.d posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru d.d asites abdomen
(D.0005)
(Lia Khairizziah )

2. Ruang 203 Bed 3
Nama pasien : Tn. N
Diagnosa Medis : Hepatitis
Diagnosa Keperawatan : Pola napas tidak efektif b.d posisi tubuh yang menghambat ekspansi
paru d.d asites abdomen (D.0005)
Rencana Tindakan Keperawatan Tn. N
KEPERAWATAN
Pola napas tidak efektif b.d posisi tubuh yang Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan Nafas
menghambat ekspansi paru d.d asites abdomen (I.01011)
(D.0005) keperawatan selama 1 x 24
Observasi
Data Subjektif : jam, pola nafas kembali 1. Monitor pola nafas
Klien mengatakan mengeluh sesak 2. Monitor frekuensi,
Data Objektif : membaik dengan kriteria
irama, kedalaman,
 Keadaan umum : lemah hasil: dan upaya nafas
 Kesadaran : composmentis 3. Auskultasi bunyi
Pola Napas (L.01004)
 TTV nafas
TD : 97/72 mmHg  Dyspnea menurun Terapeutik
N : 92 x/mnt 1. Posisikan semi fowler
 Penggunaan otot bantu atau fowler
RR : 24 x/mnt
S : 36,8OC napas menurun 2. Berikan oksigen, jika
perlu
 Pola nafas cepat dan dalam  Frekuensi nafas
 Terpasang O2 NRM 15 lpm
membaik Edukasi
1. Ajarkan teknik nafas
 Kedalaman napas dalam
membaik
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
RSUD KOTA BEKASI
ASESMEN KEPERAWATAN
PASIEN RAWAT INAP
Nama Pasien : Tn.A

NIK : 3275070110720011
XXXIII. Data Pasien

11. Ruang Rawat : Wijaya Kusuma 6. Pekerjaan : Karyawan
13. Alamat : 8. Status Perkawina : Menikah
17/8/21, jam 15:30
XXXIV. Riwayat Kesehatan

Keluhan Utama : Klien mengeluh sesak nafas dan sulit tidur, dari hasil pengkajian perut tampak
asites

g. Mulai muncul keluhan : 5 hari yang lalu
h. Lama Keluhan :
i. Sifat keluhan :
j. Pencetus : ckd
k. Pengobatan yang telah diberikan : Asering/12 jam, inj.lasix/1 ampul, inj.omz 1x40 mg
l. Obat yang masih digunakan : Asering/12 jam, inj.lasix/1 ampul, inj.omz 1x40 mg
k. Pernah dirawat : Ya Tidak
Penyakit : ckd
l. Riwayat operasi : Ya Tidak

Jenis : .................................................................................................
.........................
Dimana : .................................................................................................
.........................
Kapan :
m. Riwayat Penggunaan
n. Riwayat alergi : Ya Tidak

Jenis :
o. Riwayat penyakit keluarga : tidak ada

Jenis penyakit :
Pengobatan :
XXXV. Riwayat Kelahiran

10. Berat badan : ………….gr

lahir
XXXVI. Riwayat Imunisasi ( Khusus pasien anak )

BCG I
Campak I
XXXVII. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan ( khusus pasien anak )

Umur Sosial Motorik halus Motorik kasar Bahasa
45” dari perut
4 bulan  Senyum  menggenggam  Senyum  mencari sumber suara
tangan lain
dengan ibu jari dan
telunjuk
sendok suku kata
2 tahun  melepaskan pakaian  membuat garis  berdiri dengan satu  menyebutkan anggota
kaki tubuh
3 tahun  bermain interaktif  meniru membuat garis  mengayuh sepeda  menyebutkan nama
awal dan nama akir
XXXVIII. Pemeriksaan Fisik/Biologis

118/78mmHg
45. GCS  E5  M5  V6
lain : .....
gravid
penglihatan Miosis
lain : ........
lain : .........
...........
kering asimetris
lain ...........
Papila ntasi
areola
59. Abdomen  T.a.k  Kembung  Ascites  Bising usus : 36 x/mt  Lain-lain ....
( Untuk BBL)

kongenital
XXXIX. Pemeriksaan Fisik Kebidanan dan maternitas ( Khusus Ruangan VK dan Maternitas )
5. Abdomen
Inspeksi s. Arah  Memanjang  Melebar 
t. Striac Albican / Livid :  Ya  Tdk 

Palpasi u. TFU ;.................cm
v. Puka / Puki :
w. Letak  Memanjang  Melintang  Obliq

x. Presentasi  Kepala  Bokong
y. TBJ : ……………..gr
z. His : ………….
aa. CTG : Reaktif Non Reaktif DJJ.........x/mt
6. Anogenital
Vagina : 

Perineum :  Kaku/ elastis  Ada parut  Varises

m

XL. Pola kebiasaan pasien

alvi
tidur cerita

sebagian penuh
XLI. Data psikologis, sosiologis dan spiritual

acuh tersinggung
( Untuk pasien
anak )

15. Spiritual e. Sebelum  Shalat  Berdoa  Puasa  Tilawah
sakit Quran
f.Pada saat sakit  Shalat  Berdoa  Puasa  Tilawah Quran
XLII. Kebutuhan Edukasi


XLIII. Hambatan untuk meneriman edukasi

motivasi
XLIV. Risiko jatuh

Ya Tidak

riwayat jatuh

perawat
tangan / walker
 Furnitur
30 penyangga


langkahnya pendek


0
 Disorientasi 0
Resiko Sedang:25-44
Jumlah Skor
Resiko Tinggi ≥45
XLV. Assesment Nyeri
0 1 2 3 4 5
m) Nilai 0 nyeri tidak dirasakan oleh pasien

n) Nilai 1 nyeri dirasakan sedikit saja
o) Nilai 2 nyeri dirasakan hilang timbul
p) Nilai 3 nyeri yang dirasakan pasien lebih banyak
q) Nilai 4 nyeri yang dirasakan pasien secara keseluruhan
r) Nilai 5 nyeri sekali dan pasien menjadi menangis
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
XLVI. Klasifikasi nyeri

XLVII. Skrining Nutrisi


score 3
XLVIII. Rumusan masalah Keperawatan
B. hipervolemia b.d gangguan mekanisme regulasi (D.0022)

