RINCIAN BIAYA PERAWATAN

Periode Perawatan : 25-June-2009 s/d 28-June-2009

No. Reg / No. RM : RI0906250008 / 00-079-301 Ruang Perawatan : RAWAT INAP LANTAI 2
Nama Pasien : MUHAMAD FIQIH GUNAWAN Kelas / No. Tempat Tidur : RUBY / 205B0102
Tanggal Lahir : 15-05-1998 Penjaminan Bayar : Pribadi
Dokter Utama : Suraiyah, SpA Instansi Penjaminan :
Tanggal Masuk : 25-06-2009 Tanggal Keluar :
Uraian Pelayanan Tanggal Kelas Satuan Qty Biaya
Pendaftaran & Sarana RS
Pendaftaran Rawat Inap 25-06-2009 RUBY 20.000.00 1 0.00 20.000.00
Total Pendaftaran & Sarana RS 20.000.00
Ruang Perawatan
Ruang Perawatan 25-06-2009 RUBY 375.000.00 1 0.00 375,000.00
Ruang Perawatan 25-06-2009 RUBY 375.000.00 1 0.00 375,000.00
Ruang Perawatan 26-06-2009 RUBY 375.000.00 1 0.00 375,000.00
Total Ruang Perawatan 1,125,000.00
Visit Dokter
Adrizal Dahlan, SpA, SH
Visit Pertama Dokter Spesialis 25-06-2009 RUBY 100,000.00 1 0.00 100.000.00
Suraiyah, SpA
Visit Dokter Spesialis 26-06-2009 RUBY 85,000.00 1 0.00 85,000.00
Nilal Fauza, SpRM
Visit Pertama Dokter Spesialis 26-06-2009 RUBY 100,000.00 1 0.00 100.000.00
Tiara Ginting, dr
Visit Dokter Umum 27-06-2009 RUBY 30,000.00 1 0.00 30,000.00
Suraiyah, SpA
Visit Dokter Spesialis 27-06-2009 RUBY 85,000.00 1 0.00 85,000.00
Tiara Ginting, dr
Visit Dokter Umum 28-06-2009 RUBY 30,000.00 1 0.00 30,000.00
Total Visit Dokter 430,000.00
Tindakan Fisiotherapi
PENGGUNAAN MODALITAS – 1 26-06-2009 RUBY 70,000.00 1 0.00 70,000.00
Modalitas
Nebulizer + Chest Physioterapy 26-06-2009 RUBY 85,000.00 1 0.00 85,000.00
PENGGUNAAN MODALITAS – 1 27-06-2009 RUBY 70,000.00 1 0.00 70,000.00
Modalitas
Nebulizer + Chest Physioterapy 27-06-2009 RUBY 85,000.00 1 0.00 85,000.00
Total Tindakan Fisiotherapi 310,000.00
Tindakan Medis Rawat Inap
INHALASI OBAT 25-06-2009 RUBY 85,000.00 1 0.00 85,000.00
INHALASI OBAT 26-06-2009 RUBY 85,000.00 1 0.00 85,000.00
INHALASI OBAT 27-06-2009 RUBY 85,000.00 1 0.00 85,000.00
INHALASI OBAT 28-06-2009 RUBY 85,000.00 1 0.00 85,000.00
INHALASI OBAT 28-06-2009 RUBY 85,000.00 1 0.00 85,000.00
Total Tindakan Medis Rawat Inap 0.00 310,000.00
LABORATURIUM
DARAH LENGKAP 27-06-2009 RUBY 80,000.00 1 0.00 80,000.00
Total LABORATURIUM 80,000.00
Lain-Lain
Resep 25-06-2009 RUBY 49,100.00 1 0.00 49,000.00
Resep 25-06-2009 RUBY 69,400,00 1 0.00 69,400.00

Rincian Biaya Perawatan Gabungan – Per Pelayanan Page 1 of 2

RINCIAN BIAYA PERAWATAN

Periode Perawatan : 25-June-2009 s/d 28-June-2009

No. Reg / No. RM : RI0906250008 / 00-079-301 Ruang Perawatan : RAWAT INAP LANTAI 2
Nama Pasien : MUHAMAD FIQIH GUNAWAN Kelas / No. Tempat Tidur : RUBY / 205B0102
Tanggal Lahir : 15-05-1998 Penjaminan Bayar : Pribadi
Dokter Utama : Suraiyah, SpA Instansi Penjaminan :
Tanggal Masuk : 25-06-2009 Tanggal Keluar :

Uraian Pelayanan Tanggal Kelas Satuan Qty Biaya

Transfer Rawat Darurat 25-06-2009 RUBY 395,350.00 1 0.00 395,350.00
Resep 27-06-2009 RUBY 102,800.00 1 0.00 102,800.00
Resep 27-06-2009 RUBY 312,100.00 1 0.00 312,100.00
Resep 28-06-2009 RUBY 31,400.00 1 0.00 31,400.00
Resep 28-06-2009 RUBY 31,400.00 1 0.00 31,400.00
Total Lain-Lain 0.00 991,550.00
Obat-obatan dan Alkes
Obat-obatan dan Alkes 28-06-2009 RUBY 0.00 233,150.00
Total Obat-obatan dan Alkes 233,150.00

Pendaftaran & Sarana RS

Biaya Administrasi Rawat Inap 28-06-2009 RUBY 298,536.00 1 0.00 298,536.00
Instansi (Variabel)
Total Pendaftaran & Sarana RS 298,536.00
Ruang Perawatan
Pelayanan & Tindakan Keperawatan 25-06-2009 RUBY 35,000.00 1 0.00 35,000.00
Pelayanan & Tindakan Keperawatan 25-06-2009 RUBY 35,000.00 1 0.00 35,000.00
Pelayanan & Tindakan Keperawatan 25-06-2009 RUBY 35,000.00 1 0.00 35,000.00
Total Ruang Perawatan 0.00 105,000.00
Penunjang Lain & Variabel
Tarif Lain-Lain 25-06-2009 RUBY 6,000.00 2 0.00 12,000.00
Total Penunjang Lain & Variabel 12,000.00
Sub Total 415,536.00
Total 4,030,236.00
Jumlah Tagihan : 4,030,236.00
Administrasi : 0.00 (+)
Service : 0.00 (+)
Materia : 0.00 (+)
4,030,236,00

Uang Muka : 0.00 (-)

Piutang : 0.00 (-)
Pelunasan : 0.00 (-)
Lain-Lain : 0.00 (-)
Plafon : 4,030,236.00 (-)
Sisa Tagihan : 0.00

Bekasi, 28 – 06 - 2009 16:09

Kepala Bagian Keuangan

( )

Rincian Biaya Perawatan Gabungan – Per Pelayanan Page 2 of 2