FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

Akreditasi: Prodi D-III Keperawtaan : B, Prodi S-1 Ilmu keperawatan:B;
Prodi Profesi Ners: B ______________________________________________________________________________________

DAFTAR KEBUTUHAN BAHAN HABIS PAKAI PROSEDUR PEMBERIAN OBAT

Mohon pengadaan peralatan Laboratorium mata kuliah :

_____________________________________________________________
Dengan spesifikasi sebagai berikut:

No Nama Bahan / Alat Habis Pakai Jumlah Ket

1 Handscone bersih 2 box

2 Spuit 3 cc 50 pcs

3 Alkohol Swab 2 box

TOTAL

Alasan pengadaan peralatan : _____________________________________

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

Demikian permohonan ini agar menjadi perhatian.

Jakarta, _________________
Menyetujui,
Kepala Laboratorium Dosen

____________________ _____________________

NB. Kebutuhan untuk 38 Mahasiswa

 FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH
Akreditasi: Prodi D-III Keperawtaan : B, Prodi S-1 Ilmu keperawatan:B;
Prodi Profesi Ners: B ______________________________________________________________________________________

DAFTAR KEBUTUHAN BAHAN HABIS PAKAI PROSEDUR TERAPI OKSIGENASI

Mohon pengadaan peralatan Laboratorium mata kuliah :

:_____________________________________________________________
Dengan spesifikasi sebagai berikut:

No Nama Bahan / Alat Habis Pakai Jumlah Ket

1 Selang simple mask 10 pcs

2 Nasal kanul 10 pcs

3 Selang NRM 15 pcs

4 Selang RM 15 Pcs

5 Handscone Bersih 2 box

TOTAL

Alasan pengadaan peralatan : _____________________________________

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

Demikian permohonan ini agar menjadi perhatian.

Jakarta, _________________
Menyetujui,
Kepala Laboratorium Dosen

____________________ _____________________

NB. Kebutuhan untuk 38 Mahasiswa

 FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH
Akreditasi: Prodi D-III Keperawtaan : B, Prodi S-1 Ilmu keperawatan:B;
Prodi Profesi Ners: B ______________________________________________________________________________________

DAFTAR KEBUTUHAN BAHAN HABIS PAKAI PROSEDUR PEMASANGAN NGT

Mohon pengadaan peralatan Laboratorium mata kuliah :

_____________________________________________________________
Dengan spesifikasi sebagai berikut:

No Nama Bahan / Alat Habis Pakai Jumlah Ket

1 Selang NGT ukuran 16 50 pcs

2 Handscone bersih 2 box

3 Handsrub 4 botol

4 Jelly 2 pcs

5 Kassa lipat 8 ikat

6 Plester/ Michropore 4 pcs

7 Tissue 1 box

8 Spuit 20 cc 10 pcs

TOTAL

Alasan pengadaan peralatan : _____________________________________

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

Demikian permohonan ini agar menjadi perhatian.

Jakarta, _________________
Menyetujui,
Kepala Laboratorium Dosen

____________________ _____________________

NB. Kebutuhan untuk 38 Mahasiswa

 FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH
Akreditasi: Prodi D-III Keperawtaan : B, Prodi S-1 Ilmu keperawatan:B;
Prodi Profesi Ners: B ______________________________________________________________________________________

DAFTAR KEBUTUHAN BAHAN HABIS PAKAI PROSEDUR PEMASANGAN INFUS

Mohon pengadaan peralatan Laboratorium mata kuliah :

_____________________________________________________________
Dengan spesifikasi sebagai berikut:

No Nama Bahan / Alat Habis Pakai Jumlah Ket

1 Abocath 20 80 pcs

2 Infuset 40 pcs

3 Handscone bersih 2 box

4 Kassa lipat 8 ikat

5 Cairal RL 20 Kolf

6 Plester / Microphore 5 pcs

7 Cairan NACL 0,9 % 2 dus

TOTAL

Alasan pengadaan peralatan : _____________________________________

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

Demikian permohonan ini agar menjadi perhatian.