C. Gangguan Pola Tidur b.d kurang kontrol tidur (D.0055)
(Lia Khairizziah)

3. Bed 4
Nama pasien : TN.A
Diagnosa Medis : CKD
Diagnosa Keperawatan : hipervolemia b.d gangguan mekanisme regulasi (D.0022)
Rencana Tindakan Keperawatan Tn.A
KEPERAWATAN TUJUAN
(SDKI) INTERVENSI (SIKI)
(SLKI)
Setelah
Data Subjektif : dilakukan 1. Observasi
Klien mengatakan sulit bergerak karena  Periksa tanda
tindakan
kaki dan perut terasa berat dan gejala
Data Objektif : keprawatan
hypervolemia
 Keadaan umum : lemah 1x24 jam
 Identifikasi
 Kesadaran : composmentis diharapkan penyebab
 TD : 118/78 mmHg keseimbangan hypervolemia
 N : 92 x/mnt cairan menurun  Monitor status
 RR : 26 x/mnt dengan kriteria hemodinamik,
 S: 36,6OC hasil : tekanan darah,
1. Haluran urine MAP, CVP, PAP,
 Kaki dan perut bengkak
PCWP, CO jika
 Pitting edema grade 2 meningkat
tersedia
2. Edema  Monitor intake
menurun dan output
3. Asites cairan
menurun  Monitor tanda
hemokonsentrasi
( kadar Natrium,
BUN,
hematocrit, berat
jenis urine)
 Monitor tanda
peningkatan
tekanan onkotik
plasma
 Monitor
kecepatan infus
secara ketat
 Monitor efek
samping diuretik
2. Therapeutik
 Batasi asupan
cairan dan
garam
 Tinggikan
kepala tempat
tidur 30-40
derajat
3. Edukasi
 Anjurkan
melapor jika
haluaran urine
<0.5 ml/kg/jam
dalam 6 jam
 Anjurkan
melapor jika BB
bertambah > 1 kg
dalam sehari
 Ajarkan cara
membatasi cairan
4. Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian
diuritik
 Kolaborasi
penggantian
kehilangan
kalium akibat
diuretic
 Kolaborasi
pemberian
continuous renal
replacement
therapy
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
Peran : KATIM
Ruangan : wijaya kusuma
Kasus di wijaya kusuma bed 6, bed 4 dan bed 3
Shift/ PPA CATATAN PERKEMBANGAN INTRUKSI TTD

Waktu PASIEN TERINTEGRASI (CPPT)
Rabu, 18 Siti S : -klien mengatakan lemah, sesak dan nyeri 1. Observasi KU dan Lia K
agustus Reviyanipada ekstremitas bawah TTV
2021, jam Bed 6
11.30 O : KU : lemah 2. Identifikasi adanya
 Kesadaran : composmentis nyeri atau keluhan
 GCS : 15 (E4 V5 M6) fisik lainnya
 Terdapat ulkus di kaki kanan 3. Bantu ADL klien
TTV: 4. Ganti balutan per
TD : 119/73 mmHg pagi
N :89 x/mnt 5. Observasi luka
RR :22 x/mnt
S : 36.5OC
A : mobilitas masih dibantu keluarga dan
perawat
P : Intervensi dilanjutkan
Siti S : klien mengatakan napas sesak, perut 1. Observasi KU dan Lia K
reviyani membesar dan sedikit BAK TTV tiap 2 jam
Bed 3
O : KU : lemah 2. Monitor pola nafas
TTV: , frekuensi,
 TD : 97/72 mmHg kedalaman ,dan
 N : 92 x/mnt usaha nafas
 RR : 24 x/mnt
 S: 36,8 OC
A : masalah belum teratasi
Suci R S : klien mengatakan sesak nafas, perut 1. Observasi KU dan Lia K

Bed 4 membesar dan sulit tidur TTV
O : KU : lemah 2. Monitor intake
Pitting eddema grade 2 dan output
Kaki dan perut nampak bengkak 3. Monitor balance
TTV:
cairan
 TD : 118/78 mmHg
4. Batasi asupan
 N : 92 x/mnt
cairan
 RR : 26 x/mnt
 S: 36,6 OC
A. PELAKSANAAN KEGIATAN TANGGAL 26 AGUSTUS 2021
1. RENCANA KEGIATAN HARIAN KATIM
NIM : 3720200008
Peran : Ketua Tim
WAKTU & TTD
NO KEGIATAN PARAF
TANGGAL KARU
1. Kamis, 26 1. Mengikuti serah terima pasien dari shift Lia Neng Lilis
agustus 2021 Khairizziah Lusiyani
sebelumnya bersama kepala ruangan.
14.30 – 17.00
WIB 2. Menyusun rencana asuhan keperawatan.
3. Bersama kepala ruangan melakukan
pembagian tugas untuk anggota tim/pelaksana
4. Melakukan ronde keperawatan bersama
kepala ruangan.
5. Mengidentifikasi masalah terkait masalah di
ruangan serta merencanakan kegiatan yang terkait
dengan masalah yang teridentifikasi
6. Membuat rincian tugas anggota tim
7. Mendelegasikan pelaksanaan
asuhan keperawatan
pada anggota tim
8. Memberikan pengarahan dan bimbingan pada
anggota tim
9. Berkolaborasi bersama tim kesehatan atau profesi
lain
10. Mengatur waktu istirahat dengan anggota tim lain
11. Mengawasi proses pemberian asuhan
keperawatan
12. Memberikan motivasi pada anggota tim
13. Mengevaluasi asuhan keperawatan
14. Melakukan pendokumentasian
15. Bersama Karu dan Tim melakukan Post
Conference
RSUD KOTA BEKASI

ASESMEN KEPERAWATAN
PASIEN RAWAT INAP
Nama Pasien : Tn.S

NIK : 3275121006680002
XLIX. Data Pasien

18. Alamat : Kp. Sawah rt 5 rw 4 jatimelati 8. Status Perkawinan : Menikah
19. Agama : Islam 9. Tanggal / Jam Masuk :7/8/21 jam 13.00
17/8/21, jam 14:30
L. Riwayat Kesehatan
8. Keluhan Utama : Klien mengeluh nyeri di kaki kanan setelah dilakukan
operasi, keadaan luka masih tampak basah, Klien mempunyai riwayat DM dari kelurganya.
g. Mulai muncul keluhan : 8 bulan yang lalu
h. Lama Keluhan : 5-10 menit
i. Sifat keluhan : nyeri hilang timbul
j. Pencetus : diabetes melitus
k. Pengobatan yang telah diberikan : cefoperazon 2x1g, ranitidine 2x1amp
l. Obat yang masih digunakan : metformin
10.Riwayat penyakit dulu

a. Pernah dirawat : Ya Tidak
Penyakit : diabetes melitus
b. Riwayat operasi : Ya Tidak

Jenis : .................................................................................................
.........................
Dimana : .................................................................................................
.........................
Kapan :
c. Riwayat Penggunaan
Obat : ya tidak, Jenis : metformin
d. Riwayat alergi : Ya Tidak

Jenis :
e. Riwayat penyakit keluarga : tidak ada

Jenis penyakit :
Pengobatan :
LI. Riwayat Kelahiran

13. Riwayat :  Spontan  Operasi  Cukup bulan  Kurang bulan
Persalinan
lahir
LII. Riwayat Imunisasi ( Khusus pasien anak )

BCG I
Campak I
LIII. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan ( khusus pasien anak )

kasar
2 bulan  Senyum  Mengikuti gerak  mengangkat  Mengoceh
kepala 45” dari
perut
4 bulan  Senyum  Menggenggam  Senyum  mencari sumber
suara
tangan lain
dengan ibu jari dan
telunjuk
sendok suku kata
2 tahun  melepaskan  membuat garis  berdiri dengan  menyebutkan
pakaian satu anggota tubuh
kaki
3 tahun  bermain interaktif  meniru membuat  mengayuh sepeda  menyebutkan
garis nama awal dan
nama akir
4 tahun  memasang kancing  menggambar  melompat dengan  menyebutkan
baju satu nama dengan
kaki lengkap
5 tahun  memakai baju  meniru gambar  menagkap bola  menjelaskan
tanpa pengawasan pengawasan dingin lelah dan
lapar
LIV. Pemeriksaan Fisik/Biologis

120/80mmHg
66. GCS  E5  M5  V6
lain : .....
gravid
penglihatan Miosis
lain : ........
lain : .........
...........
kering asimetris
lain ...........

