PROGRAM NERS SPESIALIS KEPERAWATAN MATERNITAS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS INDONESIA

LEMBAR SUPERVISI

Nama : NPM :
Supervisor : RS :
TTD TTD
NO TGL RUANGAN KEGIATAN
RESIDEN SUPERVISOR
 NERS SPESIALIS KEPERAWATAN MATERNITAS
DAFTAR PRESENSI PRAKTEK KLINIK

Nama: NPM:
Jam Paraf
No Ruangan Hari/Tanggal
Datang Pulang Residen Ka-Ru
1 Ruang IGD
2 PONEK/Ruang
3 VK
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37

Catatan:
 NERS SPESIALIS KEPERAWATAN MATERNITAS
DAFTAR PRESENSI PRAKTEK KLINIK

Nama : NPM:
Jam Paraf
No Ruangan Hari/Tanggal
Datang Pulang Residen Ka-Ru
1 Ruang
2 Perawatan
3 Anggrek 2
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
Catatan:
 NERS SPESIALIS KEPERAWATAN MATERNITAS
DAFTAR PRESENSI PRAKTEK KLINIK

Nama: NPM:
Jam Paraf
No Ruangan Hari/Tanggal
Datang Pulang Residen Ka-Ru
1 Ruang
2 Poliklinik
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Catatan:
 NERS SPESIALIS KEPERAWATAN MATERNITAS
DAFTAR PRESENSI PRAKTEK KLINIK

NAMA: NPM:
Jam Paraf
No Ruangan Hari/Tanggal
Datang Pulang Residen Ka-Ru
1 Ruang Perina
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Catatan:
 NERS SPESIALIS KEPERAWATAN MATERNITAS
CATATAN PENGALAMAN KLINIK (TARGET)

Nama :
NPM :
Target : Antenatal Care
Taraf Paraf
Jml Klien Dx Medis Tgl Tempat
kemahiran*) saksi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
 Taraf Paraf
Jml Klien Dx Medis Tgl Tempat
kemahiran*) saksi
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
Keteranga:
*) + = Memuaskan: melakukan langkah/kegiatan sesuai dengan prosedur atau petunjuk tertulis
0 = Belum memuaskan: belum melakukan langkah/kegiatan sesuai dengan prosedur atau
petunjuk tertulis
 NERS SPESIALIS KEPERAWATAN MATERNITAS
CATATAN PENGALAMAN KLINIK (TARGET)

Nama :
NPM :
Target : Keluarga Berencana
Jm Tarif Paraf
Klien DxMedis Tgl Tempat
l kemahiran *) saksi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Keterangan:
*) + = Memuaskan: melakukan langkah/kegiatan sesuai dengan prosedur atau petunjuk tertulis
0 = Belum memuaskan: belum melakukan langkah/kegiatan sesuai dengan prosedur atau
petunjuk tertulis
 NERS SPESIALIS KEPERAWATAN MATERNITAS
CATATAN PENGALAMAN KLINIK (TARGET)

Nama :
NPM :
Target : Kasus Ginekologi

Jm Tarif Paraf
Klien DxMedis Tgl Tempat
l kemahiran *) saksi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Keterangan:
*) + = Memuaskan: melakukan langkah/kegiatan sesuai dengan prosedur atau petunjuk tertulis
0 = Belum memuaskan: belum melakukan langkah/kegiatan sesuai dengan prosedur atau
petunjuk tertulis
 NERS SPESIALIS KEPERAWATAN MATERNITAS
CATATAN PENGALAMAN KLINIK (TARGET)

Nama :
NPM :
Target : Intranatal Care

Taraf Paraf
Jml Klien Dx Medis Tgl Tempat
kemahiran*) saksi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
 Taraf Paraf
Jml Klien Dx Medis Tgl Tempat
kemahiran*) saksi
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

Keterangan:
*) + = Memuaskan: melakukan langkah/kegiatan sesuai dengan prosedur atau petunjuk tertulis
0 = Belum memuaskan: belum melakukan langkah/kegiatan sesuai dengan prosedur atau
petunjuk tertulis
 NERS SPESIALIS KEPERAWATAN MATERNITAS
CATATAN PENGALAMAN KLINIK (TARGET)

