Hasil Pemeriksaan

REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN HAJI TAHAP PERTAMA
TAHUN : 2011
PUSKESMAS : KASIYAN
KABUPATEN : JEMBER
PEKERJAAN KESIMPULAN
Umur ALAMAT DOMISILI
NAMA CALON HAJI ( PNS, ABRI, HASIL PEMERIKSAAN KATEGORI
TANGGAL
PENGAWASAN
Swasta, Tani,
( Tahun ) ( dilengkapi Rt / Rw, Kelurahan/Desa DIAGNOSA KODE
OBSERVASI
NO Ibu RT, KETERANGAN
MANDIRI
TUNDA
( dilengkapi dengan bin / binti ) Pensiun,
L P Kode Pos ) PEMERIKSAAN KLINIS ICD-X
Lainnya )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
62 Rt.021, Rw.008, Dusun Darungan,
1 P. Giman Bin Misno Petani `13-05-2011 √
Th Desa Jambearum, Kec. Puger
57 Rt.021, Rw.008, Dusun Darungan,
2 B. Samini Binti Ratemo Pedagang `13-05-2011
Th Desa Jambearum, Kec. Puger
58 Rt.001, Rw.004 usun Krajan, Desa -
3 P. Sumari Bin Ramijan Petani `13-05-2011
Th Wringintelu, Kec. Puger
53 Rt.001, Rw.004 usun Krajan, Desa -
4 B. Manisa Binti Samuli Mansur Petani `13-05-2011
Th Wringintelu, Kec. Puger
51 Rt.001 Rw.005, Dusun Gadungan,
5 P. Paino Bin Buang Th Pedagang Desa Kasiyan, Kec. Puger `13-05-2011
39 Rt.001 Rw.005, Dusun Gadungan,
6 B. Marfiatim Binti Imam Syapiì
Th
Mengurus RT
Desa Kasiyan, Kec. Puger
`13-05-2011
49 Rt.001, Rw.009, Dusun Krajan, Desa -
7 P. Sarman Bin Disan
Th
Petani
Wonosari, Kec. Puger
`13-05-2011
8 B. Susiyati Binti H. Abdul Patah
Th
Mengurus RT
`13-05-2011
9 P. Mursid Bin Misno
Th
Wiraswasta
Kasiyan Timur, Kec. Puger
`13-05-2011
10 B. Lilik Asmiati Binti Sunari Th
Petani
`13-05-2011
64 Rt.003, Rw.008, Dusun Penitik, Desa -
11 P. Kabul Bin Saliman Th
Petani
`13-05-2011
12 P. Thoyib Bin H. Tohir Th
Pedagang
`13-05-2011
TAHUN ; 2011
PUSKESMAS : KASIYAN
KABUPATEN : JEMBER
TANGGAL
PENGAWASAN
Swasta, Tani,
OBSERVASI
MANDIRI
TUNDA
Lainnya )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
13 B. Alimah Binti H. Mursid Pedagang `13-05-2011
Th Wonosari, Kec. Puger
14 P. Kasbi Bin Kasdi Petani `13-05-2011
15 B. Sukatmi Binti Nidi Mengurus RT `13-05-2011
61 Rt.003, Rw.003, Jl.Basuki Rachmat Dsn-
16 P. Mulyono Bin Atmari Petani `13-05-2011
Th Krajan, Desa Kasiyan, Kec. Puger
56 Rt.003, Rw.003, Jl.Basuki Rachmat Dsn-
17 B. Bunarsih Binti Sawon Th Petani `13-05-2011
Krajan, Desa Kasiyan, Kec. Puger
45 Rt.004, Rw.002, Dusun krajan II, Desa -
18 P. Samino Samsul P Bin Karyo Th
Wiraswasta
`13-05-2011
68 Rt.004, Rw.002, Dusun krajan II, Desa -
19 B. Musniti Binti Muksin Th
Petani
`13-05-2011
38 Rt.004, Rw.004, Dusun Krajan II, Desa -
20 B.Tuma Mbok Samsul Binti Diman Th
Petani
`13-05-2011
26 Rt.001, Rw.006, Jl.Gatot Subroto Dsn -
21 Anung Anindhito Bin Eko Wahyono Th Mahasiswa
Krajan, Desa Kasiyan timur, Kec. Puger
`13-05-2011
26 Rt.003, Rw.005, Dusun Krajan II, Desa -
22 B. Latifah Hanum Binti Supeno Th
Bidan
`13-05-2011
25 Rt.001, Rw.006, Jl.Gatot Subroto Dsn -
23 Galuh Juni Andono Bin Eko W. Th
Mahasiswa
Krajan, Desa Kasiyan timur, Kec. Puger
`13-05-2011
24 P. Djaeri Bin Abas Th
Petani
Bagon, Kec. Puger
`13-05-2011
TAHUN ; 2011
PUSKESMAS : KASIYAN
KABUPATEN : JEMBER
TANGGAL
PENGAWASAN
Swasta, Tani,
OBSERVASI
MANDIRI
TUNDA
Lainnya )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
25 B. Sumiati Binti Miselan Petani `13-05-2011
Th Bagon, Kec. Puger
78 Rt.002, Rw.003, Jl Teratai Dusun Pakem,
26 B. Tunem Binti Sengari Petani `13-05-2011
Th Desa Wringintelu, Kec. Puger
38 Rt.002, Rw.002, Dusun Kedung Sumur,
27 P. Muhamad Syahid Bin Dumairi Petani `13-05-2011
Th Desa Bagon, Kec. Puger
32 Rt.002, Rw.002, Dusun Kedung Sumur,
28 B. Umi Kulsum Binti Jasir Petani `13-05-2011
Th Desa Bagon, Kec. Puger
57 Rt.002, Rw.002, Dusun Krajan Timur,
29 P. Djoemadi Bin Boimin Th P.N.S Desa Mlokorejo, Kec. Puger `13-05-2011
48 Rt.002, Rw.002, Dusun Krajan Timur,
30 B.Luluk Wiji H Binti RB Sjidul B. Th
P.N.S
Desa Mlokorejo, Kec. Puger
`13-05-2011
31 P. Djemiyo Bin Djayus Th
Pensiunan
`13-05-2011
32 B. Musiah Binti Munawir Th
Petani
`13-05-2011
33 P. Fatah Yasin Spd Bin Muallim Th
P.N.S
`13-05-2011
34 B. Syayyidatul A Spd Binti Abd R Th
P.N.S
`13-05-2011
54 Rt.003, Rw.003, Dusun Gadungan, Desa
35 P. Mashuri Bin Fijar Fakih Th
Pedagang
Kasiyan, Kec. Puger
`13-05-2011
40 Rt.003, Rw.003, Dusun Gadungan, Desa
36 B. Sunarmi Binti Misdi Th
Wiraswasta
Kasiyan, Kec. Puger
`13-05-2011
TAHUN ; 2011
PUSKESMAS : KASIYAN
KABUPATEN : JEMBER
TANGGAL
PENGAWASAN
Swasta, Tani,
OBSERVASI
MANDIRI
TUNDA
Lainnya )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
55 Rt.01, Rw.02, Dusun Krajan I, Desa - Meninggal
37 P. Bambang Widodo Bin Sukardi Wirswasta `13-05-2011
Th Kasiyan Timur, Kec. Puger
45 Rt.04, Rw.07, Dusun Krajan I, Desa -
38 P. Abu Ismail/Hamid Bin Abdulah `13-05-2011
39 B. Musrifah Binti Wafir `13-05-2011
40 Muhamad Ismail Bin Abdul Hamid `13-05-2011
41 B. Sani Binti Saidf Th Wonosari, Kec. Puger `13-05-2011
42 Munai / B. Sani Binti Paino Th Wonosari, Kec. Puger
`13-05-2011
61 Rt.02, Rw.03, Dusun krajan Sembungan,
43 B. Sukinem Binti Buiran Th Desa Mlokorejo, Kec. Puger
`13-05-2011
Kasiyan, Tgl. 13 Mei 2011