Papila ntasi
areola
80. Abdomen  T.a.k  Kembung  Ascites  Bising usus : 18x/mt  Lain-lain ....
( Untuk BBL)

 Kelainan  Inkoordinasi  Oedema  Varises  Lain-lain : gangren
kongenital ekstremitas bawah dextra
LV. Pemeriksaan Fisik Kebidanan dan maternitas ( Khusus Ruangan VK dan Maternitas )
7. Abdomen
Inspeksi bb. Arah  Memanjang  Melebar 
cc. Striac Albican / Livid :  Ya  Tdk 

Palpasi dd. TFU ;.................cm
ee. Puka / Puki :
ff. Letak  Memanjang  Melintang  Obliq

gg. Presentasi  Kepala  Bokong
hh. TBJ : ……………..gr
ii. His : ………….
jj. CTG : Reaktif Non Reaktif DJJ.........x/mt
8. Anogenital
10)Pengeluaran  Darah  Blood Slym  Cairan
11)Inspekulo Vulva :  Merah  Condiloma  Varises
Vagina : 

12)Vagina Toucher Pembukaan : ........................c
m

LVI. Pola kebiasaan pasien

18. Nutrisi  Tt.a.k  Anoreksia  Nausea  Vomit  Sonde
alvi
tidur cerita

sebagian penuh
LVII. Data psikologis, sosiologis dan spiritual

acuh tersinggung
( Untuk pasienanak)

20. Spiritual g. Sebelum  Shalat  Berdoa  Puasa  Tilawah
sakit Quran
h. Pada saat  Shalat  Berdoa  Puasa  Tilawah Quran
sakit
LVIII. Kebutuhan Edukasi


LIX. Hambatan untuk meneriman edukasi

motivasi
LX. Risiko jatuh

Ya Tidak

riwayat jatuh

perawat
tangan / walker
 Furnitur
30 penyangga


langkahnya pendek


0
 Disorientasi 15
Resiko Sedang:25-44
Jumlah Skor
Resiko Tinggi ≥45
LXI. Assesment Nyeri
0 1 2 3 4 5
s) Nilai 0 nyeri tidak dirasakan oleh pasien

t) Nilai 1 nyeri dirasakan sedikit saja
u) Nilai 2 nyeri dirasakan hilang timbul
v) Nilai 3 nyeri yang dirasakan pasien lebih banyak
w) Nilai 4 nyeri yang dirasakan pasien secara keseluruhan
x) Nilai 5 nyeri sekali dan pasien menjadi menangis
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
LXII. Klasifikasi nyeri

LXIII. Skrining Nutrisi

3. IMT : 20,7 ( BB Kg / (TB)2 dalam M

score 3
LXIV. Data penunjang (EKG, EEG, CTG, Laboratorium, Pemeriksaan Radiologi dan lain-lain)
a. Leukosit 15
b. Hb 11.7
c. Ht 33.9
d. Trombosit 423
e. Albumin
LXV. Rumusan masalah Keperawatan

a. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d klien mengeluh nyeri di kaki kanan bekas luka operasi
(Lia Khairizziah )

LAPORAN KETUA TIM
RUANG WIJAYA KUSUMA
GD.D RSUD DR. CHASBULLAH ABDULMAJID KOTA BEKASI
KAMIS, 26 AGUSTUS 2021

Ruang : Wijaya Kusuma
4. Ruang 203 Bed 6

Nama pasien : Tn.S
Diagnosa Medis : Post Op Ulkus pedis dextra
Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d klien mengeluh nyeri
di kaki kanan bekas luka operasi
Rencana Tindakan Keperawatan Tn.S

KEPERAWATAN
Nyeri b.d agen pencedera fisiologis setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
Data Subjektif : - Observasi
keperawatan selama 3x24
P: ulkus pedis Identifikasi lokasi,
Q: nyeri nyut-nyutan jam tingkat nyeri menurun karakteristik, durasi, frekuensi,
R: ekstremitas bawah kanan kualitas, intensitas nyeri, skala
dengan kriteria hasil:
S: 4 nyeri
T: 5-10 menit Ds Monitor Tanda-Tanda Vital
Identifikasi respon nyeri non
Data Objektif : 5. Klien sudah tidak
verbal
 Keadaan umum : lemah mengeluh nyeri Terapeutik
 Kesadaran : composmentis Control lingkungan yang
Do
 Gcs :15 (E4 V5 M6) memperberat rasa nyeri mis
 TD : 120/80mmHg 6. Klien sudah tidak suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan
 N : 94x/mnt meringis
Edukasi
 RR : 22x/mnt 7. Skala nyeri 0-1 Jelaskan penyebab, periode dan
 S:36.5◦C pemicu nyeri
8. Klien sudah tidak
 Ekstremitas bawah dextra terdapat Ajarkan teknik
luka ulkus gelisah nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
9. TTV normal:
Kolaborasi
TD: 4. Kolaborasi pemberian
Sistol 110-130 analgetik (keterolak)
Diastol 70-90
nadi(60-100x/mnt)
Rr (16-20x/mnt)
RSUD KOTA BEKASI
ASESMEN KEPERAWATAN
PASIEN RAWAT INAP
Nama Pasien : Tn.N

NIK : 3216010405600014
LXVI. Data Pasien

23. Alamat : Taruma Jaya 8. Status Perkawina : Menikah
17/8/21, jam 15:30
LXVII. Riwayat Kesehatan

Keluhan Utama : Klien masih mengeluh sesak nafas, perut membesar
11.Riwayat penyakit sekarang

m. Mulai muncul keluhan : 3 bulan yang lalu
n. Lama Keluhan : 5-10 menit
o. Sifat keluhan :-
p. Pencetus : Hepatitis
q. Pengobatan yang telah diberikan : Asering/12 jam, inj.lasix/1 ampul, inj.omz 1x40 mg, curcuma
3x1
r. Obat yang masih digunakan : Asering/12 jam, inj.lasix/1 ampul, inj.omz 1x40 mg,
curcuma 3x1

f. Pernah dirawat : Ya Tidak
Penyakit : hepatitis
g. Riwayat operasi : Ya Tidak

Jenis : .................................................................................................
.........................
Dimana : .................................................................................................
.........................
Kapan :
h. Riwayat Penggunaan
i. Riwayat alergi : Ya Tidak

Jenis :
j. Riwayat penyakit keluarga : tidak ada

Jenis penyakit :
Pengobatan :
LXVIII. Riwayat Kelahiran

Persalinan
lahir
LXIX. Riwayat Imunisasi ( Khusus pasien anak )

