1/27/2019 AdMedika : Claims Assessment

PT. Administrasi Medika

Telkom Gambir, Gedung C,
Jl. Medan Merdeka Selatan No.12, Jakarta
Pusat 10110 - Indonesia

Tanggal : JAN-27-2019 11:42:56 AM

Date

LAPORAN MEDIS AWAL RAWAT INAP

(Penjaminan hanya dapat diberikan jika formulir ini di isi dengan lengkap dalam 1x24 jam)
Initial Medical Report for Maternity (Guarantee letter can be given only if this completed fully in 1x24 hours)

1. Identitas Pasien Identity Patient 2. Penjamin, Perusahaan dan Informasi Manfaat Payor and Benefit
Information

a. Nama : MOH ULUL AZMI g. Status : ACTIVE a. Penjamin : ALLIANZ g. Status Polis : ENFORCED
Name Status Payor Policy Status
b. Tanggal Lahir : DEC-20-1989 h. Sejak : SEP-05-2017 b. Kode : H&SR1_IND - h. Klien : D3
Date Of Birth Since Perusahaan H&SR1 INDIVIDU Client
c. No. Rekam : i. No Kartu BPJS : Corporate Code i. Tanggal : SEP-05-2018
Medis BPJS No. c. Nomor Polis : O249 Mulai/Akhir To SEP-04-
Medical Record No. j. SEP No. : Policy No. Start Date/To 2019
d. Jenis Kelamin : Pria Wanita
SEP No. d. Produk : D3 j. Mata Uang : IDR
Sex k. Hak Kelas Kamar : Plan. Currency
Male Female
BPJS e. Type : MAX DOLLAR
e. Nomor Kartu : 800021011340989 BPJS right class Type AMOUNT
Card Number 8 l. Kelas Perawatan : f. Kepesertaan : 000052802191
f. Identitas Peserta : Treatment Class Membership
Member ID m. Pembayar :
Pertama
First Payor

3. Informasi Medis Medical Information

a. Keluhan :
Subjective
b. Onset Keluhan : Tanggal .... .... .... .... Bulan .... .... .... .... Tahun .... .... .... ....
Onset of symphtoms
Date .... .... .... .... Month .... .... .... .... Year .... .... .... ....
c. Hasil Pemeriksaan Fisik : Physical Examamintaion
Kesadaran : CM/Delirium/Stupor/Sapor/Coma (GCS: E/M/V .... .... ./ .... .... / .... .... ) Mobilisasi .... .... .... ....
Awarness Patient's Movement
Tekanan Darah : .... .... .... mm/Hg Nadi : .... .... .... x/menit Respirasi : .... .... .... x/menit Suhu : .... .... .... C
Blood pressure Pulse Respiratory Temperature
Pemeriksaan fisik yang menunjang lainnya :
Physical examination findingsi
d. Hasil Pemeriksaan Penunjang (mohon lampiran) :
Laboratory/imaging findings (please attach)
e. Diagnosa Kerja (jika masih suspek, mohon dituliskan) :
Working Diagnosis
f. Etiologi Diagnosa Kerja (jika masih suspek, mohon dituliskan) :
Working diagnosis caused by
g. Indikasi Rawat Inap :
Hospitalization indication
h. Apakah peserta/pasien pernah terdiagnosa yang sama sebelumnya (Ya/Tidak) :
Has the patient had he same diagnose (Yes/No)
Bila Ya,
If Yes,
Riwayat penyakit pada peserta sebelumnya : .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... Tanggal .... ... Bulan .... ... Tahun ........
History of previous illness Date Month Year
i. Apakah keluhan / diagnosa pasien berhubungan dengan :
Wether the complaint / diagnosis of patient related to
Ya Yes Tidak No Congenital Ya Yes Tidak No Inflamation / Ya Yes Tidak No Growth Disorder
Musculoskelektal
Ya Yes Tidak No Hormonal Disorder, Disease or Joint Disorder Ya Yes Tidak No Tumor, Cancer, Polyps,
Menstruasi Disorder, Cyst
Infertility Ya Yes Tidak No Kidney Failure
Ya Yes Tidak No Hyperthyroid,
Ya Yes Tidak No Pshycomatic Ya Yes Tidak No Endometriosis, Hypothyroid
Adenomysys
Ya Yes Tidak No Diabetes Melitus Ya Yes Tidak No Prostate Disorder
Ya Yes Tidak No Trauma/Kecelekaan
Ya Yes Tidak No Stone/Inflamation Ya Yes Tidak No Inflamation of the Throat
kidney/Urinary track Ya Yes Tidak No Herediter Ya Yes Tidak No Disease of productive
Ya Yes Tidak No Hepatitis, Sirrosis Ya Yes Tidak No Inflamation/Peptic Ulcer organs
Hepatitis Duedenum Ya Yes Tidak No HIV (Human
Ya Yes Tidak No Cataract, Pteryigum Ya Yes Tidak No Hypertention Immunodeficiency Virus)
Ya Yes Tidak No Hernia, Hemorrhoid, Ya Yes Tidak No Sexually Transmitted Ya Yes Tidak No Aesthetic/Cosmetic
Fistullah, Hydroclle, Disease (STD)
Ya Yes Tidak No Lain-lain .... .... .... ....
Veriocelle
Ya Yes Tidak No Gallstone/ Galls Bladder
Ya Yes Tidak No Epilepsy Infection
j. Terapi Infus : Terapi Injeksi : Terapi Oral :
Infusion Injection Oral
Bila pasien dengan pembedahan :
If the patient need surgery
Jenis Pembedahan : .... ... Tanggal Pembedahan Tanggal : Bulan : Tahun :
Name of surgery : Date Month Year
Date of surgery
Status Pembedahan : One Day Care Elektif Cito
Type of surgery ODC Elective Case Cito
Anastesi : Lokal Umum Spinal
Anaesthesia Local anaesthesia General Anaesthesia Spinal Anaesthesia

Dokter yang menangani,

Attending physician,

ADM/FRM/CMT/008_Rev.02

( .... .... .... .... .... .... .... .... .... )

https://webclaim.admedika.co.id/letter/l_preliminaryR_inpatient.php?RefID=78693891&lPrint=1&xCode=13161843-P 1/1