Dokter Kepala Puskesma Kasiyan
Dr. Santoso Gunawan

Nip : 19551116 198502 1 001
TAHUN ; 2011
PUSKESMAS : KASIYAN
KABUPATEN : JEMBER
TANGGAL
PENGAWASAN
Swasta, Tani,
OBSERVASI
MANDIRI
TUNDA
Lainnya )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
TAHUN ; 2011
PUSKESMAS : KASIYAN
KABUPATEN : JEMBER
TANGGAL
PENGAWASAN
Swasta, Tani,
OBSERVASI
MANDIRI
TUNDA
Lainnya )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
LEMBAR PERTAMA UNTUK SETOR ONH KE BANK TERSAMBUNG SISKOHAT LEMBAR PERTAMA UNTUK SETOR ONH KE BANK TERSAMBUNG SISKOHAT
Golongan darah A Golongan darah B
Kode Diagnosis Z O O Kode Diagnosis Z O O
SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA
Yang bertanda tangan dibawah ini Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama Dokter pemeriksa : Dr. Santosa Gunawan Nama Dokter pemeriksa : Dr. Winny Susilowati
Jabatan : Kepala Puskesmas Kasiyan Jabatan : Kepala Puskesmas Kasiyan
Alamat : Jln. Raya Simpang Tiga Kasiyan Timur Alamat : Jln. Raya Simpang Tiga Kasiyan Timur
Menerangkan bahwa Menerangkan bahwa
Nama Calon Haji : P. Ruslan Nama Calon Haji : P. Asis .

Bin Rajidin Bin Misrowi.
Umur : 66 Tahun Umur : 47 Tahun
Jenis Kelamin : Pria Jenis Kelamin : Pria
Pekerjaan : Petani Pekerjaan : Petani
Alamat : Rt.001, Rw. 003, Dusun Lengkong , Desa Wonosari, Kec. Puger. Alamat : Rt. 001, Rw. 005, Dusun Krajan , Desa Mlokorejo, Kec. Puger.
Tinggi Badan : 157 Cm Tinggi Badan : 164 Cm
Berat badan : 66,7 Kg Berat badan : 58 Kg
Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
Diperiksa : Diperiksa :
Baik kesehatannya Baik kesehatannya
Kurang baik kesehatannya, tetapi besar harapan dapat disembuhkan Kurang baik kesehatannya, tetapi besar harapan dapat disembuhkan
Sebelum keberangkatan Sebelum keberangkatan
Sesuai keterangan pemeriksa kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai Sesuai keterangan pemeriksa kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai
Persyratan untuk menyetor ONH. Persyratan untuk menyetor ONH.
Kasiyan Tgl. 31 Agustus 2007

. Kasiyan, Tgl. 31 Agustus 2007.
Dr. Winny Susilowati Dr. Winny Susilowati

Nip. 140 191 872 Nip. 140 191 872
`
PEMERIKSAAN KESEHATAN DI PUSKESMAS
I.IDENTITAS CALON HAJI :

Nama calon jama'ah haji : P. Zaenal Arifin Mz Bin Moch Jakariya
Jenis kelamin : Pria
Tempat tanggal lahir : Jember, Tgl. 06 - 01 - 1970 ( 39 Th )
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Rt.005, Rw.008, Dusun Krajan I , Desa Kasiyan Timur, Kec. Puger
II.HASIL PEMERIKSAAN
Anamnese penyakit yang pernah diderita bila "Ya" beri tanda V dan tahun kejadian
No Penyakit Th No Penyakit Th No Penyakit Th

1 Hipertensi 7 Asma 13 Tumor Ganas
2 Paska Sroke 8 Kelenjar gondok 14 Kusta
3 Jantung 9 Tukak lambung 15 Reumatik
4 Kemcing Manis 10 Ginjal & sal kemih 16 Alergi obat/mak
5 Paru 11 Hati 17 Mimisan
6 Batuk menahun 12 Gangguan haid 18 Gangguan Jiwa
Kesadaran : Composmentis Gizi : Cukup Tinggi badan : 167 Cm

