8/29/22, 6:22 PM AdMedika : Claims Assessment

PT. Administrasi Medika

Telkom Gambir, Gedung C,
Jl. Medan Merdeka Selatan
No.12, Jakarta Pusat 10110 -
Indonesia

 Tanggal : AUG-29-2022 06:22:39 PM

Date

PERKIRAAN BIAYA RAWAT INAP

CLAIMS ASSESSMENT

1. Identitas Pasien     Identity Patient 2. Penjamin, Perusahaan dan Informasi Manfaat   Payor and Benefit
Information
a. Nama : SUPU H g. Status : ACTIVE a. Penjamin : PLN g. Status Polis : ENFORCED
Name Status Payor Policy Status
b. Tanggal Lahir : DEC-04-1940 h. Sejak : AUG-01-2016 b. Kode : 4120 - PT PLN h. Klien : KLS2
Date Of Birth Since Perusahaan (PERSERO) UNIT Client

Corporate Code INDUK WILAYAH

c. No. Rekam Medis : i. No Kartu BPJS : SULAWESI SELATAN, i. Tanggal : MAY-26-2022 To
Medical Record No. BPJS No. SULAWESI Mulai/Akhir AUG-31-2022
d. Jenis Kelamin j. SEP No. : TENGGARA DAN Start Date/To
Sex : Pria Wanita
SEP No. SULAWESI BARAT j. Mata Uang : IDR
Male
Female k. Hak Kelas Kamar : c. Nomor Polis : PLN Currency
BPJS Policy No.
e. Nomor Kartu : 8000198701644416
Card Number

BPJS right class d. Produk : KLS2

l. Kelas Perawatan : Plan.
f. Identitas Peserta :
Member ID Treatment Class e. Type : MAX DOLLAR
m. Pembayar Pertama : Type AMOUNT
First Payor f. Kepesertaan :4063026F-000
Membership
3. Informasi Perawatan Hospital Confinement Information
a. Nomor Claim : 115204008 e. RS : RS. SANDI KARSA j. Kode INACBG :
Claim Number Hospital MAKASSAR (IDR) - 8153 INACBG Code
b. Persetujuan : 64346393 f. Tanggal Masuk : AUG-26-2022 k. Estimasi Nilai INACBG :
Approval Code Admission date Estimation Ammount Of
c. Manfaat : H&S - RAWAT INAP g. Tanggal keluar : AUG-29-2022 INACBG
Benefit Discharge Date
d. Kamar / ICU : 9999999999 / 0 h. Lama Rawat Inap : 4
Room/ICU Length Of Stay
i. ICD X Code / Diagnosis : A09-Diarrhoea and
ICD X code/Diagnosis Gastroenteritis of presumed
infectious origin(GED)

4. ASSESSMENT
 Manfaat Polis Batasan Polis Biaya Diajukan Biaya Disetujui Biaya Tidak Disetujui
01:BIAYA ADMINISTRASI 9,999,999,999 20,000 20,000 0
02:BIAYA KAMAR TERMASUK ICU/ISOLASI MAKS 90 HARI PER
9,999,999,999 1,650,000 1,650,000 0
TAHUN
05:ANEKA PERAWATAN RUMAH SAKIT,PER KETIDAKMAMPUAN 9,996,044,748 3,042,095 3,042,095 0
17:KONSULTASI DOKTER SPESIALIS DI RUMAH SAKIT 9,999,999,999 500,000 500,000 0
TOTAL 5,212,095 5,212,095 0

Total biaya diajukan : Rp. 5.212.095-. Total biaya yang disetujui Rp. 5.212.095,-.

Total biaya yang tidak disetujui : Rp. 0,-. (terdiri dari:-)

1. Penjaminan biaya rawat inap untuk diagnosa :DIARE AKUT dapat diberikan sesuai dengan tarif kesepakatan.

2. Informasi biaya rawat inap ini bersifat sementara, dan dapat berubah sesuai tagihan akhir dari RS.

3. Pasien menempati kamar kelas 1 Rp. 550.000,-/h (ssi)

4. Untuk suplement, herbal tidak diberikan.

Hormat Kami, Petugas Administrasi Rumah Sakit, Peserta/Pasien maupun keluarga peserta/pasien,
Best Regards Verify By Hospital Administrator Agreed

( POH Suparmi Widyastuti ) [ .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ] [ .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ]
SENIOR MANAGER HEALTH CLAIM MANAGEMENT

ADM/FRM/CMT/006_Rev.02

Dokumen Terbatas. Dilarang memperbanyak atau mendistribusikan tanpa seizin PT. Administrasi Medika.

https://webclaim.admedika.co.id/letter/l_formf.php?RefID=115204008&bHistory=&PrintInnerLimit=***&Manager=M_5 1/1