Nama :
NPM :
Target : Pengelolaan Nyeri

Jm Tarif Paraf
Klien DxMedis Tgl Tempat
l kemahiran *) saksi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Keterangan:
*) + = Memuaskan: melakukan langkah/kegiatan sesuai dengan prosedur atau petunjuk tertulis
0 = Belum memuaskan: belum melakukan langkah/kegiatan sesuai dengan prosedur atau
petunjuk tertulis
 NERS SPESIALIS KEPERAWATAN MATERNITAS
CATATAN PENGALAMAN KLINIK (TARGET)
Nama :
NPM :
Target : Postpartum Normal dengan bayinya

Tarif Paraf
Klien DxMedis Tgl Tempat
Jml kemahiran *) saksi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Keterangan:
*) + = Memuaskan: melakukan langkah/kegiatan sesuai dengan prosedur atau petunjuk tertulis
0 = Belum memuaskan: belum melakukan langkah/kegiatan sesuai dengan prosedur atau
petunjuk tertulis
 NERS SPESIALIS KEPERAWATAN MATERNITAS
CATATAN PENGALAMAN KLINIK (TARGET)
Nama :
NPM :
Target : Postpartum SC dengan Bayinya

Jm Tarif Paraf
Klien DxMedis Tgl Tempat
l kemahiran *) saksi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Keterangan:
*) + = Memuaskan: melakukan langkah/kegiatan sesuai dengan prosedur atau petunjuk tertulis
0 = Belum memuaskan: belum melakukan langkah/kegiatan sesuai dengan prosedur atau
petunjuk tertulis
 NERS SPESIALIS KEPERAWATAN MATERNITAS
CATATAN PENGALAMAN KLINIK (TARGET)
Nama :
NPM :
Target : Masalah Ginekologi

Jm Tarif Paraf
Klien DxMedis Tgl Tempat
l kemahiran *) saksi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Keterangan:
*) + = Memuaskan: melakukan langkah/kegiatan sesuai dengan prosedur atau petunjuk tertulis
0 = Belum memuaskan: belum melakukan langkah/kegiatan sesuai dengan prosedur atau
petunjuk tertulis
 NERS SPESIALIS KEPERAWATAN MATERNITAS
CATATAN PENGALAMAN KLINIK (TARGET)
Nama :
NPM :
Target : Kehamilan Resiko Tinggi

Jm Tarif Paraf
Klien DxMedis Tgl Tempat
l kemahiran *) saksi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Keterangan:
*) + = Memuaskan: melakukan langkah/kegiatan sesuai dengan prosedur atau petunjuk tertulis
0 = Belum memuaskan: belum melakukan langkah/kegiatan sesuai dengan prosedur atau
petunjuk tertulis
 NERS SPESIALIS KEPERAWATAN MATERNITAS
CATATAN PENGALAMAN KLINIK (TARGET)
Nama :
NPM :
Target : Kasus Onkologi

Jm Tarif Paraf
Klien DxMedis Tgl Tempat
l kemahiran *) saksi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Keterangan:
*) + = Memuaskan: melakukan langkah/kegiatan sesuai dengan prosedur atau petunjuk tertulis
0 = Belum memuaskan: belum melakukan langkah/kegiatan sesuai dengan prosedur atau
petunjuk tertulis
 NERS SPESIALIS KEPERAWATAN MATERNITAS
CATATAN PENGALAMAN KLINIK (TARGET)
Nama :
NPM :
Target : HIV/AIDS

Jm Tarif Paraf
Klien DxMedis Tgl Tempat
l kemahiran *) saksi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Keterangan:
*) + = Memuaskan: melakukan langkah/kegiatan sesuai dengan prosedur atau petunjuk tertulis
0 = Belum memuaskan: belum melakukan langkah/kegiatan sesuai dengan prosedur atau
petunjuk tertulis
 NERS SPESIALIS KEPERAWATAN MATERNITAS
CATATAN PENGALAMAN KLINIK (TARGET)
Nama :
NPM :
Target : Perawatan Bayi paska SC