Cyanosis : - Dispneu :- Berat Badan : 123,5 Kg
Edema : - Tugor : Cukup
Ikterus : - Tensi : 130/80 mmhg
Anemia : - Nadi : 88 X / menit
Pemeriksaan Sistemik
Kepala : T.a.a.
THT : T.a.a.
Dada :Cor4 T.a.a. Pulmo T.a.a.
Abdomen :Hepar T.a.a. Lien T.a.a.
Urogenital : T.a.a.
Alat Reproduksi : T.a.a.
Extrimitas :Kanan T.a.a. Kiri T.a.a.
V Status Psikiatrikus :
Keluhan-keluhan
VI Pemeriksaan Laboratorium
Golongan darah : ( isi, A, B, AB, O )
HB 16,50 gr % Leuco : 7800 mg/dl

Diff / 10 / 55 / 34 / 0 / LED :: 7 mmhg/jam.
Urine routine :Protein - Reduksi -
Test Kehamilan :Positif / Negatif. Tgl.
VII. DIAGNOSE
Kode
0 0 1
VIII. KESIMPULAN
a. Baik
b. Kurang baik, Kesehatannya besar harapan dapat diperbaiki
c. Tidak baik
Kasiyan, tgl. 21 Oktober 2009

Kepala Puskesmas Kasiyan
Dr.Winny Susilowati
NIP. 19580214 198703 2 001
LAPORAN HASIL PELACAKAN KARTU KEWASPADAAN KESEHATAN JAMAAH HAJI ( K3JH )
TAHUN 2010
Puskesmas = Kasiyan
Jumlah Jamaah Haji = 49 Orang
Jumlah Jamaah Haji yang Meninggal = 2 Orang
K3JH Hasil Pemeriksaan

Nama Jamaah Tgl Tanggal Tanggal
No Alamat
Haji Pemeriksaan Tidak Bercak Panas Lain - Kedatangan Pemeriksaan
Ada Sehat Demam
ada Merah > 38 lain
1 B. Khotimah Binti Rt.001,Rw.004,Dsn Penitik, 11-05-2010 V V 13 - 12 - 2010
Astari Ds Wonosari, Kec.Puger.
2 P. Misdianto Bin - Rt.001,Rw.004,Dsn Penitik, 11-05-2010 V V 13 - 12 - 2010
Ngatiran Ds Wonosari, Kec.Puger.
3 B. Umiyati Binti - Rt.001,Rw.004,Dsn Penitik, 11-05-2010 V V 13 - 12 - 2010
H. Sukron Ds Wonosari, Kec.Puger.
4 P. Subandi Bin Tairun Rt.001,Rw.X,Dsn Krajan, Ds - 11-05-2010 V 0
Wonosari, Kec. Puger.
5 B. Sriah Binti H. Siti - Rt.001,Rw.X,Dsn Krajan, Ds - 11-05-2010 V V 13 - 12 - 2010
Khotijah Wonosari, Kec. Puger.
6 P. Imam Asmui Bin - Rt.35,Rw.012,Dsn Kedung - 11-05-2010 V V 13 - 12 - 2010
Bunali Sumur,Ds. Jambearum,Kec.Pgr
7 B. Siti Munfarida Binti Rt.35,Rw.012,Dsn Kedung - 11-05-2010 V V 13 - 12 - 2010
Zainal Abidin Sumur,Ds. Jambearum,Kec.Pgr
8 P. Tupi'I Bin Suwadin Rt.015,Rw.006,Dsn Krajan, 11-05-2010 V V 12 - 12 - 2010
Ds Jambearum, Kec. Puger
9 B. Naimah Binti Moh. - Rt.015,Rw.006,Dsn Krajan, 11-05-2010 V V 12 - 12 - 2010
Hatta. Ds Jambearum, Kec. Puger
10 P. Masduki Bin - Rt.026,Rw.009,Dsn Darungan, 11-05-2010 V V 13 - 12 - 2010
Muhsinin Ds. Jambearum, Kec. Puger
11 Iin Fadilah Binti Munadi Rt.026,Rw.009,Dsn Darungan, 11-05-2010 V V 13 - 12 - 2010
Ds. Jambearum, Kec. Puger
12 B. Aisyah Binti Abu - Rt.026,Rw.009,Dsn Darungan, 11-05-2010 V V 13 - 12 - 2010
Asip Ds. Jambearum, Kec. Puger
13 P. Abdul Halim Bin - Rt.003,Rw.006,Dsn Krajan Ba - 11-05-2010 V V 13 - 12 - 2010
Hoiri rat,Ds. Mlokorejo, Kec. Puger
14 B. Siti Mutmainah Binti Rt.003,Rw.006,Dsn Krajan Ba - 11-05-2010 V V 13 - 12 - 2010
Mukarom rat,Ds. Mlokorejo, Kec. Puger
LAPORAN HASIL PELACAKAN KARTU KEWASPADAAN KESEHATAN JAMAAH HAJI ( K3JH )
TAHUN 2011
Puskesmas = Kasiyan

Nama Jamaah Tgl Tanggal Tanggal
No Alamat
Haji Pemeriksaan Tidak Bercak Panas Lain - Kedatangan Pemeriksaan
Ada Sehat Demam
ada Merah > 38 lain
1 P. Mashuri Bin Fijar - Rt.003, Rw.003, Dsn Gadungan `13 - 05 - 2011 V V `18 - 11 - 2011 `22 - 11 - 2011
Fakih Ds. Kasiyan, Kec. Puger
2 B. Sunarmi Bin Misdi Rt.003, Rw.003, Dsn Gadungan `13 - 05 - 2011 V V `18 - 11 - 2011 `22 - 11 - 2011
Ds. Kasiyan, Kec. Puger
3 V V
4 V
5 V V
6 V V
7 V V
8 V V
9 V V
10 V V
11 V V
12 V V
13 V V
14 V V
H) LAPORAN HASIL PELACAKAN KARTU KEWASPADAAN KESEHATAN JAMAAH HAJI ( K3JH )
TAHUN 2010
Puskesmas = Kasiyan