BCG I
Campak I
LXX. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan ( khusus pasien anak )

kasar
45” dari perut
4 bulan  Senyum  menggenggam  Senyum  mencari sumber
suara
tangan lain
dengan ibu jari dan
telunjuk
sendok suku kata
2 tahun  melepaskan pakaian  membuat garis  berdiri dengan satu  menyebutkan
kaki anggota tubuh
3 tahun  bermain interaktif  meniru membuat  mengayuh sepeda  menyebutkan nama
garis awal dan nama akir
LXXI. Pemeriksaan Fisik/Biologis

85. TTV  TD 120/75  Suhu 36.7 OC  RR 22.x/mnt  Nadi 84x/mnt  BB 65.Kg  TB 160.Cm
mmHg
87. GCS  E4  M5  V6
lain : .....
gravid
penglihatan Miosis
lain : ........
lain : .........
...........
kering asimetris
lain ...........
100. Mam  Simetris  pembengkakan  tumor  colostrum  penonjolan  Hiperpigme

mae Papila ntasi
areola
101. Abdo  T.a.k  Kembung  Ascites  Bising usus : 36 x/mt  Lain-lain ....
men
102. Tali  Basah  Kering Berbau, sebutkan:…………
Pusat
( Untuk BBL)
103. Genita  T.a.k

lia
104. Integu  T.a.k  Turgor  Akral dingin  Bula  Dekubitus  gangren
men
105. Ekstre  T.a.k  Kekuatan otot :  Kejang  Tremor  Parase di ....
mitas
kongenital
LXXII. Pemeriksaan Fisik Kebidanan dan maternitas ( Khusus Ruangan VK dan Maternitas )
9. Abdomen
Inspeksi kk. Arah  Memanjang  Melebar 
ll. Striac Albican / Livid :  Ya  Tdk 

Palpasi mm. TFU ;.................cm
nn. Puka / Puki :
oo. Letak  Memanjang  Melintang  Obliq

pp. Presentasi  Kepala  Bokong
qq. TBJ : ……………..gr
rr. His : ………….
ss. CTG : Reaktif Non Reaktif DJJ.........x/mt
10. Anogenital
Vagina : 

m

LXXIII. Pola kebiasaan pasien

alvi
 Inkontinensaurine  Lain-lain : Produksi urin 100 cc
tidur cerita

sebagian penuh
LXXIV. Data psikologis, sosiologis dan spiritual

acuh tersinggung
( Untuk pasien anak )

25. Spiritual i.Sebelum sakit  Shalat  Berdoa  Puasa  Tilawah
Quran
j.Pada saat sakit  Shalat  Berdoa  Puasa  Tilawah Quran
LXXV. Kebutuhan Edukasi

LXXVI. Hambatan untuk meneriman edukasi

motivasi
LXXVII. Risiko jatuh

Ya Tidak

riwayat jatuh

perawat
tangan / walker
 Furnitur
30 penyangga

Nilai 10 jika gaya berjalan lemah, berpegangan pada furniture,

20 langkahnya pendek


0
 Disorientasi 15
Resiko Sedang:25-44
Jumlah Skor
Resiko Tinggi ≥45
LXXVIII. Assesment Nyeri
0 1 2 3 4 5
y) Nilai 0 nyeri tidak dirasakan oleh pasien

z) Nilai 1 nyeri dirasakan sedikit saja
aa) Nilai 2 nyeri dirasakan hilang timbul
bb) Nilai 3 nyeri yang dirasakan pasien lebih banyak
cc) Nilai 4 nyeri yang dirasakan pasien secara keseluruhan
dd) Nilai 5 nyeri sekali dan pasien menjadi menangis
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
LXXIX. Klasifikasi nyeri

LXXX. Skrining Nutrisi


score 3
LXXXI. Data penunjang (EKG, EEG, CTG, Laboratorium, Pemeriksaan Radiologi dan lain-lain)
a. Hb 11,2
b. Trombosit 2,4
c. Leukosit 7,9
d. Albumin 2,15
e. Hemostatis 13,5 detik
f. APTT 46,2 detik
LXXXII. Rumusan masalah Keperawatan

A. Pola napas tidak efektif b.d posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru d.d asites abdomen
(D.0005)
(Lia Khairizziah )

5. Ruang 203 Bed 3
Nama pasien : Tn. N
Diagnosa Medis : Hepatitis
Diagnosa Keperawatan : Pola napas tidak efektif b.d posisi tubuh yang menghambat ekspansi
paru d.d asites abdomen (D.0005)
Rencana Tindakan Keperawatan Tn. N
KEPERAWATAN
Pola napas tidak efektif b.d posisi tubuh yang Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan Nafas
menghambat ekspansi paru d.d asites abdomen (I.01011)
(D.0005) keperawatan selama 1 x 24
Observasi
Data Subjektif : jam, pola nafas kembali 4. Monitor pola nafas
Klien mengatakan mengeluh sesak 5. Monitor frekuensi,
Data Objektif : membaik dengan kriteria
irama, kedalaman,
 Keadaan umum : lemah hasil: dan upaya nafas
 Kesadaran : composmentis 6. Auskultasi bunyi
Pola Napas (L.01004)
 TTV nafas
TD : 97/72 mmHg  Dyspnea menurun Terapeutik
N : 92 x/mnt 3. Posisikan semi fowler
 Penggunaan otot bantu atau fowler
RR : 24 x/mnt
S : 36,8OC napas menurun 4. Berikan oksigen, jika
perlu
 Pola nafas cepat dan dalam  Frekuensi nafas
 Terpasang O2 NRM 15 lpm
membaik Edukasi
2. Ajarkan teknik nafas
 Kedalaman napas dalam
membaik
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
RSUD KOTA BEKASI

ASESMEN KEPERAWATAN
PASIEN RAWAT INAP
Nama Pasien : Tn.A

NIK : 3275070110720011
LXXXIII. Data Pasien

26. Ruang Rawat : Wijaya Kusuma 6. Pekerjaan : Karyawan
28. Alamat : 8. Status Perkawina : Menikah
17/8/21, jam 15:30
LXXXIV. Riwayat Kesehatan

Keluhan Utama : Klien mengeluh sesak nafas dan sulit tidur, dari hasil pengkajian perut tampak
asites
13.Riwayat penyakit sekarang

s. Mulai muncul keluhan : 5 hari yang lalu
t. Lama Keluhan :
u. Sifat keluhan :
v. Pencetus : ckd
w. Pengobatan yang telah diberikan : Asering/12 jam, inj.lasix/1 ampul, inj.omz 1x40 mg
x. Obat yang masih digunakan : Asering/12 jam, inj.lasix/1 ampul, inj.omz 1x40 mg
k. Pernah dirawat : Ya Tidak
Penyakit : ckd
l. Riwayat operasi : Ya Tidak

Jenis : .................................................................................................
.........................
Dimana : .................................................................................................
.........................
Kapan :
m. Riwayat Penggunaan
n. Riwayat alergi : Ya Tidak

Jenis :
o. Riwayat penyakit keluarga : tidak ada

Jenis penyakit :
Pengobatan :
LXXXV. Riwayat Kelahiran

Persalinan
lahir
LXXXVI. Riwayat Imunisasi ( Khusus pasien anak )

BCG I
Campak I
LXXXVII. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan ( khusus pasien anak )

