MODEL INISIASI / MODEL DASAR

RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI (JA/JF)

PEMERINTAH KAB. KULON PROGO Periode Penilaian :

1 Juli 2021 s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama SITI ROCHIMAH, S.KM Nama dr. SALAMAH SRI NURHAYATI
NIP 19700801 199703 2 005 NIP 19700817 201001 2 012
Pangkat/Gol Ruang PENATA TK I / III d Pangkat/Gol Ruang PENATA TK I / III d
Jabatan KEPALA SUB BAGIAN TATA USAHA Jabatan KEPALA PUSKESMAS
Unit Kerja UPT PUSKESMAS PENGASIH II Unit Kerja UPT PUSKESMAS PENGASIH II
RENCANA KINERJA ATASAN TARGET Satuan
NO LANGSUNG YANG DI INTERVENSI RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
Min Max / Single
Rate
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA

Kuantitas Rencana kerja program Sub Bag TU telah - 6 dokumen

disusun/dilaksanakan
Terlaksananya kegiatan
Meningkatnya kualitas pelayanan mengkoordinir penyusunan Kualitas Rencana kerja program Sub Bag TU telah - 100 persen
1 disusun/dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku
kesehatan rencana program kerja Sub
Bag TU
Waktu Waktu penyelesaian - 6 bulan

Kuantitas Penyelenggaraan kegiatan kerumahtanggaan telah - 6 dokumen

dilaksanakan
Terlaksananya kegiatan
mengkoordinir Kualitas Penyelenggaraan kegiatan kerumahtanggaan telah - 100 persen
2 dilaksanakan sesuai standar
penyelenggaraan kegiatan
kerumahtanggaan
Waktu Waktu penyelesaian - 6 bulan

Kegiatan mengkoordinir pengelolaan urusan

Kuantitas perlengkapan puskesmas telah dilaksanakan - 6 dokumen
Terlaksananya kegiatan Kegiatan mengkoordinir pengelolaan urusan
mengkoordinir pengelolaan
3 Kualitas perlengkapan puskesmas telah dilaksanakan sesuai - 100 persen
urusan perlengkapan
puskesmas dengan ketentuan

Waktu Waktu penyelesaian - 6 bulan

Kegiatan mengkoordinir pengelolaan administrasi

Kuantitas ketatausahaan ( surat menyurat dll ) telah dilaksanakan - 30 dokumen
Terlaksananya kegiatan
Kegiatan mengkoordinir pengelolaan administrasi
4 mengkoordinir pengelolaan Kualitas ketatausahaan ( surat menyurat dll ) dilaksanakan sesuai - 100 persen
administrasi ketatausahaan waktu yang ditentukan
( surat menyurat dll )
Waktu Waktu penyelesaian - 6 bulan

Kegiatan mengkoordinir dan penyusunan Perencanaan

Kuantitas Puskesmas telah dilaksanakan - 6 dokumen

Terlaksananya kegiatan
mengkoordinir dan Kegiatan mengkoordinir dan penyusunan Perencanaan
5 menyusun Perencanaan Kualitas Puskesmas telah dilaksanakan sesuai dengan ketentuan - 100 persen
Puskesmas
 Terlaksananya kegiatan
mengkoordinir dan
5 menyusun Perencanaan
Puskesmas

Waktu Waktu penyelesaian - 6 bulan

 Kuantitas Penyusunan Rencana Bisnis Anggaran telah dilaksanakan - 1 dokumen

6 Terlaksananya penyusunan Kualitas Penyusunan Rencana Bisnis Anggaran telah dilaksanakan - 100 persen
Rencana Bisnis Anggaran sesuai ketentuan

Waktu Waktu penyelesaian - 6 bulan

Kuantitas Bahan lokmin Puskesmas telah disiapkan - 6 dokumen

Terlaksananya penyiapan Bahan lokmin Puskesmas telah disiapkan sesuai dengan

7 Kualitas - 100 persen
bahan Lokmin puskesmas ketentuan

Waktu Waktu penyelesaian - 6 bulan

Kuantitas Bahan lokmin Linstas sektor telah disiapkan - 2 dokumen

8 Terlaksananya kesiapan Kualitas Bahan lokmin lintas sektor telah disiapkan sesuai dengan - 100 persen
bahan Lokmin Linsek ketentuan