Nama Jamaah Tgl Tanggal
Ket No Alamat
Haji Pemeriksaan Tidak Bercak Panas Lain - Kedatangan
Ada Sehat Demam
ada Merah > 38 lain
15 P. Erfan Fauzi Bin H. - Rt.004,Rw.004,Dsn Sembungan 11-05-2010 V V 12 - 12 - 2010
Mahrus Ali Ds. Mlokorejo. Kec. Puger
16 B. Suudiyah Hasanah Rt.004,Rw.004,Dsn Sembungan 11-05-2010 V V 12 - 12 - 2010
Binti Irsat Basir Ds. Mlokorejo. Kec. Puger
17 P. Sudarsim Siswa Pra Rt.004,Rw.005,Dsn Krajan Ba - 11-05-2010 V V 12 - 12 - 2010
noto Bin H.Abdul Majid rat,Ds. Mlokorejo, Kec. Puger
Meninggal 18 B. Kawit ismiyati Binti Rt.004,Rw.005,Dsn Krajan Ba - 11-05-2010 V V 12 - 12 - 2010
Sukijo rat,Ds. Mlokorejo, Kec. Puger
19 B. Suestiany Binti - Rt.001, Rw.02, Dsn Krajan I,- 11-05-2010 V V 12 - 12 - 2010
Kasir Ds Kasiyan Timur, Kec. Puger
20 P. Jurasman Drs Bin Rt.003, Rw.005, Dsn Krajan II, 11-05-2010 V V 12 - 12 - 2010
Mustoko Ds Kasiyan Timur, Kec. Puger
21 B. Murti Harini Binti - Rt.003, Rw.005, Dsn Krajan II, 11-05-2010 V V 12 - 12 - 2010
Kabib Ds Kasiyan Timur, Kec. Puger
22 P. Fahrur Rozi Umar - Rt.002, Rw.004, Dsn Krajan II, 11-05-2010 V V 12 - 12 - 2010
Bin Umar Bukhori Ds Kasiyan Timur, Kec. Puger
23 B. Laily Zakiyah Binti - Rt.002, Rw.004, Dsn Krajan II, 11-05-2010 V V 12 - 12 - 2010
Abdul Azis Jakfar Ds Kasiyan Timur, Kec. Puger
24 P. Syahmad Maskuri - Rt.002, Rw.001, Dsn Krajan II, 11-05-2010 V V 12 - 12 - 2010
Spd Bin Asmad Ds Kasiyan Timur, Kec. Puger
25 B. Hosniyati Ismail Bin- Rt.002, Rw.001, Dsn Krajan II, 11-05-2010 V V 12 - 12 - 2010
ti Ismail Ds Kasiyan Timur, Kec. Puger
26 P. Sudjak Toha Bin - Rt.005, Rw.008, Dsn Krajan II, 11-05-2010 V V 12 - 12 - 2010
Mas'ud Ds Kaiyan Timur, Kec. Puger
27 B. Rukoyah Binti M. Za Rt.005, Rw.008, Dsn Krajan II, 11-05-2010 V V 12 - 12 - 2010
kariyah Ds Kaiyan Timur, Kec. Puger
28 P. Abdul Jalil Bin Netro Rt.002, Rw.002, Dsn Krajan, 11-05-2010 V V 12 - 12 - 2010
Ds Wringintelu, Kec. Puger
H)
Ket
HAJI ( K3JH ) LAPORAN HASIL PELACAKAN KARTU KEWASPADAAN KESEHATAN JAMAAH HAJI ( K3JH )
TAHUN 2010
Puskesmas = Kasiyan

Tanggal Nama Jamaah Tgl
Ket No Alamat
Pemeriksaan Haji Pemeriksaan Tidak Bercak Panas Lain -
Ada Sehat Demam
ada Merah > 38 lain
29 Mustofa Kamil Bin - Rt.001, Rw.001, Dsn Krajan, 11 - 05 - 2010 V V
Abdul Jalil Ds Wringintelu, Kec. Puger
30 B. Saroha Binti Patmi Rt.001, Rw.001, Dsn Sonoke 11 - 05 - 2010 V V
ling, Ds Wringintelu, Kec. Pgr
31 P. Sumali Bin Bongso Rt.003, Rw.001, Dsn Pakem, 11 - 05 - 2010 V V
32 B. Sutiyah Binti Tajab Rt.003, Rw.001, Dsn Pakem, 11 - 05 - 2010 V V
33 B. Sumiah Binti Moch - Rt.002,Rw.004, Dsn Krajan, 11 - 05 - 2010 V V
Hasan Ds Wringintelu, Kec. Puger
34 P. Toha Bin Musiran Rt.001, Rw.001, Dsn Sonoke 11 - 05 - 2010 V V
35 B. Musinem Binti Sukijan Rt.001, Rw.001, Dsn Sonoke 11 - 05 - 2010 V V
36 P. Surnan Jasri Bin - Rt.002, Rw.004, Dsn Gadun - 11 - 05 - 2010 V V
Arpai ngan, Ds Kasiyan, Kec. Pgr
37 B. Siti Rosa Asih Binti - Rt.002, Rw.004, Dsn Gadun - 11 - 05 - 2010 V V
Abdul latip ngan, Ds Kasiyan, Kec. Pgr
38 P. Zaenal Bin Munali Rt.001, Rw.003, Dsn Gadu - 11 - 05 - 2010 V V
ngan, Ds Kasiyan, Kec. Pgr
39 B. Imroatun Binti LatimanRt.001, Rw.003, Dsn Gadu - 11 - 05 - 2010 V V
ngan, Ds Kasiyan, Kec. Pgr
40 P. Supriyono Bin Slamet Rt.003,Rw.002, Dsn Krajan, 11 - 05 - 2010 V V
Ds Kasiyan, Kec. Puger
41 B. Siti Suratmi Binti - Rt.003,Rw.002, Dsn Krajan, 11 - 05 - 2010 V V
Usman Ds Kasiyan, Kec. Puger
42 P. Ngadari Bin Naru - Rt.002, Rw.007, Dsn Gadu- 11 - 05 - 2010 V V
Muksin ngan, Ds Kasiyan, Kec. Pgr
AMAAH HAJI ( K3JH ) = Kasiyan

