Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Hubungan Dengan Pasien :

No. HP :

Menyatakan bahwa kami dari pihak keluarga pasien :

Nama :

Umur :

No.RM :

Menyetujui Pasien untuk di RUJUK ke RSU Mitra Sejati kami bersedia menunggu
di ruangan IGD sampai tersedianya ruangan di RSU Mitra Sejati Medan.

Demikian surat pernyatan ini saya perbuat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebaik-baiknya.

Medan, 21 November 2022

Anda mungkin juga menyukai