Jakarta, _________________
Menyetujui,
Kepala Laboratorium Dosen

____________________ _____________________

NB. Kebutuhan untuk 38 Mahasiswa

 FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH
Akreditasi: Prodi D-III Keperawtaan : B, Prodi S-1 Ilmu keperawatan:B;
Prodi Profesi Ners: B ______________________________________________________________________________________

DAFTAR KEBUTUHAN BAHAN HABIS PAKAI PROSEDUR EKG

Mohon pengadaan peralatan Laboratorium mata kuliah :

_____________________________________________________________
Dengan spesifikasi sebagai berikut:

No Nama Bahan / Alat Habis Pakai Jumlah Ket

1 Ultrasound gel 10 botol

2 Handscone bersih 2 box

3 Kertas EKG

TOTAL

Alasan pengadaan peralatan : _____________________________________

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

Demikian permohonan ini agar menjadi perhatian.

Jakarta, _________________
Menyetujui,
Kepala Laboratorium Dosen

____________________ _____________________

NB. Kebutuhan untuk 38 Mahasiswa

 FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH
Akreditasi: Prodi D-III Keperawtaan : B, Prodi S-1 Ilmu keperawatan:B;
Prodi Profesi Ners: B ______________________________________________________________________________________

DAFTAR KEBUTUHAN BAHAN HABIS PAKAI PROSEDUR RJP

Mohon pengadaan peralatan Laboratorium mata kuliah :

_____________________________________________________________
Dengan spesifikasi sebagai berikut:

No Nama Bahan / Alat Habis Pakai Jumlah Ket

1 Handscone bersih 2 box

2 Kassa Lipat 8 ikat

TOTAL

Alasan pengadaan peralatan : _____________________________________

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

Demikian permohonan ini agar menjadi perhatian.

Jakarta, _________________
Menyetujui,
Kepala Laboratorium Dosen

____________________ _____________________

NB. Kebutuhan untuk 38 Mahasiswa

 FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH
Akreditasi: Prodi D-III Keperawtaan : B, Prodi S-1 Ilmu keperawatan:B;
Prodi Profesi Ners: B ______________________________________________________________________________________

DAFTAR KEBUTUHAN BAHAN HABIS PAKAI PROSEDUR PEMERIKSAAN FISIK UMUM

Mohon pengadaan peralatan Laboratorium mata kuliah :

_____________________________________________________________
Dengan spesifikasi sebagai berikut:

No Nama Bahan / Alat Habis Pakai Jumlah Ket

1 Handscone bersih 2 box

2 Kassa lipat 8 ikat

3 Tissue 2 box

4 Baterai penlight 12 pcs

TOTAL

Alasan pengadaan peralatan : _____________________________________

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

Demikian permohonan ini agar menjadi perhatian.

Jakarta, _________________
Menyetujui,
Kepala Laboratorium Dosen

____________________ _____________________
NB. Kebutuhan untuk 38 Mahasiswa

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH
Akreditasi: Prodi D-III Keperawtaan : B, Prodi S-1 Ilmu keperawatan:B;
Prodi Profesi Ners: B ______________________________________________________________________________________

DAFTAR KEBUTUHAN BAHAN HABIS PAKAI PROSEDUR PEMERIKSAAN FISIK MATERNITAS

Mohon pengadaan peralatan Laboratorium mata kuliah:

_____________________________________________________________
Dengan spesifikasi sebagai berikut:
No Nama Bahan / Alat Habis Pakai Jumlah Ket
1 Handscone bersih 2 box

2 Kassa lipat 8 ikat

3 Tissue 2 box

4 Baterai penlight 12 pcs

TOTAL

Alasan pengadaan peralatan : _____________________________________

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

Demikian permohonan ini agar menjadi perhatian.