Nama Jamaah Tgl
No Alamat
Haji Pemeriksaan Tidak Bercak Panas Lain -
Ada Sehat Demam
ada Merah > 38 lain
Tanggal Tanggal 43 Mukhamat Ilham Bin - Rt.002, Rw.007, Dsn Gadu - 11 - 05 - 2010 V V
Ket
Kedatangan Pemeriksaan Ngadari ngan, Ds Kasiyan, Kec, Pgr
44 P. Sujiono Bin Saliman Rt.001,Rw.002, Dsn Krajan, 11 - 05 - 2010 V V
12 - 12 - 2010 Ds Kasiyan, Kec. Puger
45 B. Sumila Tri Purwana - Rt.001,Rw.002, Dsn Krajan, 11 - 05 - 2010 V V
12 - 12 - 2010 Bin Subandi Ds Kasiyan, Kec. Puger
46 Susiono P. Sus Bin - Rt.002, Rw.002, Dsn Krajan, 11 - 05 - 2010 V V
12 - 12 - 2010 Buang Ds Kasiyan, Kec. Puger
47 Markati B. Sus Binti - Rt.002, Rw.002, Dsn Krajan, 11 - 05 - 2010 V V
12 - 12 - 2010 Sukrip Ds Kasiyan, Kec. Puger
48 B. Samina Binti Enjo Rt.005,Rw.II, Dsn Krajan I, 11 - 05 - 2010 V
12 - 12 - 2010 Ds Kasiyan Timur, Kec. Pgr
49 B. Siti Komariyah Binti - Rt.002, Rw.002, Dmn Sonoke 11 - 05 - 2010 V V
12 - 12 - 2010 H. Hasbi ling, Ds Wringintelu, Kec. Pgr
12 - 12 - 2010
12 - 12 - 2010
12 - 12 - 2010
12 - 12 - 2010
12 - 12 - 2010
12 - 12 - 2010
12 - 12 - 2010
12 - 12 - 2010
Tanggal Tanggal
Ket
Kedatangan Pemeriksaan
12 - 12 - 2010
12 - 12 - 2010
12 - 12 - 2010
12 - 12 - 2010
12 - 12 - 2010
0 Meninggal
12 - 12 - 2010
Dr. SANTOSO GUNAWAN

Nip. 19551116 198502 1 001
LAPORAN HASIL PELACAKAN KARTU KEWASPADAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI
TAHUN : 2010
Puskesmas : Kasiyan
Kabupaten : Jember
Nama Calon Haji Nomor Porsi/ Umur ( Tahun ) HASIL PELACAKAN TANGGAL TANGGAL
BERCAK MERAH
LAIN-LAIN
DEMAM
SEHAT
No Keterangan
(dilengkapi dengan bin / binti ) Paspor L P NOMOR K3JH KEDATANGAN PEMERIKSAAN
1 P. Abdul Jalil Bin Sahyat 738196 73 Th 087253 V 25-12-2009 08-03-2007