Umur Sosial Motorik halus Motorik kasar Bahasa
45” dari perut
4 bulan  Senyum  menggenggam  Senyum  mencari sumber suara
tangan lain
dengan ibu jari dan
telunjuk
sendok suku kata
2 tahun  melepaskan pakaian  membuat garis  berdiri dengan satu  menyebutkan anggota
kaki tubuh
3 tahun  bermain interaktif  meniru membuat garis  mengayuh sepeda  menyebutkan nama
awal dan nama akir
LXXXVIII. Pemeriksaan Fisik/Biologis

118/78mmHg
107. Kesad  CM  Apatis  Somnolent  Soporus  Koma
aran
108. GCS  E5  M5  V6
110. Ramb  T.a.k  Kotor  berminyak  kering  rontok  Lain-
ut lain : .....
gravid
penglihatan Miosis
113. Teling  T.a.k  Berdengung  Nyeri  Tuli  Keluar cairan  Lain-
a lain : ........
114. Hidun  T.a.k  Simetris  Asimetris  Epistaksis  Lain-lain :..............................
g
lain : .........
...........
kering asimetris
118. Tengg  T.a.k  Faring merah  Sakit menelan  Tonsil membesar  Lain-
orokan lain ...........
121. Mam  Simetris  pembengkakan  tumor  colostrum  penonjolan  Hiperpigme

mae Papila ntasi
areola
122. Abdo  T.a.k  Kembung  Ascites  Bising usus : 36 x/mt  Lain-lain ....
men
123. Tali  Basah  Kering Berbau, sebutkan:…………
Pusat
( Untuk BBL)
124. Genita  T.a.k

lia
125. Integu  T.a.k  Turgor  Akral dingin  Bula  Dekubitus  gangren
men
126. Ekstre  T.a.k  Kekuatan otot :  Kejang  Tremor  Parase di ....
mitas
kongenital
LXXXIX. Pemeriksaan Fisik Kebidanan dan maternitas ( Khusus Ruangan VK dan Maternitas )
11. Abdomen
Inspeksi tt. Arah  Memanjang  Melebar 
uu. Striac Albican / Livid :  Ya  Tdk 

Palpasi vv. TFU ;.................cm
ww. Puka / Puki :
xx. Letak  Memanjang  Melintang  Obliq

yy. Presentasi  Kepala  Bokong
zz. TBJ : ……………..gr
aaa. His : ………….
bbb. CTG : Reaktif Non Reaktif DJJ.........x/mt
12. Anogenital
Vagina : 
Perineum :  Kaku/ elastis  Ada parut  Varises

m

XC. Pola kebiasaan pasien

alvi
tidur cerita

sebagian penuh
XCI. Data psikologis, sosiologis dan spiritual

acuh tersinggung
( Untuk pasien anak )

30. Spiritual k. Sebelum  Shalat  Berdoa  Puasa  Tilawah
sakit Quran
l.Pada saat sakit  Shalat  Berdoa  Puasa  Tilawah Quran
XCII. Kebutuhan Edukasi

XCIII. Hambatan untuk meneriman edukasi

motivasi
XCIV. Risiko jatuh

Ya Tidak

riwayat jatuh

perawat
tangan / walker
 Furnitur
30 penyangga

Nilai 0 jika gaya berjalan normal, pasien berjalan tanpa alat
 Lemah bantu
 Gangguan berjalan 10
Nilai 10 jika gaya berjalan lemah, berpegangan pada furniture,
20 langkahnya pendek


0
 Disorientasi 0
Resiko Sedang:25-44
Jumlah Skor
Resiko Tinggi ≥45
XCV. Assesment Nyeri
0 1 2 3 4 5
ee) Nilai 0 nyeri tidak dirasakan oleh pasien

ff) Nilai 1 nyeri dirasakan sedikit saja
gg) Nilai 2 nyeri dirasakan hilang timbul
hh) Nilai 3 nyeri yang dirasakan pasien lebih banyak
ii) Nilai 4 nyeri yang dirasakan pasien secara keseluruhan
jj) Nilai 5 nyeri sekali dan pasien menjadi menangis
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
XCVI. Klasifikasi nyeri
XCVII. Skrining Nutrisi


score 3
XCVIII. Rumusan masalah Keperawatan
A. hipervolemia b.d gangguan mekanisme regulasi (D.0022)

B. Gangguan Pola Tidur b.d kurang kontrol tidur (D.0055)
(Lia Khairizziah)

6. Bed 4
Nama pasien : TN.A
Diagnosa Medis : CKD
Diagnosa Keperawatan : hipervolemia b.d gangguan mekanisme regulasi (D.0022)
Rencana Tindakan Keperawatan Tn.A
KEPERAWATAN TUJUAN
(SDKI) INTERVENSI (SIKI)
(SLKI)
Setelah
Data Subjektif : dilakukan 5. Observasi
Klien mengatakan sulit bergerak karena  Periksa tanda
tindakan
kaki dan perut terasa berat dan gejala
Data Objektif : keprawatan
hypervolemia
 Keadaan umum : lemah 1x24 jam
 Identifikasi
 Kesadaran : composmentis diharapkan penyebab
 TD : 120/90 mmHg keseimbangan hypervolemia
 N : 92 x/mnt cairan menurun  Monitor status
 RR : 24 x/mnt dengan kriteria hemodinamik,
 S: 36,8OC hasil : tekanan darah,
1. Haluran urine MAP, CVP, PAP,
 Kaki dan perut bengkak
PCWP, CO jika
 Pitting edema grade 2 meningkat
tersedia
2. Edema  Monitor intake
menurun dan output
3. Asites cairan
menurun  Monitor tanda
hemokonsentrasi
( kadar Natrium,
BUN,
hematocrit, berat
jenis urine)
 Monitor tanda
peningkatan
tekanan onkotik
plasma
 Monitor
kecepatan infus
secara ketat
 Monitor efek
samping diuretik
6. Therapeutik
 Batasi asupan
cairan dan
garam
 Tinggikan
kepala tempat
tidur 30-40
derajat
7. Edukasi
 Anjurkan
melapor jika
haluaran urine
<0.5 ml/kg/jam
dalam 6 jam
 Anjurkan
melapor jika BB
bertambah > 1 kg
dalam sehari
 Ajarkan cara
membatasi cairan
8. Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian
diuritik
 Kolaborasi
penggantian
kehilangan
kalium akibat
diuretic
 Kolaborasi
pemberian
continuous renal
replacement
therapy
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
Peran : KATIM
Ruangan : wijaya kusuma
Kasus di wijaya kusuma bed 6, bed 4 dan bed 3
Shift/ PPA CATATAN PERKEMBANGAN INTRUKSI TTD

