RM 07

PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur : tahun
Jenis kelamin : laki-Laki/perempuan
Alamat :
NIK :

Adalah bertindak sebagai diri saya / anak / orang tua / suami / isteri / keluarga
(sebutkan : ) dari pasien :

Nama :
Umur : tahun
Jenis kelamin : laki-Laki/perempuan
Alamat :
Diagnosis :
Tujuan dirujuk :

Setelah mendapat penjelasan tentang penyakit pasien dan tujuan pasien dirujuk,
maka saya atas nama pasien dan keluarga menolak untuk dirujuk ke Rumah
Sakit.

Segala akibat dan risiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab saya/kami
(keluarga) dan saya/kami (keluarga) tidak akan menuntut UPTD Puskesmas
Hiliduho sesuai hukum yang berlaku terhadap akibat dan risiko yang terjadi.
Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun.

Demikian pernyataan ini buat buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Fadoro Lauru, 20
Pukul. WIB

Petugas, Yang Membuat Pernyataan,

( ) ( )