2 B. Ruqoiyah Binti Abdul Salam 738197 64 Th 087252 V 25-12-2009 08-03-2007
3 P. Ubaidillah Bin Abdul Kodir 735213 42 Th 087243 V 25-12-2009 10-04-2007 ) Kartu diambil
4 B. Siti Halimah Binti H. Agus Salim 735214 33 Th 087244 V 25-12-2009 10-04-2007 ) Pkm Kencong
5 P. Sarman Muzaid Bin Mu'ali 736387 62 Th 087375 V 25-12-2009 11-04-2007
6 B. Kasmirah Binti H. Soleh 736388 57 Th 087369 V 25-12-2009 11-04-2007
7 Sueb P. Musa Bin Amnah 736013 64 Th 087374 V 25-12-2009 24-04-2007
8 B. Siti Hitijah Binti H. Mustakim 737590 52 Th 087376 V 25-12-2009 24-04-2007
9 B. Muriyah Binti Nurtomo 736310 64 Th 087257 V 25-12-2009 12-04-2007 ) Kartu Diambil
Pkm Kencong
10 P. Misiran Bin Sairun 735047 67 Th 087254 V 25-12-2009 09-05-2007
11 B. Tusning Binti H. Imam Suja'i 735050 64 Th 087255 V 25-12-2009 09-05-2007
12 B. Endang Suswati Binti Kasino 736639 42 Th 087216 V 25-12-2009 22-05-2007
13 Adieng Susanto S.E Bin Tukimin 736106 28 Th 087216 V 25-12-2009 22-05-2008
14 Dewi Ernawati Spd Binti Abdul Halim 736104 27 Th 087217 V 25-12-2009 22-05-2009
15 Yuniwan Yuni Susanto Bin Tukimin Err:522 17 Th 0 0 25-12-2009 22-05-2009 Tidak Jadi -
Brangkat
16 P. Jupri Bin Husen 738190 65 Th 087214 V 25-12-2009 30-05-2007
17 B. Rodiyah Binti Suali 738101 58 Th 087215 V 25-12-2009 30-05-2007
18 P. Munasir Bin Jemu 0 54 Th 0 14-06-2007 Meninggal Sebe-
lum Berangkat
19 B. Endang Maryunanik Binti Kaprawi 736639 46 Th 087212 V 25-12-2009 14-06-2007
20 B. Mudawamah Binti H. Muktar Hanapi 736655 56 Th 087213 V 25-12-2009 14-06-2007
TAHUN : 2011
Puskesmas : Kasiyan
Kabupaten : Jember
BERCAK MERAH
LAIN-LAIN
DEMAM
SEHAT
No Keterangan
1 p. Mashuri Bin Fijar Fakih A0855050 54 Th KH 143572 V `18 - 11 - 2011 `22 - 11 - 2011
2 B. Sunarmi Binti Misdi A0855051 40 Th KH 129213 V `18 - 11 - 2011 `22 - 11 - 2011
3 P. Paino Bin Buang A1066794 51 Th KH 143557 V `18 - 11 - 2011 `22 - 11 - 2011
4 B. Marfiatim Binti Imam Syafiì A1066811 39 Th KH 143563 V `18 - 11 - 2011 `22 - 11 - 2011
5 P. Mulyono Bin Atmari A1067006 61 Th KH 129207 V `18 - 11 - 2011 `22 - 11 - 2011
6 B. Bunarsih A1067007 56 Th KH 129206 V `18 - 11 - 2011 `22 - 11 - 2011
7 P. Sarman Bin Disan A0645415 49 Th KH 143562 V `18 - 11 - 2011 `19 - 11 - 2011
8 B. Susiyati Binti H. Abdul Fatah A0645416 42 Th KH 143561 V `18 - 11 - 2011 `19 - 11 - 2011
9 P. Thoyib Bin H. Tohir A0854931 51 Th KH 129202 V `18 - 11 - 2011 `19 - 11 - 2011
10 B. Alimah Binti H. Mursid A1067891 45 Th KH 129203 V `18 - 11 - 2011 `19 - 11 - 2011
11 P. Kabul Bin Saliman A0645476 64 Th KH 143556 V `18 - 11 - 2011 `19 - 11 - 2011
12 P. Kasbi Bin Sadi A1067674 56 Th KH 129216 V `18 - 11 - 2011 `19 - 11 - 2011
13 B. Sukatmi Binti Nidi A1067677 48 Th KH 129208 V `18 - 11 - 2011 `19 - 11 - 2011
14 P. Djemiyo Bin Djayus A1066813 66 Th KH 129219 V `18 - 11 - 2011 `19 - 11 - 2011
15 B. Musidah Binti Munawir A1066810 55 Th KH 129218 V `18 - 11 - 2011 `19 - 11 - 2011
16 P. Fatah Yasin Spd Bin Mualim A0855006 37 Th KH 143567 V `18 - 11 - 2011 `19 - 11 - 2011
17 B. Sayyidatul A Binti Abd.Rohman A0855007 35 Th KH 129204 V `18 - 11 - 2011 `19 - 11 - 2011
18 P. Giman Bin Misno A0855016 62 Th V `17 - 11 - 2011 `20 - 11 - 2011 Kartu Diambil
19 B. Samini Binti Rateno A0855017 57 Th V `17 - 11 - 2011 `20 - 11 - 2011 Pkm Kencong
20 B. Sukinem Binti Buiran A0855010 61 TH KH 129211 V `17 - 11 - 2011 `20 - 11 - 2011
21 P. Djumadi Bin Boimin A0643303 57 Th KH 143566 V `17 - 11 - 2011 `20 - 11 - 2011
22 B. Luluk Wiji H Binti RB Syaidul B. A0645302 48 Th KH 143568 V `17 - 11 - 2011 `20 - 11 - 2011
23 P. Abdul Rohim Bin Matsahir A1212248 83 Th V `19 - 11 - 2011 `22 - 11 - 2011 Sakit Parah
24 P. Muhamad Syahid Bin Kismani A1211751 71 Th KH 138802 V `19 - 11 - 2011 `22 - 11 - 2011
25 B. Sufitri Binti Maskur A1211762 70 Th KH 152530 V `19 - 11 - 2011 `22 - 11 - 2011
26 P. Djaeri Bin Abas A0854933 52 Th KH 129217 V `19 - 11 - 2011 `22 - 11 - 2011
27 B. Sumiati Binti Miselan A0854927 45 Th KH 129220 V `19 - 11 - 2011 `22 - 11 - 2011
28 P. Muhamad Syahid Bin Dumairi A1067658 38 Th KH 129222 V `19 - 11 - 2011 `22 - 11 - 2011
29 B. Umi Kulsum Binti Jasir A1067659 32 Th KH 143569 V `19 - 11 - 2011 `22 - 11 - 2011
Puskesmas : Kasiyan
Kabupaten : Jember
BERCAK MERAH
LAIN-LAIN
DEMAM
SEHAT
No Keterangan
30 P. Sumari Bin Ramijan A1067896 58 Th V `19 - 11 - 2011 `22 - 11 - 2011 Kartu Diambil
31 B. Manisa Binti Samuli Mansur A0855575 53 Th V `19 - 11 - 2011 `22 - 11 - 2011 Pkm Kr Duren
32 B. Tunem Binti Sengari A1067469 78 Th KH 129221 V `18 - 11 - 2011 `22 - 11 - 2011
33 P. Mursid Bin Misno A1067472 46 Th KH 143560 V `17 - 11 - 2011 `25 - 11 - 2011
34 B. Lilik Asmiati Binti Sunari A1067471 36 Th KH 129201 V `17 - 11 - 2011 `25 - 11 - 2011
35 P. Samino Bin Karyo A0645305 45 Th KH 129215 V `17 - 11 - 2011 `25 - 11 - 2011
36 B. Musniti Binti Muksin A0645304 68 Th KH 129205 V `17 - 11 - 2011 `25 - 11 - 2011
37 B. Siti Tumaiyah Binti Diman A0645306 38 Th KH 143573 V `17 - 11 - 2011 `25 - 11 - 2011
38 P. Anung Anindhito Bin Eko W. A0855545 26 Th KH 143575 V `17 - 11 - 2011 `24 - 11 - 2011
39 B. Latifah Hanum Binti Supeno A0855203 26 Th KH 129210 V `17 - 11 - 2011 `24 - 11 - 2011
40 P. Galuh Juni A. Bin Eko Wahyono A0855204 25 Th KH 129209 V `17 - 11 - 2011 `24 - 11 - 2011
41 P. Abu Ismail Bin Abdullah A0839097 45 Th KH 143570 V `17 - 11 - 2011 `23 - 11 - 2011
42 B. Masfiroh Binti Wafir A0839096 35 Th KH 129212 V `17 - 11 - 2011 `23 - 11 - 2011
43 Muhamad Ismail Bin Abdul Hamid A1068043 19 Th KH 143571 V `17 - 11 - 2011 `23 - 11 - 2011
44 B. Munai Binti Paeno 58 Th V `17 - 11 - 2011 `23 - 11 - 2011 Kartu Diambil
45 P. Tohari Bin Muslim 53 Th V `17 - 11 - 2011 `23 - 11 - 2011 Yayasan
46 B. Hanafi Binti H. Hasan 50 Th V `17 - 11 - 2011 `23 - 11 - 2011 - " -
Kasiyan, Tgl. 26 Nopember 2011

