PUSKESMAS/DESA / KELURAHAN / DUSUN / RW:

NO
NAMA UMUR HAMIL KE JARAK IMUNISASI SKRINING
INDEK Sumber KEHAMILAN Tekan
LILA /
NO. IBU ALAMAT RW / RT Pembiayaan IBU (TAHUN) KEHAMILAN (MINGGU) 1 2 s/d 4 >5 BB & TB an Status Pemebrian
IMT imunisasi Imunisasi TD
darah
SUAMI TD PE TB Jiwa Gigi
NIK < 20 20 - 35 > 35 0 - 12 13 - 24 >24
≤ 2 TH ≥ 2 TH
1 2 3 4 5 6 7A 7B 7C 8A 8B 8C 9A 9B 9C 10A 10B 11 12 13 14A 14B 15A 15B 15C 15D

CATATAN UMUM: seorang ibu hamil akan disediakan 4-5 BARIS untuk mengakomodir hasil layanan
Keterangan : Kode pelayanan : Kondisi Ibu :
Kolom 1 : No urut, setiap ganti tahun dimulai dengan angka 1 (satu) O : K1 R : HIV positif (+)
Kolom 2 : No indek yang berlaku di fasilitas kesehatan : Partus NR : HIV negatif (-)
Kolom 3 : Diisi nama ibu, NIK ibu dan dilengkapi dengan HPHT, HPL : Arsir warna hijau, tanggal dan bulan perkiraan partus R : hepatitis B reaktif (positif)
Kolom 4 : Diisi nama lengkap suami : K4 NR : hepatitis B non reaktif (negatif)
Kolom 5 : Diisi alamat lengkap ibu hamil K-6 : K-6 R : Sifilis reaktif (positif)
Kolom 6 : Diisi sumber pembiayaan I : Pemberian kapsul Iodium NR : Sifilis non reaktif (negatif)
Kolom 7A - 7C : Diisi dengan angka A : Pemberian vitamin A pada ibu nifas kolom 56 RJ : Rujuk
Kolom 8A - 8C : Diisi sesuai umur kehamilan pertama kali kontak dengan petugas wilayah, bila datang pertama kali ke petugas wilayah umur kehamilan Kasus/kompl : Diisi sesuai jenis kasus obstetri dan
Fe : Pemberian tablet besi ikasi non obstetri
lebih dari trimester I, maka kolom 8A dan 8B diisi fasilitas kesehatan dimana ibu hamil mendapat pelayanan KB : Pemasangan alat kontrasepsi pasca persalinan s/d masa nifas † : Mati
Kolom 9A - 13 : Diisi dengan angka sesuai hasil pemeriksaan pada kunjungan pertama dan atau kunjungan ulang IUD : IUD
Kolom 14A : Diisi dengan status imunisasi K : Kondom Kode Tempat Pelayanan :
Kolom 14B : Diisi dengan tanggal, bulan, tahun pemberian imunisasi dan jenis imunisasi V : MOP P : Puskesmas
Kolom 15A : Diisi hasil skrining anamnesa Preeklamsia ( berisiko atau tidak ) T : MOW Pt : Pustu
Kolom 15C : Diisi hasil skrining anamnesa TBC ( suspek atau non suspek ) S : Suntik Pd : Polindes
Kolom 15C :Diisi hasil skrining anamnesa kesehatan jiwa Imp : Implant Py : Posyandu
Kolom 15 D : diisi YA (bila melakukan) ARV : Ibu hamil yang mendapat terapi ARV pertama kali KR : Kunjungan rumah
Kolom 16 A :Diisi hasil pemeriksaan hemoglobin : ANC, persalinan didampingi suami PMB : Praktek Mandiri Bidan
S
Kolom 16 B : Diisi golongan darah ibu hamil A/B/O/AB RS : Rumah Sakit
Kolom 16C : Diisi hasil pemeriksaan proteinuri +/-
Kolom 16 D : Diisi hasil pemeriksaan glukosa urin +/-
Kolom 16 E : Diisi hasil pemeriksaan HIV +/-
Kolom 16F : Diisi hasil pemeriksaan Sifilis +/-
Kolom 16G : Diisi hasil pemeriksaan Hepatitis B +/-
Kolom 16 H : Diisi hasil pemeriksaan TBC secara mikroskopis +/-
Kolom 16 I : Diisi hasil pemeriksaan Malaria +/-
Kolom 16J : Diisi bila ada hasil pemeriksaan laboratorium yang lain
Kolom 17A - 17B : Diisi dengan tanggal dan skor sesuaikan dg KSPR (bila RT diberi tanda lingkaran merah), untuk kunjungan pertama dan kunjungan ulang
Kolom 18 : Diisi tata laksana kasus untuk ibu hamil dengan risiko dan penyulit, termasuk didalamnya rujukan (ditulis tanggal dan jenis tindakan)
Kolom 19 : Diisi dengan tanda + bagi ibu yang diberi buku KIA
Kolom 20 - 43 : Diisi dengan tanggal, tempat pelayanan, kode pelayanan, kondisi ibu, tanda pagar setiap trimester
Kolom 44A - 44B : Diisi dengan tanggal, tempat, jenis persalinan dan kondisi ibu
Kolom 45 : Diisi dengan tanggal
Kolom 46A - 46B : Diisi dengan berat badan dalam gram, panjang badan dalam centimeter dan jenis kelamin L / P
Kolom 47A - 47D : Diisi dengan tanggal kunjungan, kode pelayanan, kondisi ibu
 PENDETEKSI KUNJUNGAN IBU
Pemeriksaan Laboratorium
FAKTOR RISIKO Tata Dapat buku TAHUN:
KIA/
Protein TBC Lakasana dipasang
Hb Golongan
urin
Glukosa
HIV(+/-)
Sifilis HBsAg
Mikroskopis Malaria (+/-) Lain-lain* NAKES
Masyara stiker P4K
(g/dl) darah urin(+/-) (+/-) (+/-) kat
(+/-) (+/-) Kasus
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES
16A 16B 16C 16 D 16E 16F 16G 16H 16I 16J 17A 17B 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KUNJUNGAN IBU
PENOLONG
STATUS PERSALINAN IBU NIFAS
TAHUN: PERSALINAN

