Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 1510R0010822V002148

    Diunggah oleh

    muhammad kahfi
    12 tayangan13 halaman

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    12 tayangan13 halaman

    1510R0010822V002148

    Diunggah oleh

    muhammad kahfi

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 13

    KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA JKN

    Berkas Klaim Individual Pasien 11/08/2022

    Kode Rumah Sakit : 6172011 Kelas Rumah Sakit : B


    Nama RS : RSU DR ABDUL AZIZ Jenis Tarif : TARIF RS KELAS B PEMERINTAH

    Nomor Peserta : 0001847946317 Nomor SEP : 1510R0010822V002148


    Nomor Rekam Medis : 114488 Tanggal Masuk : 09/08/2022
    Umur Tahun : 48 Tanggal Keluar : 11/08/2022
    Umur Hari : 17743 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
    Tanggal Lahir : 10/01/1974 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
    Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 3 hari
    Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -

    Diagnosa Utama : B20.7 HIV disease resulting in multiple infections

    Diagnosa Sekunder : B20.0 HIV disease resulting in mycobacterial infection


    B20.4 HIV disease resulting in candidiasis
    R63.8 Other symptoms and signs concerning food and fluid intake

    Prosedur : 89.52 Electrocardiogram


    90.59 Microscopic examination of blood, Other microscopic examination
    91.99 Microscopic examination of specimen from unspecified site, Other microscopic examination

    ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

    Hasil Grouping

    INA-CBG : A-4-15-II INFEKSI HIV (SEDANG) Rp 17,702,200.00


    Sub Acute : - - Rp 0.00
    Chronic : - - Rp 0.00
    Special CMG : - - Rp 0.00

    Total Tarif : Rp 17,702,200.00

    Generated : E-Klaim 5.6.8.202207250752 @ 2022-09-28 11:17:20 Lembar 1 / 1


    Laporan Penjualan BPJSFARMASI RAWAT INAP

    No Tanggal [Jam] No RM Nama Pasien Jenis Rawat Poli / Ruangan Permintaan Dokter Petugas Input Total
    1 11 Agustus 2022 [ 14:25 ] 114488 ALHANI RAWAT INAP Bangsal ISOLASI UTAMA Kamar CAKALANG Kelas 1/2/3 AYU MUSNITAWATI Rp. 300.367,62
    No Nama Barang Kategori Barang Jenis Barang Qty Satuan Harga Jual Sub Total
    1 Ondansetron 4 mg JKN NON E-KATALOG INJEKSI 3 Ampul Rp. 3.330,00 Rp. 9.990,00
    2 Paracetamol 1000 ml / Tamoliv JKN NON E-KATALOG CAIRAN/INFUS 3 Botol Rp. 11.100,00 Rp. 33.300,00
    3 Omeprazole 40 mg JKN E-KATALOG INJEKSI 1 Vial Rp. 5.346,00 Rp. 5.346,00
    4 Co - Amoxiclav 1 gr / Claneksi JKN NON E-KATALOG INJEKSI 3 Vial Rp. 79.162,00 Rp. 237.486,00
    5 SPUIT 03 CC JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 3 Pcs Rp. 1.148,00 Rp. 3.444,00
    6 SPUIT 05 CC JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 3 Pcs Rp. 1.273,68 Rp. 3.821,04
    7 SPUIT 10 CC JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 3 Pcs Rp. 1.693,86 Rp. 5.081,58
    8 Curcuma JKN NON E-KATALOG TABLET/KAPSUL 3 Biji Rp. 633,00 Rp. 1.899,00

    2 10 Agustus 2022 [ 10:26 ] 114488 ALHANI RAWAT INAP Bangsal ISOLASI UTAMA Kamar CAKALANG Kelas 1/2/3 dr. M.DJOKO S TARDAN, Sp.M FAJAR ADIYAATNA Rp. 252.222,00
    No Nama Barang Kategori Barang Jenis Barang Qty Satuan Harga Jual Sub Total
    1 Co - Amoxiclav 1 gr / Claneksi JKN NON E-KATALOG INJEKSI 3 Vial Rp. 79.162,00 Rp. 237.486,00
    2 SPUIT 10 CC JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 3 Pcs Rp. 1.693,00 Rp. 5.079,00
    3 Aquades pro injeksi steril 25 ml JKN E-KATALOG CAIRAN/INFUS 3 Floz Rp. 2.649,00 Rp. 7.947,00
    4 Curcuma JKN NON E-KATALOG TABLET/KAPSUL 3 Biji Rp. 570,00 Rp. 1.710,00

    3 10 Agustus 2022 [ 10:26 ] 114488 ALHANI RAWAT INAP Bangsal ISOLASI UTAMA Kamar CAKALANG Kelas 1/2/3 dr. M.DJOKO S TARDAN, Sp.M FAJAR ADIYAATNA Rp. 0,00

    4 10 Agustus 2022 [ 08:14 ] 114488 ALHANI RAWAT INAP Bangsal ISOLASI UTAMA Kamar CAKALANG Kelas 1/2/3 dr. ARI PRABOWO, Sp.P ANIS MARSELA Rp. 61.550,00
    No Nama Barang Kategori Barang Jenis Barang Qty Satuan Harga Jual Sub Total
    1 Ondansetron 4 mg JKN NON E-KATALOG INJEKSI 3 Ampul Rp. 3.330,00 Rp. 9.990,00
    2 Paracetamol 1000 ml / Tamoliv JKN NON E-KATALOG CAIRAN/INFUS 3 Botol Rp. 11.100,00 Rp. 33.300,00
    3 Omeprazole 40 mg JKN E-KATALOG INJEKSI 1 Vial Rp. 5.138,00 Rp. 5.138,00
    4 SPUIT 10 CC JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 3 Pcs Rp. 1.693,00 Rp. 5.079,00
    5 SPUIT 03 CC JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 7 Pcs Rp. 1.149,00 Rp. 8.043,00

    5 9 Agustus 2022 [ 12:00 ] 114488 ALHANI RAWAT INAP Bangsal ISOLASI UTAMA Kamar CAKALANG Kelas 1/2/3 NUR EKA SETIAWATI Rp. 257.641,00
    No Nama Barang Kategori Barang Jenis Barang Qty Satuan Harga Jual Sub Total
    1 IV CATHETER NO 20 TANPA PORT TROGE JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 1 Pcs Rp. 15.004,00 Rp. 15.004,00
    2 TRO SOLUSET AUTOSTOP JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 1 Pcs Rp. 25.828,00 Rp. 25.828,00
    3 BFLUID 500 ML JKN E-KATALOG CAIRAN/INFUS 2 Softbag Rp. 77.063,00 Rp. 154.126,00
    4 Ondansetron 4 mg JKN NON E-KATALOG INJEKSI 3 Ampul Rp. 3.330,00 Rp. 9.990,00
    5 Paracetamol 1000 ml / Tamoliv JKN NON E-KATALOG CAIRAN/INFUS 3 Botol Rp. 11.100,00 Rp. 33.300,00
    6 Omeprazole 40 mg JKN E-KATALOG INJEKSI 1 Vial Rp. 5.138,00 Rp. 5.138,00
    7 SPUIT 03 CC JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 5 Pcs Rp. 1.158,00 Rp. 5.790,00
    8 SPUIT 10 CC JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 5 Pcs Rp. 1.693,00 Rp. 8.465,00

    TOTAL PENJUALAN BPJS Rp. 871.780,62

    Anda mungkin juga menyukai