Anda di halaman 1dari 1

Kedeputian Wilayah REGIONAL V - BANDUNG

Kantor Cabang SOREANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 100205030319P000592

100205030319P000592
FKTP : PKM NANJUNG MEKAR(10020503)
Kabupaten / Kota :
KAB. BANDUNG(0120)

Kepada Yth. TS Dokter : MATA

Di : RS AMC

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ICIN Umur : 62 Tahun : 01-Jul-1956

No. Kartu BPJS : 0000412753533 Utama/Tanggunan


Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Cataract, unspecified
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat, 22 March 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 28-Mar-2019

Jadwal Praktek : Kamis : 11:00 - 14:00 dr. Dian Ekawati

Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 19-Jun-2019

Anda mungkin juga menyukai