Waktu Waktu penyelesaian - 6 bulan

Kegiatan mengkoordinir pengelolaan keuangan BLUD

Kuantitas Puskesmas sesuai ketentuan - 20 dokumen
Terlaksananya kegiatan Kegiatan mengkoordinir pengelolaan keuangan BLUD
9 mengkoordinir pengelolaan Kualitas Puskesmas telah dilaksanakan sesuai ketentuan yang - 100 persen
keuangan BLUD Puskesmas berlaku
Waktu Waktu penyelesaian - 6 bulan

supervisi jaringan dan jejaring Puskesmas (BPS, Pustu,

Kuantitas dan Praktik dokter/drg) telah dilaksanakan - 6 kali

Terlaksananya supervisi
jaringan dan jejaring supervisi jaringan dan jejaring Puskesmas (BPS, Pustu,
10 Puskesmas (BPS, Pustu, dan Kualitas dan Praktik dokter/drg) telah dilaksanakan sesuai dengan - 100 persen
Praktik dokter/drg) jadwal

Waktu Waktu penyelesaian - 6 bulan

B. KINERJA TAMBAHAN
Kuantitas - -
1a Kualitas - -
Waktu - -
Kuantitas - -
1b Kualitas - -
Waktu - -
Kuantitas - -
1c Kualitas - -
Waktu - -

Wates, 1 Juli 2021

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

SITI ROCHIMAH, S.KM dr. SALAMAH SRI NURHAYATI

NIP. 19700801 199703 2 005 NIP. 19780817 201001 2 012
 Suginingsih, A.Md.Kes
196507031989032007
Penata Muda Tk.I; III/d
Perawat Gigi Penyelia
UPT Puskesmas Galur I

Mengkoordinir
2250 penyusunan rencana
program kerja Sub Bag TU
Mengkoordinir
2250 penyelenggaraan kegiatan
kerumahtanggaan
Mengkoordinir
2250 pengelolaan urusan
perlengkapan puskesmas
Mengkoordinir
pengelolaan administrasi
1850 ketatausahaan ( surat
menyurat dll )

Mengkoordinir
400 pengelolaan administrasi
kepegawaian

Mengkoordinir dan
2250 menyusun Perencanaan
terpadu Puskesmas

Menyusun Rencana Bisnis

2250 Anggaran / RSB

Menyiapkan bahan
1 Lokmin puskesmas

Menyipkan bahan Lokmin

Linsek

Melakukan koreksi atas

Profil Puskesmas

Melakukan verifikasi hasil

survey IKM

Mengkoordinir
pengelolaan keuangan
BLUD Puskesmas
Melaksanakan Supervisi
jaringan dan jejaring
Puskesmas (BPS, Pustu,
dan Poskesdes)

Melakukan Verifikasi
laporan program
puskesmas
Mengkoordinir dan
menyusun laporan
penilian kinerja
puskesmas
Menyiapkan akreditasi
puskesmas
Menyusun Pedoman
pelaksanaan proses
pengambilan barang
persediaan dari unit
layanan ke pengelola
barang pesediaan
 PENILAIAN SKP JA/JF
PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : SITI ROCHIMAH, S.KM Nama : dr. SALAMAH SRI NURHAYATI
NIP : 19700801 199703 2 005 NIP : 19700817 201001 2 012
Pangkat/Gol Ruang : PENATA TK I / III d Pangkat/Gol Ruang : PENATA TK I / III d
Jabatan : KEPALA SUB BAGIAN TATA USAHA Jabatan : KEPALA PUSKESMAS
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS PENGASIH II Unit Kerja : UPT PUSKESMAS PENGASIH II
TARGET Keterangan CAPAIAN RENCANA KINERJA Metode
NO RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU (Lamp. Huruf REALISASI KONDISI CAPAIAN IKI KATEGORI CAPAIAN IKI Cascasding Nilai
MAX / (KU) /Bobot Tertimbang
MIN A, No. 2.b).2). KATEGORI NILAI
Single Rate (i)) (KT)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
A. KINERJA UTAMA

KUANTITAS Rencana kerja program Sub Bag TU telah

- 6 - 6 NORMAL 100% Baik
disusun/dilaksanakan
Terlaksananya kegiatan
1 Meningkatnya kualitas pelayanan mengkoordinir penyusunan
Rencana kerja program Sub Bag TU telah Baik 100 Non Direct
kesehatan rencana program kerja Sub Bag KUALITAS disusun/dilaksanakan sesuai ketentuan - 100 - 100 NORMAL 100% Baik 98.4
TU
yang berlaku

