PT.

Asuransi Perisai Listrik Nasional

Jl. KH. Guru Amin No. 5 Pancoran, Kec. Pancoran, Kota Jakarta
Selatan, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 12780
(021) 7995888, 021- 7920988, 79184342, 79183422
cs@plninsurance.co.id

PENJELASAN MANFAAT KLAIM (EOB)

Informasi Klaim
No. Klaim : RM231006007563

Nama Tertanggung : ALFIAN MUFLIH

No Polis : PLN

No. Kartu : 7137200020098811

Nama Perusahaan : PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN BARAT

Plan : KM-Kelas 2 - Periode Polis : 01/05/2022 s/d 25/05/2025

Manfaat : KACAMATA KHUSUS

Tanggal Rawat : 02/10/2023 - 02/10/2023

Nama Provider : REIMBURSE

No. Surat Jaminan :

Diagnosa : H52.1

Rincian Pengesahan
No Item Layanan Total Klaim Total DiSetujui Total Selisih Keterangan

1 Bingkai Kacamata 2,550,000.00 2,500,000.00 50,000.00 Batasan Manfaat Inner Limit

2 Lensa Kacamata 2,550,000.00 2,500,000.00 50,000.00 Batasan Manfaat Inner Limit

TOTAL 5,100,000.00 5,000,000.00 100,000.00

Klaim Dibayarkan kepada

ALFIAN MUFLIH
Bank : Bank Mandiri
Acc No. : ALFIAN MUFLIH

Catatan

Pengajuan ini telah masuk ke tahap pembayaran Jika dalam waktu 5 (Lima) hari setelah
pemberitahuan ini dana belum diterima, mohon menghubungi Call Center (021) 7995888