Jm Tarif Paraf
Klien DxMedis Tgl Tempat
l kemahiran *) saksi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Keterangan:
*) + = Memuaskan: melakukan langkah/kegiatan sesuai dengan prosedur atau petunjuk tertulis
0 = Belum memuaskan: belum melakukan langkah/kegiatan sesuai dengan prosedur atau
petunjuk tertulis
 NERS SPESIALIS KEPERAWATAN MATERNITAS
CATATAN PENGALAMAN KLINIK (TARGET)
Nama :
NPM :
Target : Abortus

Jm Tarif Paraf
Klien DxMedis Tgl Tempat
l kemahiran *) saksi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Keterangan:
*) + = Memuaskan: melakukan langkah/kegiatan sesuai dengan prosedur atau petunjuk tertulis
0 = Belum memuaskan: belum melakukan langkah/kegiatan sesuai dengan prosedur atau
petunjuk tertulis
 NERS SPESIALIS KEPERAWATAN MATERNITAS
CATATAN PENGALAMAN KLINIK (TARGET)
Nama :
NPM :
Target : Kegawatan Persalinan

Jm Tarif Paraf
Klien DxMedis Tgl Tempat
l kemahiran *) saksi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Keterangan:
*) + = Memuaskan: melakukan langkah/kegiatan sesuai dengan prosedur atau petunjuk tertulis
0 = Belum memuaskan: belum melakukan langkah/kegiatan sesuai dengan prosedur atau
petunjuk tertulis
 NERS SPESIALIS KEPERAWATAN MATERNITAS
CATATAN PENGALAMAN KLINIK (TARGET)
Nama :
NPM :
Target : Postpartum Normal dengan bayinya

Tarif Paraf
Klien DxMedis Tgl Tempat
Jml kemahiran *) saksi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Keterangan:
*) + = Memuaskan: melakukan langkah/kegiatan sesuai dengan prosedur atau petunjuk tertulis
0 = Belum memuaskan: belum melakukan langkah/kegiatan sesuai dengan prosedur atau
petunjuk tertulis
 NERS SPESIALIS KEPERAWATAN MATERNITAS
CATATAN PENGALAMAN KLINIK (TARGET)
Nama :
NPM :
Target : Postpartum SC dengan Bayinya

Jm Tarif Paraf
Klien DxMedis Tgl Tempat
l kemahiran *) saksi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Keterangan:
*) + = Memuaskan: melakukan langkah/kegiatan sesuai dengan prosedur atau petunjuk tertulis
0 = Belum memuaskan: belum melakukan langkah/kegiatan sesuai dengan prosedur atau
petunjuk tertulis
 NERS SPESIALIS KEPERAWATAN MATERNITAS
CATATAN PENGALAMAN KLINIK (TARGET)
Nama :
NPM :
Target : Prenatal Resiko Tinggi

Jm Tarif Paraf
Klien DxMedis Tgl Tempat
l kemahiran *) saksi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Keterangan:
*) + = Memuaskan: melakukan langkah/kegiatan sesuai dengan prosedur atau petunjuk tertulis
0 = Belum memuaskan: belum melakukan langkah/kegiatan sesuai dengan prosedur atau
petunjuk tertulis
 NERS SPESIALIS KEPERAWATAN MATERNITAS
CATATAN PENGALAMAN KLINIK (TARGET)
Nama :
NPM :
Target : Merawat Bayi Baru Lahir Resiko Tinggi

Jm Tarif Paraf
Klien DxMedis Tgl Tempat
l kemahiran *) saksi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Keterangan:
*) + = Memuaskan: melakukan langkah/kegiatan sesuai dengan prosedur atau petunjuk tertulis
0 = Belum memuaskan: belum melakukan langkah/kegiatan sesuai dengan prosedur atau
petunjuk tertulis
 NERS SPESIALIS KEPERAWATAN MATERNITAS
CATATAN PENGALAMAN KLINIK (TARGET)
Nama :
NPM :
Target : Membimbing Mahasiswa (D3 dan S1)

Jm Nama Institusi/level Tarif Paraf

Tgl Tempat
l Mahasiwa pendidikan kemahiran *) saksi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Keterangan:
*) + = Memuaskan: melakukan langkah/kegiatan sesuai dengan prosedur atau petunjuk tertulis
0 = Belum memuaskan: belum melakukan langkah/kegiatan sesuai dengan prosedur atau
petunjuk tertulis