Contoh format laporan mingguan surveilans UPT Puskesmas Dawan I.

FORMAT MINGGUAN ( W2 )
Puskesmas / Pustu / Bidan .
Kecamatan ..
Kabupaten / Kota ..
Periode pelaporan : dari Minggu tgl

/ /

sampai sabtu tgl

/ /

Minggu Epidemiologi ke :

KODE SMS

PENYAKIT

Diare Akut

Malaria Konfirmasi / klinis

Tersangka Demam Dengue

Pneumonia

Demam Berdarah

Tersangka Demam Tifoid

Jaundice Akut

Tersangka DBD

Tersangka AI pd manusia

Tersangka campak

Tersangka Difteri

Tersangka Pertusis

AFP ( Lumpuh Layuh Mendadak )

Kasus Gigitan Hewan Penular Rabies

Tersangka Antrax

Demam yg tdk diketahui sebabnya

Tersangka Kolera

Kluster penyakit yang tidak diketahui

Tersangka Meningitis / Enchephalitis

Tersangka Tetanus Neonatorum

Tersangka Tetanus Neonatorum

Total ( jumlah kunjungan ) **

JML KASUS
BARU

* Pilih salah satu ( Puskesmas atau pustu atau bidan )

** adalah jumlah seluruh kunjungan pada minggu ini di unit pely. Kes.
Contoh penulisan SMS : 2, Pustu Pesinggahan, A10,B15,H3,T4,X110, artinya :
Minggu epidemiologi ke 2, nama unit pelapor adalah Pustu Pesinggahan,
jumlah kasus diare =10, jumlah kasus malaria
=15,
jml kss tersangka DBD = 3, jml kss kluster penyakit yang tidak diketahui = 4,
jml kunjungan = 110