Waktu PASIEN TERINTEGRASI (CPPT)
kamis, 26 Siti S : -klien mengatakan lemah, sesak dan nyeri 6. Observasi KU dan Lia K
agustus Reviyanipada ekstremitas bawah bekas luka operasi TTV
2021, jam Bed 6
14.30 O : KU : lemah 7. Identifikasi adanya
 Kesadaran : composmentis nyeri atau keluhan
 GCS : 15 (E4 V5 M6) fisik lainnya
 Terdapat bekas luka operasi 8. Bantu ADL klien
TTV: 9. Ganti balutan per
TD : 120/80 mmHg hari
N :94 x/mnt 10. Observasi luka
RR :22 x/mnt
S : 36.5OC
Suci R S : klien mengatakan napas sesak, perut 3. Observasi KU dan Lia K
Bed 3 membesar TTV tiap 2 jam
O : KU : lemah 4. Monitor pola nafas
Pitting eddema grade 2 , frekuensi,
Kaki dan perut nampak bengkak kedalaman ,dan
TTV: usaha nafas
 TD : 120/90 mmHg
 N : 92 x/mnt
 RR : 24 x/mnt
 S: 36,8 OC
Tri M S : klien mengatakan sesak nafas 5. Observasi KU dan Lia K
Bed 4 O : KU : lemah TTV
TTV: 6. Monitor intake
 TD : 120/75 mmHg dan output
 N : 84 x/mnt 7. Monitor balance
 RR : 22 x/mnt
cairan
 S: 36,7 OC
A : masalah belum teratasi 8. Batasi asupan
P : Intervensi dilanjutkan cairan
3. LAPORAN PENDAHULUAN PERAWAT PELAKSANA
A. Definisi Perawat Pelaksana (PP)
Keperawatan primer (primary nursing) adalah sistem pemberian asuhan keperawatan di
tingkat rawat inap yang dapat mempermudah realisasi praktek keperawatan profesional.
Sistem ini menyediakan asuhan yang berfokus pada pasien yang secara individual dan
komprehensif, berkesinambungan sejak pasien dirawat di rumah sakit sampai keluar
pindah ke institusi lain (Modul pelatihan manajemen bangsal keperawatan, 2009).
B. Metode Perawat Primer
Metode primer ini ditandai dengan keterkaitan kuat dan terus-menerus antara pasien dan
perawat yang ditugaskan untuk merencanakan, melakukan, dan mengkoordinasi asuhan
keperawatan selama pasien dirawat.
Metode dengan menggunakan perawat primer/ pelaksana dapat meningkatkan mutu
asuhan keperawatan karena :
1. Hanya ada 1 perawat yang bertanggung jawab dalam perencanaan dan koordinasi
asuhan keperawatan.
2. Jangkauan observasi setiap perawat hanya 4-6 klien.
3. Perawat primer/ pelaksana (PP) bertanggung jawab 24 jam.
4. Rencana pulang klien dapat diberikan lebih awal.
5. Rencana ahuan keperawatan dan rencana medik dapat berjalan paralel.
Perawat primer pemula adalah perawat lulusan DIII keperawatan dengan pengalaman
minimal 4 tahun dan pada MPKP tingkat I adalah perawat Skep/Ners dengan pengalaman
minimal 1 tahun.
Perawat dapat bertugas pagi, sore atau malam hari, namun sebaiknya perawat primer (PP)
hanya bertugas pagi atau sore saja karena bila bertugas pada malam hari, perawat primer
(PP) akan libur beberapa hari sehingga sulit menilai perkembangan klien (Sitorus, 2006,
hlm. 26).
C. Kelebihan dalam Perawat Primer
Kelebihan dalam keperawatan primer adalah :
1. Bersifat kontinu dan komprehensif.
2. Perawat primer mendapatkan akuntabilitas yang tinggi terhadap hasil dan
kemungkinan pengembangan diri.
3. Keuntungan antara lain terhadap pasien, perawat dan rumah sakit (Billies, 1998).
Kelebihan yang dirasakan klien adalah merasa dihargai karena terpenuhinya kebutuhan
secara individu, selain itu asuhan yang diberikan bermutu tinggi dan akan tercapai
pelayanan yang efektif terhadap pengobatan, dukungan, proteksi dan informasi serta
advokasi.
D. Kelemahan dalam Perawat Primer
Kelemahan dari metode ini :
Hanya dapat dilakukan oleh perawat yang memiliki pengalaman dan pengetahuan yang
memadai dengan kriteria asertif, self direction, memiliki kemampuan untuk mengambil
keputusan yang tepat, menguasai keperawatan klinik, akuntabel serta berkolaborasi
dengan berbagai disiplin (Suarli, 2009, hlm. 49-50).
E. Konsep Dasar Perawat Primer
Konsep dasar keperawatan primer adalah :
1. Ada tanggung jawab dan tanggung gugat.
2. Ada otonomi
3. Ada keterlibatan pasien dan keluarga.
F. Tugas Pokok
1. Memberikan perawatan secara langsung berdasarkan proses keperawatan dengan
sentuhan kasih sayang
a. Melaksanakan tindakan keperawatan yang telah disusun.
b. Mengevaluasi tindakan keperawatan yang telah diberikan
c. Mencatat dan melaporkan semua tindakan keperawatan dan respon klien dan
catatan keperawatan.
2. Melaksanakan program medik dengan penuh tanggung jawab
a. Memberi obat
b. Pemeriksaan laboratorium
c. Persiapan klien yang akan di operasi.
3. Memperhatikan keseimbangan kebutuhan fisik, dan spiritual dari klien
a. Memelihara kebersihan klien dan lingkungan
b. Mengurangi penderitaan klien dengan memberi rasa aman, nyaman dan
ketenangan.
4. Mempersiapkan klien secara fisik dan mental untuk menghadapi tindakan perawatan
dan pengobatan secara diagnostik
5. Melatih klien untuk menolong dirinya sendiri sesuai kemampuan.
6. Memberi pertolongan segera pada klien gawat atau sakaratul maut.
7. Membantu kepala ruang dalam pelaksanaan ruangan secara administratif
a. Menyiapkan data klien baru, pulang atau meninggal dunia.
b. Sensus harian dan formulir
c. Rujukan atau penyuluhan PKMRS
8. Mengantar dan menyiapkan alat-alat yang ada diruangan.
9. Menciptakan dan memelihara kebersihan, keamanan, kenyamanan dan keindahan
ruangan.
10. Melaksanakan tugas dinas pagi, siang atau malam secara bergantian.
11. Memberi penyuluhan kesehatan kepada klien sehubungan dengan penyakitnya.
12. Melaporkan segala sesuatu mengenai keadaan klien baik lisan maupun tertulis.
13. Membuat laporan harian.
G. Aplikasi Peran sebagai Perawat Primer
1. Membaca rencana keperawatan yang telah ditetapkan oleh ketua tim.
2. Membina hubungan terapeutik dengan klien atau keluarga sebagai lanjutan kontrak
yang telah dilakukan perawat primer (PP).
3. Menerima klien baru bila ada dan melaksanakan orientasi.
4. Melakukan tindakan keperawatan berdasarkan rencana keperawatan.
5. Melakukan evaluasi terhadap tindakan yang telah dilakukan dan mendokumentasikan.
6. Mengikuti visite dokter.
7. Memeriksa kerapihan dan kelengkapan status keperawatan.
8. Membuat laporan pergantian dinas.
9. Mengkomunikasikan dengan PP atau PJ-shift atau ketua tim, bila menemukan
masalah yang pasien yang perlu diselesaikan.
10. Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium pengobatan.
11. Berperan serta dalam memberikan pendidikan kesehatan.
12. Membantu tim lainnya yang membutuhkan.
DAFTAR PUSTAKA
Sitorus, Ratna. 2006. Model praktik keperawatan profesional di Rumah Sakit. Jakarta : EGC
Suarli, Yayan Bachtiar. 2009. Manajemen keperawatan dengan pendekatan praktik. Jakarta:
Erlangga
Pusat Pelayanan Kesehatan Carolus. 2009. Manajemen bangsal keperawatan
PELAKSANAAN KEGIATAN TANGGAL 19 AGUSTUS 2021
RENCANA KEGIATAN HARIAN PERAWAT PELAKSANA

