KOMPETENSI
Aspek yang dinilai 1 2 3
ya tdk ya tdk ya tdk
Tahap Pra Interaksi
1. Cek catatan perawatan klien dan validasi program
terapi oksigen
2. Siapkan alat-alat
a. Kanula nasal / masker (sesuai kebutuhan)
b. Tabung oksigen lengkap dengan manometernya
c. Manometer berisi aqua steril secukupnya
3. Cuci tangan
Tahap Orientasi
1. Memberi salam, panggil klien dengan nama yang
disukainya
2. Jelaskan tujuan, prosedur dan lamanya tindakan pada
klien / keluarga
Tahap Kerja
1. Jaga privasi klien
2. Posisikan pasien senyaman mungkin
3. Pasang selang masker / kanula nasal pada manometer
tabung oksigen
4. Alirkan oksigen dengan memutar flowmeter
manometer sesuai kebutuhan
5. Rasakan aliran oksigen pada punggung tangan
6. Pasang oksigen pada muka pasien (masker) / hidung
(kanula nasal sedemikian rupa sehingga pasien
merasa nyaman
Tahap terminasi
1. Evaluasi hasil kegiatan (subyektif dan obyektif)
2. Berikan reinforcemen positif pada klien
3. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
4. Akhiri kegiatan dengan cara yang baik
5. Cuci tangan
Tahap dokumentasi
Lakukan pendokumentasian : nama klien, tanggal dan
waktu, hasil yang dicapai
Pencapaian (total item)
Sebab penyimpangan
1. Penyimpangan kritikal poin:
2. Khusus
3. Umum
Tanggal
Pembimbing / TT
KET
1. ∑ Nilai
Nilai : ______ x 100%
Nilai Max
2. Penyimpangan
a. Kritikal poin : item yang harus dilakukan oleh mahasiswa
b. Khusus : penyimpangan yang dilakukan oleh mahasiswa
c. Umum : Keterbatasan sarana dan prasarana yang tersedia
Denpasar, ………………………………….
Pembimbing akademik
(……………………………………..)