RM.

2A /1/GD

RUMAH SAKIT SAMARITAN

Jln. Towua No. 77, Palu-Sulawesi Tengah No. RM :
Telp/Fax : 0451-4010925, HP : 085394936390
Email : rssamaritanpalu@gmail.com Nama :

PENGKAJIAN AWAL DOKTER Tgl. Lahir :

GAWAT DARURAT
ASSESMEN MEDIS
Rujukan* Tidak Ya, ……………………………………

Prehospital* Tidak Ada Bidai Balut Resusitasi Lainnya, …………………….

Anamnesis
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu* : Tidak ada Ada, Sebutkan_______

Riwayat Penyakit Keluarga* : Tidak ada Ada, Sebutkan_______
Riwayat Alergi* : Tidak ada Ada, Sebutkan_______
Obat yang diminum* : Tidak ada Ada, Sebutkan_______

Pemeriksaan Fisik
Kepala / Leher :

Dada :

Perut :

Ekstremitas :

Pemeriksaan Penunjang
Waktu ( Pukul )
Pemeriksaan Jenis Keterangan
Permintaan Hasil
Laboratorium -
-
-
EKG
Radiologi -
-
Lain - Lain
Status Lokalis

RM.2A/2/GD

Diagnosis Kerja :

Diagnosis Banding :

Diagnosa Sekunder :

RENCANA ASUHAN MEDIS

Instruksi Tindakan UGD

Kriteria Keluar UGD*

Dirawat
Ruang Biasa
ICU
ICCU
OK
Rujuk, alasan
Tempat penuh
Permintaan pasien
Butuh perawatan khusus
Rujuk ke :………………………..
Menolak rawat inap
Meninggal dunia, Hari …..Tanggal ………………… Jam …..

Instruksi Kepada Penderita

Diteruskan kepada DPJP : Jam :

Selesai Pelayanan UGD Tanggal ………………….. Pukul …………
Dokter UGD

(……………….……….………)
*) Berikan tanda centang (√) pada kolom yang dipilih Rev / 01 / 2018