KWITANSI PEMBAYARAN LAYANAN KESEHATAN

No Kunjungan : RSAK/RJ/17-10/00004 Tanggal Kunjungan : 2023-10-21 08:55:45

No RM : 003766 Nama Pasien : Leanny Julista
No SEP : R00000000044 Umur : 17 Tahun 8 Bulan 12 Hari

Perincian Biaya Tindakan Medis Dokter

Jenis Diagnosa Diagnosa

Diagnosa Utama Paratyphoid fever A|A01.1
Diagnosa Sekunder Tuberculous peripheral lymphadenopathy|A18.2
Diagnosa Komplikasi Typhoid fever|A01.0
Diagnosa Sekunder anemia
Diagnosa Sekunder hipertensi
Diagnosa Sekunder hipertensi

Jumlah Jasa Jasa Tarif

Tindakan Kode Tindakan Total
Tindakan Sarana Pelayanan Pelayanan
Inspekulo 1 kali 45,000 30,000 75,000 75,000
Ganti Verband sedang 1 kali 15,000 20,000 35,000 35,000
Operasi OD ringan 1 kali 450,000 1,050,000 1,500,000 1,500,000
Pemasangan IV line ( infus ) 1 kali 25,000 30,000 55,000 55,000
Pemasangan IV Cateter /
1 kali 10,000 25,000 35,000 35,000
VP / Infus
Total 1.700.000

Nama Obat Harga Jumlah Subtotal

Pasien membeli obat diluar
Total 0

Perincian Biaya Tunjangan Medis

Laboratorium
Kode Tindakan / Pelayanan Jasa Sarana Jasa Layanan Tarif Pelayanan
Darah Lengkap 35.750 35.750 71.500
Golongan Darah 9.625 9.625 19.250
Urin Lengkap 19.250 19.250 38.500
Gula Darah 19.250 19.250 38.500
Asam Urat 19.250 19.250 38.500
Total 206.250

Perincian Biaya Tunjangan Medis