NIM : 3720200008
No TANGGAL RENCANA KEGIATAN PARAF
1. Kamis, 1. Mengikuti operan dan pre conference Lia

19/08/2021
2. Menerima pembagian tugas dari katim Khairizziah
3. Mempersiapkan keperluan askep
4. Menerima dan melaksanakan tugas yang diberikan katim
5. Menerima penjelasan tujuan pengorganisasian
6. Menyesuaikan waktu istirahat dengan anggota tim
lain
7. Menerima pengarahan dan bimbingan dari katim
8. Melalukan pendokumentasian askep dengan benar
9. Mengikuti operan dan post conference
LAPORAN PERAWAT PELAKSANA
RUANG WIJAYA KUSUMA
RSUD DR CHASBULLAH ABDUL MAJID KOTA BEKASI
NIM : 3720200008
Nama Pasien/Dx. Medis : Tn. S (Post Op Ulkus DM Dextra)
Dx.
No Tanggal Waktu Kegiatan TTD
Keperawatan
1 Kamis, 08.00 Nyeri Akut b.d 1. Mengikuti operan dinas bersama Lia
19/08/2021 agen pencedera seluruh perawat Ruang Wijaya
fisiologis d.d Kusuma
luka post op
09.00 dibagian 2. Mengikuti pre conference bersama
ekstremitas Katim
kanan bawah
10.30 (D.0077) 3. Memonitor tanda-tanda vital
 TD : 112/ 72 mmHg
 N : 86 x/menit
 RR : 20 x/menit
 S : 36,7 ⁰C
11.00 4. Mengidentifikasi skala nyeri

Hasil :
Ds : Skala Nyeri 3
Do : -
5. Memberikan teknik
nonfarmakologi untuk mengurangi
rasa nyeri
Hasil :
Ds : Klien mengatakan jika nyeri
klien melakukan tarik nafas dalam
Do : klien tampak menarik nafas
dalam
6. Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
Hasil :
Ds : Klien mengatakan nyeri di
bagian bekas operasi di ektremitas
12.30 bawah sebelah kanan, nyeri seperti
ditusuk-tusuk.
Do : Klien kooperatif
7. Mengikuti post conference

bersama karu dan katim tentang
pelaksaanaan asuhan
keperawataan yang sudah
dilakukan
B. PELAKSANAAN KEGIATAN TANGGAL 23 AGUSTUS 2021
1. RENCANA KEGIATAN HARIAN PERAWAT PELAKSANA

NIM : 3720200008
1. Senin, 10. Mengikuti operan dan pre confrence Lia Khairizziah

23/08/2021 11. Menerima pembagian tugas dari katim

lain
RUANG WIJAYA KUSUMA
NIM : 3720200008
Nama Pasien/Dx. Medis : Diabetes mellitus (Post Operasi ulkus pedis dextra)
Dx.
Keperawatan
1 Senin, 14.00 Nyeri akut Mengikuti operan dinas bersama Lia
23/08/2021 b.d agen Kepala Ruangan dan seluruh Khairizziah
pencedera
fisik d.d perawat Ruang Wijaya Kusuma
luka post
op
14.30 dibagian Mengikuti pre conference bersama
Ekstermitas Kepala ruangan dan Ketua tim
bawah
kanan
(D.0077)
15.00 Menerima pembagian tugas dari
ketua tim
Mengidentifikasi lokasi,
16.00
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri, skala nyeri
Hasil:
Klien mengatakan nyeri dibagian
luka operasi
P : Nyeri dibagian luka operasi
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Di kaki sebelah kanan
S : Skala nyeri (3)
T : Pada saat bergerak
Monitor Tanda-Tanda Vital
16.30 Hasil :
TD : 120/78mmHg
N : 100x/mnt
RR : 22x/mnt
S :36◦C
Berkolaborasi pemberian cairan

intravena
17.00 Hasil :
- Klien terpasang infus NaCL
500 cc 20 tpm
C. PELAKSANAAN KEGIATAN TANGGAL 25 AGUSTUS 2021
1. RENCANA KEGIATAN HARIAN PERAWAT PELAKSANA

NIM : 3720200008
1. Rabu, 19. Mengikuti operan dan pre confrence Lia Khairizziah

25/08/2021 20. Menerima pembagian tugas dari katim

lain
RUANG WIJAYA KUSUMA
RSUD DR CHASBULLAH ABDUL MAJID
NIM : 3720200025
Nama Pasien/Dx. Medis : Tn. S dengan Diabetes mellitus (Post Operasi ulkus pedis dextra)
Dx.
Keperawatan
1 Rabu, 14.30 Nyeri akut Mengikuti operan dinas bersama Lia
25/08/2021 b.d agen Kepala Ruangan dan seluruh perawat Khairizziah
pencedera
fisik d.d luka Ruang Wijaya Kusuma
post op
dibagian
15.00 Ekstermitas Mengikuti pre conference bersama
bawah kanan Kepala ruangan dan Ketua tim
(D.0077)
15.30 Menerima pembagian tugas dari

ketua tim
Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,

15.50
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri, skala nyeri
Hasil:
Klien mengatakan nyeri dibagian luka
operasi
P : Nyeri dibagian luka operasi
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Di kaki sebelah kanan
S : Skala nyeri (3)
T : Pada saat bergerak
Monitor Tanda-Tanda Vital
Hasil :
TD : 110/70mmHg
16.00 N : 92x/mnt
RR : 20x/mnt
S :36,◦C
Berkolaborasi pemberian cairan

intravena
Hasil :
- Klien terpasang infus NaCL
16.30
500 cc 20 tpm
Mengikuti post conference

bersamam karu dan katim tentang
pelaksaanaan asuhan keperawataan
17.00
yang sudah dilakukan
- Tn Rencana Pindah Gedung
Melakukan operan shift
18.00
PELAKSANAAN KEGIATAN TANGGAL 30 AGUSTUS 2021

