Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH V

Kantor Cabang BANDUNG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0135U0510423P001266

*0135U0510423P001266*
FKTP : KLINIK PERDITA (0135U051)
Kabupaten / Kota :
KOTA BANDUNG(0135)

Kepada Yth. TS Dokter : ANAK

Di : RS SANTO YUSUP

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : MAYLAFFAIQA NUR HANIFA Umur : 7 Tahun : 06-Dec-2015

No. Kartu BPJS : 0001960093135 Utama/Tanggunan

Status : 4 P (L / P)
Diagnosa : Family history of asthma and other chronic lower
respiratory diseases (Z82.5)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

18 April 2023

Tgl. Rencana Berkunjung : 20-Apr-2023

Jadwal Praktek : Kamis : 07:00 - 13:00, 09:00 - 14:00;10:00 - 12:00, 16:00 - 18:00
dr. Faizah Sahar A.Q
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 16-Jul-2023