Dr. Lutfiyani
Nip : 19830125 201101 2 011
Puskesmas : Kasiyan
Kabupaten : Jember
BERCAK MERAH
LAIN-LAIN
DEMAM
SEHAT
No Keterangan
(dilengkapi dengan bin / binti ) Paspor L P NOMOR K3J KEDATANGAN PEMERIKSAAN
21 B. Suharmi Binti H. Muktar Hanapi 737567 48 Th 087210 V 25-12-2009 22-06-2007

22 B. Sukarni Binti H. Sitar 736107 51 Th 087245 V 25-12-2009 03-07-2007
23 P. Mudran Bin Sabudin 735988 73 Th 087209 V 25-12-2009 06-07-2007
24 P.Abdul Hamid Abdullah K.H 735925 45 Th 087069 V 25-12-2009 13-07-2007
Bin Abdullah Yaqin
25 P. Sutomo Bin Samidin 736698 44 Th 087076 V 25-12-2009 13-07-2007
26 B. Juma'ati Binti Misri 736696 43 Th 087077 V 25-12-2009 13-07-2007
27 P. Samsuri Jogi Trisno Bin Abu - 737998 72 Th 087073 V 25-12-2009 27-07-2007
Toyib
28 B. Siti Mujayanah Binti Masduki 735942 63 Th 087072 V 25-12-2009 27-07-2007
29 P. Tuki Hotib Bin Sukur 736009 60 Th 087075 V 25-12-2009 27-07-2007
30 B. Supayah Binti Suratman 736007 56 Th 087074 V 25-12-2009 27-07-2007
31 Samidin P. Atmo Bin H. Abdul - 736699 62 Th 087070 V 25-12-2009 07-08-2007
Rohim
32 Satinah Bu Amek Binti Miseri 736760 59 Th 087071 V 25-12-2009 07-08-2007
33 P. Zaeni Bin Jarkasi 736011 54 Th 087246 V 25-12-2009 28-07-2007
34 B. Afiyah Binti Yusuf 737591 47 Th 087241 V 25-12-2009 28-07-2007
35 P.Lukman Hakim Bin Sulton 736640 34 Th 087242 V 25-12-2009 28-07-2007
36 B. Uswatun War'ah Binti H.Amir 736771 32 Th 087377 V 25-12-2009 28-07-2007
37 B. Arsyi'ah Binti Arsawi 736654 62 Th 087378 V 25-12-2009 28-07-2007
38 B. Rumidjah Kusmijatun Binti 735053 62 Th 087372 V 25-12-2009 04-10-2007
Asra Saliman
39 P. Suwono Adi Drs Bin Doriyat 736016 63 Th 087256 V 25-12-2009 04-10-2007
Puskesmas : Kasiyan
Kabupaten : Jember
BERCAK MERAH
LAIN-LAIN
DEMAM
SEHAT
No Keterangan
40 P. Aziz Bin Misrowi 736965 49 Th 087371 V 25-12-2009 01-09-2007

41 P. Saijo Adi Kuswantoro Drs Bin 735944 67 Th 087370 V 25-12-2009 29-10-2007
Djokromo
42 B. Miswati Binti H. Sipon Holivi 735943 55 Th 087258 V 25-12-2009 29-10-2007
43 Mastur P. Faizin Bin Sutomo 736692 31 Th 087373 V 25-12-2009 06-11-2007
44 B. Soimah Binti H. Musa 736694 29 Th 087708 V 25-12-2009 06-11-2007
45 P. Samsul Sutaji Bin Abdullah 736010 71 Th 087247 V 25-12-2009 07-11-2007
46 B. Nera Binti Abdul Rahman 736008 70 Th 087248 V 25-12-2009 07-11-2007
47 Sutaman Bin Sadirun 737871 44 Th 087250 V 25-12-2009 11-04-2009
48 Suwanti Sadyiahningsih Binti 737846 40 Th 087251 V 25-12-2009 11-04-2009
Jamiran
Kepala Puskesmas
Kasiyan
Dr, Winny Susilowati

Nip : 140 191 872
LAPORAN PE
Puskesmas : Kasiyan
Kabupaten : Jember
BERCAK MERAH
LAIN-LAIN
DEMAM
SEHAT
No Keterangan
Kepala Puskesmas
Kasiyan
Dr, Winny Susilowati

Nip : 140 191 872
KETERANGAN TENTANG JEMAAH HAJI
a. Nama : ………………………… b. No. Paspor :…………………………………………….