NIM : 3720200008
1. Senin, 1. Mengikuti operan dan pre conference Lia

30/08/2021 2. Menerima pembagian tugas dari katim Khairizziah
4. Menerima dan melaksanakan tugas yang diberikan
katim
lain
Menerima pengarahan dan bimbingan dari katim
RUANG WIJAYA KUSUMA
NIM : 3720200008
Nama Pasien/Dx. Medis : Ny. W (Fraktur Humerus)
Dx.
Keperawatan
1 Senin 13.00 Risiko infeksi 1. Mengobservasi pelaksanaan Lia
30/08/2021 dibuktikan ronde keperawatan di ruang Khairizziah
dengan wijaya kusuma
adanya 2. Mengikuti operan dinas bersama
kemerahan seluruh perawat Ruang Wijaya
14.00 disekitar luka, Kusuma
luka tampak 3. Mengikuti pre conference
bersama Katim
basah (D.0
4. Menerima pembagian tugas dari
14.30 ketua tim
5. Memonitor tanda dan gejala
infeksi lokal dan sistemik
15.00 Hasil :
Klien mengatakan lukanya
terasa panas dan luka tampak
basah
6. Memonitor tanda-tanda vital
Hasil :
 TD : 120/90 mmHg
15.30  N : 90 x/menit
 RR : 21 x/menit
 S : 36,5 ◦C
7. Mencuci tangan sebelum dan

sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien
Hasil : keluarga melakukan cuci
tangan
9. Mempertahankan teknik aseptik
pada pasien berisiko tinggi
10. Menjelaskan tanda dan gejala
infeksi
Hasil :
Klien dan keluarga mengerti
16.30 tentang tanda dan gejala infeksi
11. Mengajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
Hasil :
Keluarga klien mengerti tentang
cara mencuci tangan yang baik
dan benar.
17.00
12. Mengikuti operan dan post
conference bersama karu dan
katim tentang pelaksaanaan
asuhan keperawataan yang
sudah dilakukan.
PELAKSANAAN KEGIATAN TANGGAL 01 SEPTEMBER 2021

NIM : 3720200008
1. Rabu, 1. Mengikuti operan dan pre conference Lia

01/09/2021 2. Menerima pembagian tugas dari katim Khairizziah
4. Menerima dan melaksanakan tugas yang diberikan
katim
lain
RUANG WIJAYA KUSUMA
NIM : 3720200008
Nama Pasien/Dx. Medis : Ny. W (Fraktur Humerus)
Dx.
Keperawatan
1 Rabu 13.00 Risiko infeksi 1. Mengevaluasi penggunaan 3S Lia
01/09/2021 dibuktikan (SDKI, SLKI, dan SIKI), Khairizziah
dengan Penanggung jawa code red.
adanya 2. Mengikuti operan dinas
kemerahan bersama seluruh perawat Ruang
14.10 disekitar luka, Wijaya Kusuma
luka tampak 3. Mengikuti pre conference
bersama Katim
basah
4. Menerima pembagian tugas dari
ketua tim
14.20 5. Memonitor tanda-tanda vital
Hasil :
 TD : 105/75 mmHg
 N : 70 x/menit
14.25  RR : 22 x/menit
 S : 36,7 ◦C
6. Memonitor tanda dan gejala
infeksi lokal dan sistemik
Hasil :
15.10 Klien mengatakan lukanya
terasa panas
7. Mempertahankan teknik aseptik

pada pasien berisiko tinggi
8. Menjelaskan tanda dan gejala
15.20 infeksi
Hasil :
Klien dan keluarga mampu
menjelaskan ulang tentang tanda
dan gejala infeksi
16.10
9. Mengajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
Hasil :
Keluarga klien mengerti tentang
cara mencuci tangan yang baik
dan benar.
16.20
10. Mengikuti operan dan post
conference bersama karu dan
17.00 katim tentang pelaksaanaan
asuhan keperawataan yang
sudah dilakukan.

LAPORAN INDIVIDU MANAJEMEN KEPERAWATAN (Lia Khairizziah)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN INDIVIDU MANAJEMEN KEPERAWATAN (Lia Khairizziah)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN INDIVIDU

PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN

RUANG WIJAYA KUSUMA RSUD dr. CHASBULLAH

ABDULMAJID KOTA BEKASI

Lia Khairizziah, S.Kep

PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

Bekasi, 7 September 2021

CCM (Clinical Case Manajer)

Sitorus, R. & Panjaitan, R. (2011). Manajemen keperawatan: Manajemen

PERAWAT PELAKSANA 1 PERAWAT PELAKSANA 2 PERAWAT PELAKSANA 3

Tanggal : 24 Agustus 2021

PERAWAT PELAKSANA 1 PERAWAT PELAKSANA 2 PERAWAT PELAKSANA 3

G. G. Rencana Kegiatan Kepala Ruangan

Tanggal : 31 Agustus 2021

PERAWAT PELAKSANA 1 PERAWAT PELAKSANA 2 PERAWAT PELAKSANA 3

PASIEN: PASIEN: PASIEN:

Ny. A Ny. W Ny. N

Suci Putri Suci Putri Suci Putri

G. Rencana Kegiatan Kepala Ruangan

15.00 – 15.30 WIB Melakukan supervisi kepada ketua tim

Sitorus, R. & Panjaitan, R. (2011). Manajemen keperawatan: Manajemen keperawatan di

WAKTU & TTD

D. LAPORAN KEGIATAN HARIAN

RSUD KOTA BEKASI

Nama Pasien : Tn.S

3. Riwayat penyakit dulu

Dimana : rsud kota bekasi

b. Riwayat operasi : Ya Tidak

Narkoba : ya tidak, Jenis

Minuman keras : ya tidak, Jenis : ................. Lama

Merokok : ya tidak ,Lama

d. Riwayat alergi : Ya Tidak

e. Riwayat penyakit keluarga : tidak ada

III. Riwayat Kelahiran

2. Berat badan lahir : ………….gr

IV. Riwayat Imunisasi ( Khusus pasien anak )

V. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan ( khusus pasien anak )

VI. Pemeriksaan Fisik/Biologis

Jantung  S1/S2 Murmur Gallop Aritmia Bradikardi Takhikardi

16. Mammae  Simetris  pembengkakan  tumor  colostrum  penonjolan  Hiperpigme

19. Genitalia  T.a.k

b. Striac Albican / Livid :  Ya  Tdk 

e. Letak  Memanjang  Melintang  Obliq

i. CTG : Reaktif Non Reaktif DJJ.........x/mt

3) Vagina Toucher Pembukaan : ........................c

Porsio :  Kaku  Tebal  Lunak  Tipis

VIII. Pola kebiasaan pasien

6. Aktivitas  Mandiri  Tergantung  Tergantung  Lain-lain : ...................

IX. Data psikologis, sosiologis dan spiritual

1. Psikologis  T.a.k  Gelisah  Takut  Sedih  Rendah diri

3. Yang mengasuh  Orang tua  Nenek / kakek  Pembantu  Keluarga lain

4. Hubungan dengan anggota keluarga  Harmonis  Tidak harmonis

Pemahaman tentang pengobatan  Ya  Tidak

Pemahaman tentang perawatan  Ya  Tidak

Pemahaman tentang keamanan dan penggunaan Alat kesehatan  Ya  Tidak

Pemahaman tentang nutrisi dan diet  Ya  Tidak

Pemahaman tentang rehabilitasi medik  Ya  Tidak

Pemahaman tentang managemen nyeri  Ya  Tidak

XI. Hambatan untuk meneriman edukasi

XII. Risiko jatuh

0 Nilai 0 jika pasien tidak mempunyai riwayat jatuh

15 Nilai 0 jika hanya satu diagnose medis