Lahir Lahir Hidup 6 JM - 48 3-7 8 - 28 29 - 42

NAKES Dukun
Mati JM HR HR HR
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES < 2500 GR > 2500 GR
32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44A 44B 45 46A 46B 47A 47B 47C 47D

file:susri/kohorPPIA2020
 REGISTER KOHORT BAYI
DESA/KELURAHAN/DUSUN/RW:
MASA NEONATAL KUNJUNGA
NIK
Berat Lahir Kunjungan Neonatal Tahun :
Punya
No. Alamat RT/RW, No. (Gram)/
NAMA BAYI Tanggal Lahir L/P Nama Ibu Buku
Urut Telp./HP. Panjang Lahir Saat Lahir
KIA
(Cm) s.d 5 jam Pertama, Kedua, Ketiga,
NO. INDEX 6 s.d 48 Hari ke 3 Hari ke 8 JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT
jam s.d 7 s.d 28

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

CATATAN UMUM: seorang bayi akan disediakan 4-5 BARIS untuk mengakomodir hasil layanan
Keterangan : Kode Pelayanan : Kode Tempat Pelayanan
Kolom 1 : diisi Nomor urut, setiap ganti tahun dimulai dengan angka satu (1) D... : Dideteksi pertama kali P : Puskesmas
Kolom 2 :diisi NIK bayi dan No indek yang berlaku di fasilitas kesehatan D…. : Dideteksi paripurna Pt : Pustu
Kolom 3 : diisi nama bayi IMD : Pemberian inisiasi menyusu dini Pd : Polindes
kolom 4 : Tanggal lahir jelas, K1 : Pemberian Vitamin K 1 Py : Posyandu
: Riwayat pelayanan kesehatan diisi bila bayi datang pertama kali ke petugas wilayah bila umur bayi lebih dari 3 bulan PR : Pelayanan bayi paripurna KR : Kunjungan rumah
Kolom 5 : Diisi sesuai jenis kelamin dan diberi warna hitam/biru bila laki-laki dan merah bila perempuan E1/E2/E3/E4/E5/E6 : ASI eksklusif BPS : Bidan praktek swasta
Kolom 6 : diisi nama ibu, bila ibu hepatitis dibelakang nama ibu ditambahkan kode status HB R (Hepatitis B reaktif) ä : Jika anak yang berkunjung sehat S RS : Rumah Sakit
kolom 7 : diisi alamat sesuai KTP M : Jika anak sakit dan mendapat pelayanan MTBS, M , kunjungan baru
Kolom 8 : Diisi tanda ( + ) bila punya buku KIA S : Jika anak sakit tidak mendapat pelayanan MTBS , , kunjungan baru
Kolom 9 : Diisi berat badan lahir dalam gram dan panjang badan dalam Cm ARV : Bayi yg diberi ARV pertama kali (12 jam pasca persalinan)
Kolom 10 : Diisi kode pelayanan dan kondisi bayi baru lahir PPK : Pengobatan profilaksis Kotrimokxazol
Kolom 11 - 13 : Diisi tanggal, tempat pelayanan, kode pelayanan dan kondisi neonatal EID : Bila hasil pemeriksaan Early Infant Diagnosis (EID) positif untuk HIV maka ditulis EID +.
