FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

Akreditasi: Prodi D-III Keperawtaan : B, Prodi S-1 Ilmu keperawatan:B;
Prodi Profesi Ners: B ______________________________________________________________________________________

PENGAJUAN PERALATAN LABORATORIUM BARANG HABIS PAKAI

Mohon pengadaan peralatan laboratorium untuk laboratorium :
_____________________________________________________________
Dengan spesifikasi sebagai berikut:

No Nama Alat Jumlah

1 Sabun Cair 2
2 Cairan Lisol 3 Botol
3 Cairan Aseton 3 Botol
4 Ventolin 1 Box
5 Selang Suction 10 pcs
6 Face Mask Biasa 10 pcs
7 Baterai Pen Light 10 pcs

Alasan pengadaan peralatan : _____________________________________

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

Demikian permohonan ini agar menjadi perhatian.

Jakarta, _________________
Menyetujui,
Kepala Laboratorium Laboran Dosen

____________________ _____________________ _____________________

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH
Akreditasi: Prodi D-III Keperawtaan : B, Prodi S-1 Ilmu keperawatan:B;
Prodi Profesi Ners: B ______________________________________________________________________________________

PENGAJUAN PERALATAN LABORATORIUM BARANG TIDAK HABIS PAKAI

Mohon pengadaan peralatan laboratorium untuk laboratorium :
_____________________________________________________________
Dengan spesifikasi sebagai berikut:

No Nama Alat Jumlah

1 KAIN PEL 2
2 NAMPAN 1 lusin
3 SAMPIRAN 1
4 EMBER 3
5 SAPU 3
6 ALAS KAKI/KESET BESAR 1
7 TEMPAT SAMPAH 5
8 PLASTIK SAMPAH 2 bungkus
9 SPREI 5
10 KESET KECIL 7

Alasan pengadaan peralatan : _____________________________________

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

Demikian permohonan ini agar menjadi perhatian.

Jakarta, _________________
Menyetujui,
Kepala Laboratorium Laboran Dosen

____________________ _____________________ _____________________