PT.

Asuransi Perisai Listrik Nasional

Jl. KH. Guru Amin No. 5 Pancoran, Kec. Pancoran, Kota Jakarta
Selatan, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 12780
(021) 7995888, 021- 7920988, 79184342, 79183422
cs@plninsurance.co.id

PENJELASAN MANFAAT KLAIM (EOB)

Informasi Klaim
No. Klaim : RM231026006078

Nama Tertanggung : TESYA KHAIRA ULVA

No Polis : PLN

No. Kartu : 7137200020237458

Nama Perusahaan : PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK WILAYAH SUMATERA BARAT

Plan : RGTP-Kelas 2 - Periode Polis : 18/08/2023 s/d 25/05/2025

Manfaat : RAWAT GIGI TINGKAT PERTAMA

Tanggal Rawat : 23/10/2023 - 23/10/2023

Nama Provider : REIMBURSE

No. Surat Jaminan :

Diagnosa : K04.0

Rincian Pengesahan
No Item Layanan Total Klaim Total DiSetujui Total Selisih Keterangan

1 Penambalan Gigi 300,000.00 200,000.00 100,000.00

TOTAL 300,000.00 200,000.00 100,000.00

Klaim Dibayarkan kepada

ANDI PRATAMA
Bank : BRI
Acc No. : ANDI PRATAMA

Catatan

RGTP
SELISIH BIAYA PENAMBALAN GIGI REGIO 6 RP. 100.000 TIDAK DIJAMINKAN SESUAI DENGAN
MANFAAT PKB

Pengajuan ini telah masuk ke tahap pembayaran Jika dalam waktu 5 (Lima) hari setelah
pemberitahuan ini dana belum diterima, mohon menghubungi Call Center (021) 7995888