Kolom 14 - 37 : Diisi umur bayi, tanggal, tempat pelayanan, kode pelayanan dan kondisi bayi Bayi dengan EID + diberi pengobatan Kotrimoksazol sampai usia 5 tahun dan ARV seumur
: dilakukan pemantauan terhadap bayi yang lahir dari ibu HB R pada usia 9 - 12 bulan (pemeriksaan HBsAg dan anti HBs) hidup. Jika hasil pemeriksaan EID negatif, maka ditulis EID – . EID biasanya merupakan hasi
: Diberi tanda pagar untuk umur 3 bl. 6 bl, 9 bl dan 12 bl pemeriksaan dari rumah sakit rujukan.
Kolom 38 : Diisi tanggal dan bulan pemberian Vit.A
Kolom 39 - 44 : Diisi tanggal, bulan, tahun, tempat pemberian imunisasi
Kolom 45 : diisi tanggal
Kolom 46 : Diisi tanggal, penyebab, tempat kematian
Kolom 47 : Diisi bila masuk usia anak balita dan atau pindah domisili
 REGISTER KOHORT BAYI

KUNJUNGAN BAYI

Tahun :

NOP DES

24 25
OHORT BAYI

KUNJUNGAN BAYI IMUNISASI

BCG DPT- DPT-
Tahun : DPT-HB-Hib 3
Vit. A HB-Hib HB-Hib Kematian
1 2 Keterangan
6 Bulan HB Post Natal
HBIg Polio 4 CAMPAK IDL
0 - 7 Hari
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
IPV
Polio 1 Polio 2 Polio 3
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 39A 40 41 42 43 44 45 46 47

file:susri/kohorPPIA2020

Kondisi bayi:
komplikasi/penyebab meninggal : asfiksia, trauma lahir, infeksi, kelainan kongenital, hipotermi, dan penyakit lain
Ds : Hasil DDTK sesuai
Dm : Hasil DDTK meragukan
Dp : Hasil DDTK ditemukan penyimpangan
R : Rujuk
N : Jika berat badan naik sesuai garis pertumbuhan
T : Jika tidak naik berat badanya, tetap atau kenaikan berat badanya tidak dapat mengikuti garis pertumbuhan
O : Jika tidak ditimbang pada bulan yang lalu
B : Jika baru pertama kali ditimbang
: Jika berat badan menurut tinggi badan (BB/TB) nya dibawah dua standar deviasi (-2SD)
† : Bila bayi meninggal
HB R : Hepatitis B reaktif (positif)
HB NR : Hepatitis B non reaktif (negatiff)
 REGISTER KOHORT AN
DESA/KELURAHAN/DUSUN/RW:……………………………………

PEMBERIAN
NAMA /

ANAK KE
TANGGAL LAHIR / IMUNISASI TAHUN ……………….. TAHUN ………………..

UMUR
NO ALAMAT

L/P
RIWAYAT
REG RT / RW
PELAYANAN DPT4-HB4 Cam-
KESEHATAN
HiB4 Pak 2 JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEP OKT NOP DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEP OKT NOP DES JAN FEB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