Jakarta, _________________
Menyetujui,
Kepala Laboratorium Dosen

____________________ _____________________

NB. Kebutuhan untuk 38 Mahasiswa

 FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH
Akreditasi: Prodi D-III Keperawtaan : B, Prodi S-1 Ilmu keperawatan:B;
Prodi Profesi Ners: B ______________________________________________________________________________________

DAFTAR KEBUTUHAN BAHAN HABIS PAKAI PROSEDUR PEMERIKSAAN FISIK ANAK

Mohon pengadaan peralatan Laboratorium mata kuliah :

_____________________________________________________________
Dengan spesifikasi sebagai berikut:

No Nama Bahan / Alat Habis Pakai Jumlah Ket

1 Kassa lipat 8 ikat

2 Tissue 2 box

3 Baterai penlight 12 pcs

4 Handscone bersih 2 box

TOTAL

Alasan pengadaan peralatan : _____________________________________

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

Demikian permohonan ini agar menjadi perhatian.

Jakarta, _________________
Menyetujui,
Kepala Laboratorium Dosen

____________________ _____________________

NB. Kebutuhan untuk 38 Mahasiswa

 FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH
Akreditasi: Prodi D-III Keperawtaan : B, Prodi S-1 Ilmu keperawatan:B;
Prodi Profesi Ners: B ______________________________________________________________________________________

DAFTAR KEBUTUHAN BAHAN HABIS PAKAI PROSEDUR PEMASANGAN KATETER

Mohon pengadaan peralatan Laboratorium mata kuliah :

_____________________________________________________________
Dengan spesifikasi sebagai berikut:

No Nama Bahan / Alat Habis Pakai Jumlah Ket

1 Selang kateter ukuran 16 20 pcs

2 Handscone steril 74 pasang

3 Handscone bersih 2 box

4 Jelly spuit disposible 40 pcs

5 Urine bag 10 pcs

6 Aqubides 76 botol

7 Plester leucoplast ( coklat) 4 pcs

8 Handscrub 4 botol

9 Jelly biasa 2 pcs

10 Kassa lipat 8 ikat

11 Betadhine 6 botol

12 Kapas Sublimat 400 pcs

13 Nacl 0,9% 4 kolf

TOTAL

Alasan pengadaan peralatan : _____________________________________

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Demikian permohonan ini agar menjadi perhatian.

Jakarta, _________________
Menyetujui,
Kepala Laboratorium Dosen

____________________ _____________________

NB. Kebutuhan untuk 38 Mahasiswa

 FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH
Akreditasi: Prodi D-III Keperawtaan : B, Prodi S-1 Ilmu keperawatan:B;
Prodi Profesi Ners: B ______________________________________________________________________________________

DAFTAR KEBUTUHAN BAHAN HABIS PAKAI PROSEDUR PERAWATAN LUKA

Mohon pengadaan peralatan Laboratorium mata kuliah :

_____________________________________________________________
Dengan spesifikasi sebagai berikut:
No Nama Bahan / Alat Habis Pakai Jumlah Ket
1 Sufratulle 15 pcs

2 Handscone bersih 2 box

3 Handscone steril 74 pasang

4 Plester / michropore 5 pcs

5 Kassa lipat 20 ikat

6 Nacl 0,9% 5 kolf

7 Handsrub 3 botol

TOTAL

Alasan pengadaan peralatan : _____________________________________

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Demikian permohonan ini agar menjadi perhatian.

Jakarta, _________________
Menyetujui,
Kepala Laboratorium Dosen

____________________ _____________________
NB. Kebutuhan untuk 38 Mahasiswa

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH
Akreditasi: Prodi D-III Keperawtaan : B, Prodi S-1 Ilmu keperawatan:B;
Prodi Profesi Ners: B ______________________________________________________________________________________

DAFTAR KEBUTUHAN BAHAN HABIS PAKAI PROSEDUR STRATEGI KOMUNIKASI

TERAPEUTIK (JIWA)

Mohon pengadaan peralatan Laboratorium mata kuliah :

_____________________________________________________________
Dengan spesifikasi sebagai berikut:

No Nama Bahan / Alat Habis Pakai Jumlah Ket

TOTAL

Alasan pengadaan peralatan : _____________________________________

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Demikian permohonan ini agar menjadi perhatian.

Jakarta, _________________
Menyetujui,
Kepala Laboratorium Dosen

_____________________
____________________ _____________________

NB. Kebutuhan untuk 38 Mahasiswa