WAKTU Waktu penyelesaian - 6 - 6 NORMAL 100% Baik

KUANTITAS Penyelenggaraan kegiatan

- 6 - 6 NORMAL 100.0% Baik
kerumahtanggaan telah dilaksanakan

Terlaksananya kegiatan
2 0 mengkoordinir penyelenggaraan Penyelenggaraan kegiatan Baik 100 Non Direct
kegiatan kerumahtanggaan KUALITAS kerumahtanggaan telah dilaksanakan - 100 - 100 NORMAL 100% Baik 98.4
sesuai standar

WAKTU Waktu penyelesaian - 6 - 6 NORMAL 100% Baik

Kegiatan mengkoordinir pengelolaan

KUANTITAS urusan perlengkapan puskesmas telah - 6 - 6 NORMAL 100% Baik
dilaksanakan
Terlaksananya kegiatan
3 0 mengkoordinir pengelolaan Kegiatan mengkoordinir pengelolaan Baik 100 Non Direct
urusan perlengkapan puskesmas KUALITAS urusan perlengkapan puskesmas telah - 100 - 99 NORMAL 99% Cukup 98.4
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan

WAKTU Waktu penyelesaian - 6 - 6 NORMAL 100% Baik

Kegiatan mengkoordinir pengelolaan

KUANTITAS administrasi ketatausahaan ( surat - 30 - 29 NORMAL 97% Cukup
menyurat dll ) telah dilaksanakan
Terlaksananya kegiatan
4 mengkoordinir pengelolaan Kegiatan mengkoordinir pengelolaan
0 Baik 100 Non Direct
administrasi ketatausahaan KUALITAS administrasi ketatausahaan ( surat
- 100 - 100 NORMAL 100% Baik 98.4
( surat menyurat dll ) menyurat dll ) dilaksanakan sesuai waktu
yang ditentukan

WAKTU Waktu penyelesaian - 6 - 6 NORMAL 100% Baik

Kegiatan mengkoordinir dan penyusunan

KUANTITAS Perencanaan Puskesmas telah - 6 - 6 NORMAL 100% Baik
dilaksanakan
Terlaksananya kegiatan
5 0 mengkoordinir dan menyusun Kegiatan mengkoordinir dan penyusunan Baik 100 Non Direct
Perencanaan Puskesmas KUALITAS Perencanaan Puskesmas telah - 100 - 100 NORMAL 100% Baik 98.4
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan

WAKTU Waktu penyelesaian - 6 - 6 NORMAL 100% Baik

 KUANTITAS Penyusunan Rencana Bisnis Anggaran
- 1 - 1 NORMAL 100% Baik
telah dilaksanakan

6 Terlaksananya penyusunan Penyusunan Rencana Bisnis Anggaran

0 KUALITAS - 100 - 100 NORMAL 100% Baik Baik 100 Non Direct 98.4
Rencana Bisnis Anggaran telah dilaksanakan sesuai ketentuan

WAKTU Waktu penyelesaian - 6 - 6 NORMAL 100% Baik

KUANTITAS Bahan lokmin Puskesmas telah disiapkan - 6 - 6 NORMAL 100% Baik

7 Terlaksananya penyiapan bahan Bahan lokmin Puskesmas telah disiapkan

0 KUALITAS - 100 - 100 NORMAL 100% Baik Baik 100 Non Direct 98.4
Lokmin puskesmas sesuai dengan ketentuan

WAKTU Waktu penyelesaian - 6 - 6 NORMAL 100% Baik

KUANTITAS Bahan lokmin Linstas sektor telah

- 2 - 2 NORMAL 100% Baik
disiapkan
8 Terlaksananya kesiapan bahan Bahan lokmin lintas sektor telah disiapkan
0 KUALITAS - 100 - 100 NORMAL 100% Baik Baik 100 Non Direct 98.4
Lokmin Linsek sesuai dengan ketentuan
WAKTU Waktu penyelesaian - 6 - 6 NORMAL 100% Baik
Kegiatan mengkoordinir pengelolaan
KUANTITAS keuangan BLUD Puskesmas sesuai - 20 - 20 NORMAL 100% Baik
ketentuan
Terlaksananya kegiatan Kegiatan mengkoordinir pengelolaan
9 0 mengkoordinir pengelolaan keuangan BLUD Puskesmas telah Baik 100 Non Direct
keuangan BLUD Puskesmas KUALITAS - 100 - 100 NORMAL 100% Baik 98.4
dilaksanakan sesuai ketentuan yang
berlaku

