DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Jalan PB Sudirman 80232 Denpasar ( (0361) 222510 Fax. (0361) 246656, E-mail: psik@fk.unud.ac.id

FORMAT PENILAIAN

Mata : Blok Sistem Respirasi Nama : ……………….......

Pelajaran
Kompetensi : Melakukan pemasangan oksigen dengan oksigen NIM :
masker sederhana ……………………
Pengertian : Suatu metode untuk memberikan bantuan oksigen Nilai
kepada klien yang membutuhkan
Persiapan alat : 1. Tabung Oksigen Beserta Flow Meter
2. Humidifier
3. Air Steril
4. Oksgen Masker Sederhana
5. Kapas/tissue kering
6. Lembar Dokumentasi (Catatan Keperawatan) dan
bolpoin
Prosedur :

No Aspek yang dinilai Skor

0 1 2
Preinteraksi
1. Kaji kondisi klien, periksa catatan keperawatan dan catatan medik
klien (mengetahui TTV, diagnosa medik, terapi, hasil AGD, metode
terapi oksigen yang digunakan, dan hal lain yang diperlukan)
2. Cuci tangan
3. Siapkan alat-alat yang diperlukan
4. Dekatkan alat
Tahap orientasi
5. Beri salam dan perkenalkan diri
6. Identifikasi pasien: tanyakan nama, tanggal lahir, alamat (minimal 2
item). Cocokkan dengan gelang identitas.
7. Tanyakan kondisi dan keluhan klien
8. Jelaskan tujuan, prosedur, lama tindakan, dan hal yang perlu
dilakukan klien
9. Berikan kesempatan klien/keluarga bertanya sebelum kegiatan
dilakukan
Tahap kerja
10. Jaga privasi klien (minta pengunjung/penunggu untuk mencari posisi
yang sesuai atau pasang sampiran jika diperlukan)
11. Pastikan benda berbahaya sudah dalam kondisi aman (misal tidak
terdapat dupa yang masih terbakar)
12. Atur posisi klien (Semi fowler/high fowler)
13. Cuci tangan
14. Siapkan sumber oksigen (jika memakai oksigen central, hubungkan
flow meter ke port oksigen. Jika memakai oksigen tabung, tempatkan
pada posisi yang sesuai)
15. Pastikan volume air steril dalam humidifier pada level yang
ditentukan (tambahkan/kurangi jika diperlukan)
16. Hubungkan selang oksigen ke humidifier
17. Alirkan oksigen sesuai program, periksa dan pastikan oksigen keluar
dari sungkup sambil melonggarkan tali yang terdapat pada tepi
sungkup
18. Secara hati-hati, pasang masker pada wajah klien dengan menutupi
hidung dan mulut klien, atur masker sesuai bentuk wajah klien.
19. Ketatkan tali ke arah belakang kepala klien. Atur kekencangan tali dan
 atur besi yang terdapat pada ujung atas masker senyaman mungkin.
20. Alasi dengan kapas kering di bawah tali atau di daerah yang dilintasi
tali.
21. Atur/pastikan kembali flow rate oksigen sesuai program
22. Rapikan klien
23. Rapikan alat-alat
Terminasi
24. Evaluasi perasaan klien
25. Simpulkan hasil kegiatan dan berikan umpan balik positif
26. Berikan penjelasan hal-hal yang perlu diperhatikan dan dilaporkan
oleh klien ataupun keluarga
27. Kontrak pertemuan selanjutnya
28. Bereskan alat-alat
29. Cuci tangan
Dokumentasi
30. Catat hasil kegiatan di dalam catatan keperawatan
Total

Sumber: Kusyani, Eni, dkk. 2006. Keterampilan dan Prosedur Laboratorium Keperawatan Dasar.
Jakarta: EGC
Potter & Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Jakarta: EGC

KETERANGAN
0 = Tidak dilakukan
1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna
NILAI : (NILAI TOTAL/ 60) X 100% =
Ø Mahasiswa dinyatakan tidak lulus bila nilai < 70% dari total nilai seluruh tindakan atau tidak
memenuhi salah satu/lebih critical point yang telah ditentukan

Penguji
Nama : ..................................................

TTD : ..................................................