CEKLIST

OBSERVASI TINDAKAN MEMBERIKAN OKSIGEN DENGAN METODE SEDERHANA

NAMA :
TANGGAL TINDAKAN :

Aspek yang dinilai Kompeten

0 1 2
A. Tahap Pra Interaksi
1. Kaji kebutuhan pasien
2. Cuci tangan
3. Persiapan alat:
a. Troly
b. Flow meter dan humidifier
c. Tabung oksigen
d. Nasal canula
e. Cairan aquabidest
f. Handschoen
g. Handrub
B. Tahap Orientasi
4. Salam pembuka dan perkenalkan diri
5. Lakukan identifikasi pasien, minimal 2 dari identitas yang
tercantum dgelang pasien (nama, tanggal lahir/umur, No RM)
6. Jelaskan tujuan tindakan pada pasien dan keluarga
7. Jelaskan prosedur tindakan
8. Kontrak waktu
9. Tanyakan keluhan saat ini
10. Berikan kesempatan pasien untuk bertanya sebelum kegiatan
dilakukan
C. Tahap Kerja
11. Jaga privacy pasien
12. Pastikan pasien dalam posis semifowler jika tidak ada
kontraindikasi seperti gangguan pada tulang belakang dan
servikal
13. Isi glass humidifier dengan aquadest setinggi batas yang tertera
14. Hubungkan flow meter dengan tabung oksigen / sentral oksigen
15. Cek fungsi humidifier dengan memutar pengatur konsentrasi O2
16. Amati ada / tidaknya gelembung udara dalam glass humidifier
17. Hubungkan cateter nasal / kanul nasal dengan flow meter
18. Alirkan oksigen dengan aliran udara 1 – 6 ltr/ menit
19. Cek aliran oksigen pada nasal kanul dengan menggunakan
punggung tangan ( ada tidaknya) aliran oksigen
20. Pasang nasal kanul pada hidung pasien
21. Tanyakan pada pasien apakah oksigen sudah mengalir sesuai
yang diinginkan
22. Rapikan peralatan
23. Cuci tangan
D. Tahap Terminasi
Evaluasi hasil yang didapat sebagai berikut :
24. Evaluasi hasil kegiatan (subjektif dan objektif)
25. Berikan reinforcement positif pada pasien
26. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
27. Berikan salam penutup
28. Cuci tangan
E. Tahap Dokumentasi
29. Lakukan pendokumentasian pada catatan keperawatan pasien

Keterangan Keterangan Nilai

0 : bila tidak dikerjakan
1 : bila dikerjakan tapi tidak sempurna A : 76 – 100
2 : dikerjakan bila dilakukan dengan sempurna B : 66 – 75,99

Ʃ nilai C : 56 – 65,99
Nilai _______________ X 100 % D : 46 – 55,99
Nilai Max (58)
E : 0 – 45,99

Bangli ……………………………….2020

Penguji