Nama :
Umur :
Alamat :
No. HP :
Nama :
Umur :
No.RM :
Menyetujui Pasien untuk di RUJUK ke RSU Mitra Sejati kami bersedia menunggu
di ruangan IGD sampai tersedianya ruangan di RSU Mitra Sejati Medan.
Demikian surat pernyatan ini saya perbuat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebaik-baiknya.