RM 04.

6
RUMAH SAKIT ADVENT MANADO
Jl. 14 Februari No. 1 Teling atas Manado
Telp : 0431 – 847950 Fax : 0413 – 850012
No. RM : _________________________
Nama Pasien : _________________________
Tanggal Lahir : _________________________
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
(Wajib diisi/tempelkan stiker pasien)

KRITERIA MASUK INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

NO KRITERIA ISI/TANDAI
I Diagnosa

II Tanda Vital/EWS
T: mmHg N: x/mnt □ Skor EWS ≥7
R: x/mnt S: °C
SaO2: % GCS:
III Parameter objektif
1. Laboratorium □ Na <110 mEq/L atau >170 mEq/L □ Ureum mg/dL
□ K <2,0 mEq/L atau >7,0 mEq/L □ Creatinin mg/dL
□ Glukosa >800 mg/dL

2. Radiologi □ ICH/SAH/kontusio* disertai gejala neurologis

□ Ruptur viscera/bladder/hepar/varises esophagus/uterus* dengan
gangguan hemodinamik
□ Diseksi aorta

3. EKG □ Akut MI disertai aritmia atau gangguan hemodinamik/CHF*

□ VT atau VF menetap
□ Blok komplit disertai gangguan hemodinamik

4. Pemeriksaan fisik (onset akut) □ Pupil anisokor pada penkes □ Obstruksi jalan nafas
□ Koma □ Sianosis
□ Kejang kontinyu □ Anuria
□ Luka bakar >10% BSA
IV Prioritas □ Prioritas I (penyakit/gangguan akut pada organ-organ vital yang
memerlukan terapi intensif dan agresif)
□ Prioritas II (memerlukan pemantauan dan monitoring ketat)
□ Prioritas III (penyakit yang mendasari berprognosis infaust)
Kesimpulan (diisi oleh petugas ICU): Tanggal :
□ Setuju rawat ICU Jam :
□ Tidak setuju rawat ICU dengan alasan : Dokter ICU DPJP

Catatan :
□ Centang yang sesuai
* Coret yang bukan jawaban

Hal. 1/2

RUMAH SAKIT ADVENT MANADO
Jl. 14 Februari No. 1 Teling atas Manado
Telp : 0431 – 847950 Fax : 0413 – 850012
RM 04.6
No. RM : _________________________
Nama Pasien : _________________________
Tanggal Lahir : _________________________
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
(Wajib diisi/tempelkan stiker pasien)

KRITERIA KELUAR INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

NO KRITERIA ISI/TANDAI
I Diagnosa

II Tanda-tanda vital
T: mmHg N: x/mnt □ EWS <5
R: x/mnt S: °C □ Diuresis >0,5 ml/kgBB/jam
SaO2: % GCS:
III Parameter objektif
1. Laboratorium □ Na 125-150 mEq/L
□ K 3-5,5 mEq/L
□ Glukosa 80-180 mg/dl
2. Radiologi □

3. EKG □

IV Kondisi fisiologis □ Kondisi pasien stabil

□ Tidak ada lagi kebutuhan perawatan dan pemantauan ICU
□ Tidak ada lagi rencana intervensi aktif
□ Pasien dalam keadaan vegetatif permanen
V Kondisi lain □ Menolak intervensi aktif (menandatangani form penolakan
tindakan)
□ Pasien /keluarga menghendaki dirawat di luar rawat inap intensif
□ Lainnya
Catatan : Tanggal :
□ Centang yang sesuai Jam :
DPJP

Hal. 1/2