RS.

AKA MEDIKA SRIBHAWONO

Jl. Ir. Sutami
Sri Bawono Bandar Sribawono Kab. Lampung Timur Lampung Telp.
07256620077

INVOICE PEMBAYARAN LAYANAN KESEHATAN

No Kunjungan : RSAK/RJ/18-05/02157 Tanggal Kunjungan : 2018-05-30 08:12:52

No RM : 009607 Nama Pasien : Syamsul Anwar, Tn
No SEP :- Umur : 37 Tahun 7 Bulan 3 Hari

Perincian Biaya Tindakan Medis Dokter

Jenis Diagnosa Diagnosa

Tarif
Tindakan Kode Tindakan Jumlah Tindakan Total
Pelayanan
Administrasi IGD dan Rawat Jalan 1 kali 25,000 25,000
Pemeriksaan dr Spesialis 1 kali 100,000 100,000
Print USG Glossy 1 1 kali 37,000 37,000
Map USG 1 kali 7,500 7,500
- Usg Abdomen Radiologi 1 kali 205,000 205,000
Penghapusan Tindakan 2 kali 0 0
Total 374.500

Nama Obat Harga Jumlah Subtotal

jelly usg refill / (INPUT PER CC) 55 5 275
Total 275

Total Uang yang harus dibayarkan 374.775

Terbilang TIGA RATUS TUJUH PULUH EMPAT RIBU TUJUH RATUS TUJUH PULUH LIMA

Note : Untuk rekanan yang sudah bekerja sama di bebaskan biaya resume medis

Kab. Lampung Timur, 2018-05-30

Pihak yang bersangkutan

Jagjag System by Japati Indonesia 2017