WAKTU Waktu penyelesaian - 6 - 6 NORMAL 100% Baik

supervisi jaringan dan jejaring Puskesmas

KUANTITAS (BPS, Pustu, dan Praktik dokter/drg) telah - 6 - 6 NORMAL 100% Baik
dilaksanakan
Terlaksananya supervisi jaringan
10 0 dan jejaring Puskesmas (BPS, supervisi jaringan dan jejaring Puskesmas Baik 100 Non Direct
Pustu, dan Praktik dokter/drg) KUALITAS (BPS, Pustu, dan Praktik dokter/drg) telah - 100 - 100 NORMAL 100% Baik 98.4
dilaksanakan sesuai dengan jadwal

WAKTU Waktu penyelesaian - 6 - 6 NORMAL 100% Baik

Nilai Kinerja Utama 98.4

KUANTITAS 0 - 0 - 0 NORMAL 0% Sangat Kurang
1a 0 0 KUALITAS 0 - 0 - 0 NORMAL 0% Sangat Kurang Sangat Kurang 0 -
WAKTU 0 - 0 - 0 NORMAL 0% Sangat Kurang
KUANTITAS 0 - 0 - 0 NORMAL 0% Sangat Kurang
1b 0 0 KUALITAS 0 - 0 - 0 NORMAL 0% Sangat Kurang Sangat Kurang 0 -
WAKTU 0 - 0 - 0 NORMAL 0% Sangat Kurang
KUANTITAS 0 - 0 - 0 NORMAL 0% Sangat Kurang
1c 0 0 KUALITAS 0 - 0 - 0 NORMAL 0% Sangat Kurang Sangat Kurang 0 -
WAKTU 0 - 0 - 0 NORMAL 0% Sangat Kurang

Nilai Kinerja Tambahan -

Nilai SKP 98.4
Wates, 3 Januari 2022
Pejabat Penilai Kinerja

dr. SALAMAH SRI NURHAYATI

NIP. 19780817 201001 2 012
Menghitung Capaian IKI Tabel Nilai Capaian Rencana Kinerja Bobot Nilai Tertimbang
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUNI
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA dr. SALAMAH SRI NURHAYATI NAMA SITI ROCHIMAH, S.KM
NIP 19700817 201001 2 012 NIP 19700801 199703 2 005
PANGKAT/GOL PENATA TK I / III d PANGKAT/GOL PENATA TK I / III d
JABATAN KEPALA PUSKESMAS JABATAN KEPALA SUB BAGIAN TATA USAHA
UNIT KERJA UPT PUSKESMAS PENGASIH II UNIT KERJA UPT PUSKESMAS PENGASIH II
TANGGAL Thursday, July 1, 2021
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN
A. SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP) 87.38 (Baik)
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 86.83 (Baik)
1. Orientasi Pelayanan 86.00 (Baik)
2. Integritas 88.00 (Baik)
3. Komitmen 88.00 (Baik)
85.67 88.00 (Baik)
5. Kerjasama 85.00 (Baik)
6. Kepemimpinan 86.00 (Baik)
NILAI PRESTASI 87.16

Wates, 1 Juli 2021

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

SITI ROCHIMAH, S.KM dr. SALAMAH SRI NURHAYATI

NIP. 19700801 199703 2 005 NIP. 19780817 201001 2 012
 PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA dr. SALAMAH SRI NURHAYATI NAMA SITI ROCHIMAH, S.KM
NIP 19700817 201001 2 012 NIP 19700801 199703 2 005
PANGKAT/GOL PENATA TK I / III d PANGKAT/GOLPENATA TK I / III d
JABATAN KEPALA PUSKESMAS JABATAN KEPALA SUB BAGIAN TATA USAHA
UNIT KERJA UPT PUSKESMAS PENGASIH II UNIT KERJA UPT PUSKESMAS PENGASIH II
TANGGAL
PENILAIAN Monday, January 3, 2022

UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN

A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 98.40 (Baik)
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 116.20 (Sangat Baik)
1. Orientasi Pelayanan 117.00 (Sangat Baik)
2. Inisiatif Kerja 116.00 (Sangat Baik)
3. Komitmen 117.00 (Sangat Baik)
4. Kerjasama 116.00 (Sangat Baik)
5. Kepemimpinan 115.00 (Sangat Baik)

NILAI KINERJA PNS 103.74

C.IDE BARU -
NILAI AKHIR 103.74

Wates, 3 Januari 2022

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

SITI ROCHIMAH, S.KM dr. SALAMAH SRI NURHAYATI

NIP. 19700801 199703 2 005 NIP. 19780817 201001 2 012
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA SITI ROCHIMAH, S.KM NAMA dr. SALAMAH SRI NURHAYATI
NIP 19700801 199703 2 005 NIP 19700817 201001 2 012
PANGKAT/GOL PENATA TK I / III d PANGKAT/GOL PENATA TK I / III d
JABATAN KEPALA SUB BAGIAN TATA USAHA JABATAN KEPALA PUSKESMAS
UNIT KERJA UPT PUSKESMAS PENGASIH II UNIT KERJA UPT PUSKESMAS PENGASIH II
TANGGAL INTEGRASI
Monday, January 3, 2022
PENILAIAN
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021
PERIODE NILAI KINERJA PNS
JANUARI - JUNI 105.15
JULI - DESEMBER 103.74
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 104.44
PREDIKAT (Baik)

Wates, 3 Januari 2022

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

SITI ROCHIMAH, S.KM dr. SALAMAH SRI NURHAYATI

NIP. 19700801 199703 2 005 NIP. 19780817 201001 2 012
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA
1 PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : SITI ROCHIMAH, S.KM
NIP : 19700801 199703 2 005
PANGKAT/GOL RUANG : PENATA TK I / III d
JABATAN : KEPALA SUB BAGIAN TATA USAHA
UNIT KERJA : UPT PUSKESMAS PENGASIH II
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. SALAMAH SRI NURHAYATI
NIP : 19700817 201001 2 012
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA TK I / III d
JABATAN : KEPALA PUSKESMAS
UNIT KERJA : UPT PUSKESMAS PENGASIH II
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr.SRI BUDI UTAMI,M.Kes
NIP : 19660520 199603 2 001
PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA TK.I IV/b
JABATAN : KEPALA DINAS KESEHATAN
UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KAB KULON PROGO
4 PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP :
NILAI PERILAKU KERJA :
NILAI SKP + PERILAKU KERJA :
IDE BARU :
NILAI KINERJA PEGAWAI : 104.44
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : (Baik)

TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH BAGI

PEJABAT

5 PERMASALAHAN

6 REKOMENDASI

7 KEBERATAN

8 PENJELASAN PENILAI ATAS KEBERATAN

9 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

10. Wates, 3 Januari 2022 11. Wates, 3 Januari 2022

Pegawai yang dinilai Pejabat Penilai Kinerja

SITI ROCHIMAH, S.KM dr. SALAMAH SRI NURHAYATI

NIP. 19700801 199703 2 005 NIP. 19780817 201001 2 012

12. Wates, 3 Januari 2022

Atasan Pejabat Penilai Kinerja

dr.SRI BUDI UTAMI,M.Kes

NIP. 19780817 201001 2 012
Rencana SKP
KOLOM 1 KOLOM 2
Diisi nomor urut Perjanjian Kinerja Atasan

Penilaian SKP
Cukup isi pada kolom hijau (kolom 8 dan 9 dan kolom AA).
Kolom 8 lihat keterangan pada insert coment; kolom 9 cukup jelas;
kolom AA : diisi direct untuk unit kerja mandiri seperti RSUD, puskesmas, kapanewon,kalurahan, UPTdan non direct untuk OPD
Rumus direct atau non direct telah dijelaskan di samping tabel penilaian SKP (warna kuning)
 KOLOM 3 KOLOM 4 KOLOM 5 KOLOM 6 KOLOM 7
Perjanjian Kinerja Ybs (memuat Sudah terisi Deskripsi/ Target minimal diisi Cukup Jelas
nama kegiatan) penjelasa tanda (-). Target
n dari max diisi dengan
kolom 4 target yang ada.
Untuk target
dengan range
(contoh 10-20,
target min isi angka
10, target max isi
20)

mas, kapanewon,kalurahan, UPTdan non direct untuk OPD biasa

ian SKP (warna kuning)