EH2/067/2023 Rev : 01

Jl Gubeng Kertajaya Gang XI No 34

KLINIK PRATAMA Kec. Gubeng Kota Surabaya 60282
Telp. : 08883754552
65 (LXV) e-mail :picperawat65@gmail

FORMULIR PENILAIAN INDIKATOR KEPATUHAN PETUGAS DALAM PENGGUNAAN APD

Nomor : EH2/008/067/2023
Jenis Indikator : £ Layanan Klinis £ Sasaran Keselamatan Pasien
£ Mutu Prioritas £ Kinerja Klinik R Indikator Nasional Mutu
Bulan & Tahun :
Nama Observer :
Jenis APD Kesimpulan
No Tgl. Unit Nama Petugas Maske Alas Lengkap :1
Topi Glove Gaun Google
r kaki Tidak : 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Gresik,_________________
Observer,
 EH2/067/2023 Rev : 01
Jl Gubeng Kertajaya Gang XI No 34
KLINIK PRATAMA Kec. Gubeng Kota Surabaya 60282
Telp. : 08883754552
65 (LXV) e-mail :picperawat65@gmail

(______________________)