CATATAN UMUM: seorang anak Balita akan disediakan 4-5 BARIS untuk mengakomodir hasil layanan
Keterangan : Kode Pelayanan : Tempat Pelayanan :
Kolom 1 : No register disesuaikan dengan yang berlaku di fasilitas kesehatan D... : Dideteksi pertama kali P : Puskesmas
Kolom 2 : Nama dan tanggal lahir jelas, D…. : Dideteksi paripurna Pt : Pustu
: Riwayat pelayanan kesehatan diisi bila anak balita datang pertama kali PR : Pelayanan anak balita paripurna Pd : Polindes
ke petugas wilayah dengan umur lebih dari 13 bulan N/T/O/B : Kode Hasil penimbangan Py : Posyandu
Kolom 3 : Jelas A : Pemberian Vitamin A pada usia 12 - 59 bulan KR : Kunjungan rumah
Kolom 4 : Diisi umur dalam bulan pada kunjungan pertama R : Rujuk BPS : Bidan praktek swasta
Kolom 5 : Diisi jenis kelamin L / P † : Meninggal RS : Rumah Sakit
Kolom 6 : Diisi anak ke …. : Jika berat badan menurut tinggi badan (BB/TB) nya dibawah dua standar deviasi (-2SD) TK : Tempat pelayanan d
Kolom 7 : Diisi tanggal dan bulan pemberian imunisasi pada anak balita umur 18-36 bulan ä : Jika anak yang berkunjung sehat PG : Tempat pelayanan d
Kolom 8 : Diisi tanggal dan bulan pemberian imunisasi pada anak balita umur 24-36 bulan M M
: Jika anak sakit dan mendapat pelayanan MTBS, , kunjungan baru
Kolom 9-68 : Diisi dengan umur balita, tanggal , tempat pelayanan, kode pelayanan, dan kondisi anak balita S : Jika anak sakit tidak mendapat pelayanan MTBS,S , kunjungan baru Kondisi Anak Balita :
: Diberi tanda pagar untuk umur 18 bl. 24 bl, 30 bl, 36 bl, 42 bl, 48 bl, 54 bl dan 60 bl PITC(+) : Hasil pemeriksaan H
Kolom 69 : Diisi keterangan bila pindah , meninggal dengan tanggal serta penyebabnya PITC( -) : Hasil pemeriksaan H
Ds : Hasil DDTK sesuai u
Dm : Hasil DDTK meraguk
Dp : Hasil DDTK ditemuka
REGISTER KOHORT ANAK BALITA

KUNJUNGAN ANAK BALITA

TAHUN ………………..

MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEP OKT NOP DES
35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

: Kunjungan rumah
: Bidan praktek swasta

: Tempat pelayanan di TK
: Tempat pelayanan di Taman posyandu, Play Group, PAUD

: Hasil pemeriksaan HIV positif (+), diperiksa pada umur 18 bulan

: Hasil pemeriksaan HIV negatif (-), diperiksa pada umur 18 bulan
: Hasil DDTK sesuai usia
: Hasil DDTK meragukan
: Hasil DDTK ditemukan penyimpangan
 BALITA

UNJUNGAN ANAK BALITA

TAHUN ……………….. TAHUN ………………..

KETERA
NGAN

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEP OKT NOP DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEP OKT NOP DES
45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69

file:susri/kohorPPIA2020
 REGISTER KOHORT ANAK PRASEKOLAH
PUSKESMAS/DESA/KELURAHAN/DUSUN/RW:………………….

PELAYANAN YANG DIBERIKAN PADA BULAN

ANAK KE
UMUR
NO NAMA ALAMAT

L/P
TAHUN ……………….. TAHUN ……………….. KETERANGAN
REG TANGGAL LAHIR RT / RW
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEP OKT NOP DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEP OKT NOP DES
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

susri/D/RR/register kohort

CATATAN UMUM: seorang anak prasekolah akan disediakan 4-5 BARIS untuk mengakomodir hasil layanan
KETERANGAN : Keterangan Kode pelayanan
Kolom 1-3 : Jelas
D...
Kolom 4 : Diisi umur dalam bulan : Dideteksi pertama kali
Kolom 5 : Diisi jenis kelamin L / P D…. : Dideteksi paripurna
Kolom 6 : Diisi anak ke …. Ds : Hasil DDTK sesuai usia
Kolom 7-42 : Diisi dengan umur apras, tanggal , tempat dan hasil pelayanan dengan kode ( termasuk kasus atau penyakit yang ditemukan Dm : Hasil DDTK meragukan
Kolom 43 : Diisi keterangan bila pindah , meninggal dengan tanggal serta penyebabnya Dp : Hasil DDTK ditemukan penyimpangan
PR : Pelayanan Anak Prasekolah paripurna
N/T/O/B : Hasil penimbangan
R : Rujuk
† : Meninggal
: Jika berat badan menurut tinggi badan (BB/TB) nya dibawah dua standar deviasi (-2SD)