Yang bertanda tangan dibawah ini dokter pemeriksa FKTP Klinik Makostrad :
Nama :
Pangkat/NRP :
Jabatan :
Menerangkan bahwa :
Nama :
Pangkat/NRP :
Umur :
Jenis kelamin :
Golongan darah :
TB / BB :
Instansi :
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.