c. Tempat / tgl lahir : ………………………… d. Pria/wanita :…………………………………………….
e. Pekerjaan : ………………………… f. Pendidikan tera :…………………………………………….
g. Status Perkawinan : ………………………… h. BB : : ……. Kg i. TB: ……… Cm
i. Alamat :………………………………………………………………………………………………………………………
k. Keluarga Terdekat
1. Di Arab Saudi Nama : ………………. Alamat : …………………………………
2. Di Indonesia Nama : ………………. Alamat : …………………………………………
A. ANAMNESIS PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA
Tekanan darah tinggi ya tdk th …… Gangguan ginjal & sal. Kemih ya tdk th ……
Paska Stroke ya tdk th …… Penyakit Hati ya tdk th ……
Sakit Jantung ya tdk th …… Gangguan Haid ya tdk th ……
Kencing Manis ya tdk th …… Tumor Ganas ya tdk th ……
Penyakit Paru ya tdk th …… Penyakit Kusta ya tdk th ……
Batuk Menahun ya tdk th …… Rematik ya tdk th ……
Asma ya tdk th …… Alergi obat / makanan ya tdk th ……
Penyakit Kelenjar Gondok ya tdk th …… Mimisan ya tdk th ……
Tukak Lambung ya tdk th …… Gangguan Jiwa ya tdk th ……
A. KEADAAN UMUM
1. Kesadaran .…. Compos mentis .…. Apatis
2. Gizi .…. Baik .…. Buruk
3. Tanda-tanda vital
- Tekanan darah :………. mmHg - Frekuensi pernafasan :………. X/mnt
- Nadi :………. X/mnt - Suhu :………. ˚C
B. PEMERIKSAAN JASMANI
1. Kulit
- Kebiruan di bibir/kuku ….. Ya ….. Tidak - Kuning di kulit/kuku
- Pembengkakan jaringan kulit ….. Ya ….. Tidak - Turgor …. Baik … Sedang …. Jelek
2. Kepala
- Mata …. Normal …Tidak - Mulut ….Normal ….Tidak
- Telinga …. Normal …Tidak - Hidung ….Normal ….Tidak
- Tenggorokan …. Normal …Tidak
3. Leher
4. Dada
a. Paru b. Jantung
- Gerak nafas …. Normal …Tidak - Ukuran …Normal ….Tidak
- Perkusi …. Normal …Tidak - Irama …Normal ….Tidak
- Auskultasi …. Normal …Tidak - Konfigurasi …Normal ….Tidak
5. Perut
- Hati …. Normal …Tidak - Limpa …Normal ….Tidak
- Asites …. Ya ….Tidak - Burut ….Ya ….Tidak
- Tumor …. Ya ….Tidak - Pembesaran uterus ….Ya ….Tidak
6. Saluran kemih/Kelamin
- Ginjal ….Normal ….Tidak
- Prostat ….Normal ….Tidak
7. Anggota gerak
- Bentuk ….Normal ….Tidak
- Gerakan ….Normal ….Tidak
- Refleks ….Normal ….Tidak
C. STATUS PSIKIATRIKUS
- Keluhan - keluhan sismatik tanpa kelainan organik …. Ya ….Tidak
- Keluhan cemas, was - was, apanik …. Ya ….Tidak
- Keluhan susah tidur, gangguan tidur …. Ya ….Tidak
- Keluhan murung, mudah tersinggung, banyak tawa/tangis …. Ya ….Tidak
- Gelisah, mengamuk, mengacau, ketakutan, curiga …. Ya ….Tidak
- Waham …. Ya ….Tidak
- Halusinasi …. Ya ….Tidak
- Daya nilai realitas terganggu …. Ya ….Tidak
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah
a. Hb :………. g/dl
b. Gol. Darah :………. (A,B,O) …………. (Rhesus)
c. LED :………. mm dalam 1 jam
d. Hitung jenis leukosit :…./…./…./…./…./….%
e. Jumlah leukosit :………. /ul
f. Kimia darah
- GDS :………. mg/dl
- LDL :………. mg/dl
- Kolesterol total :………. mg/dl
2. Urin
a. Makro
- Warna :………………..
- Bau :………………..
- Kejernihan :………………..
- Derajat Keasaman :………………..
- Berat Jenis :………………..
b. Mikro (Sedimen)
- Leukosit :………………..
- Eritrosit :………………..
- Sel Epitel :………………..
- Kristal :………………..
c. Glukosa urin :………………..
d. Protein urin :………………..
e. Tes kehamilan : positif/negatif tanggal : …./…./….
3. Rontgen
- Thorax AP Hasil ………………………………………………..
4. EKG Hasil ………………………………………………..
5. Master's test Hasil ………………………………………………..
6. Fungsi Barthel Indeks
a. Fungsi perawatan diri
b. Fungsi kerumah tanggaan dalam aktivitas kesehatan
c. Fungsi perilaku
7. Test Kebugaran Hasil ………………………………………………..
E. DIAGNOSIS
Nama Diagnosis :……………………………………... kode………..
.……………………………………... kode………..
.……………………………………... kode………..
.……………………………………... kode………..
.……………………………………... kode………..
F. KESIMPULAN
……. Mandiri
……. Observasi
……. Pengawasan
……. Tunda
Kasiyan, tgl …………………………2011

Dokter Pemeriksa
Dr. Santoso Gunawan

Nip : 19551116 198502 1 001
………………….
………………….
………………….
……………………………………
DANA PELACAKAN JEMAAH HAJI TAHUN 2010
SEJUMLAH 49 ORANG
NO N A MA JABATAN BANYAKNYA TANDA - TANGAN
UANG
1 Dr. Santoso Gunawan Ka. Puskesmas Rp. 250.000..- 1……………….
2 Mujiani Administrasi Rp. 180.000.,- 2.…………..
3 Petugas BP al :
1. Dodik Hariyanto Petugas Bp Rp. 100.000.- 3……………….
2. Novianto Petugas Bp Rp. 30.000.- 4……………..
3. Ita Petugas BP Rp 60.000.- 5……………….
4 Petugas Loket al :
1. Siyati Petugas Loket Rp. 40.000,- 6……………..
2. Lilis Setyowati Petugas Loket Rp. 40.000.- 7……………….
5 Petugas Wilayah al :
1. Wil. Kasiyan Timur Bidan / Pembantu Rp. 50.000,- 8……………..
2. Wil. Kasiyan Bidan / Pembantu Rp. 55.000,- 9……………….
3. Wil. Wonosari Bidan / Pembantu Rp. 25.000,- 10. …………….
4. Wil. Jambearum Bidan / Pembantu Rp. 30.000,- 11. ……………
5. Wil. Wringintelu Bidan / Pembantu Rp. 40.000,- 12…………….
6. Wil. Mlokorejo Bidan / Pembantu Rp. 30.000,- 13……………..
7. Wil. Bagon Bidan / Pembantu 0 14…………….
8.Adri Hadianto Petugas Pemb. Rp. 15.000,- 15. …………….

5. Kepala :
a. Inspeksi (termasuk bentuk, simentrisitas) : …….
………………………………………………………..
A. FAKTOR RESIKO JAMAAH HAJI b. Pemeriksaan Syraf Kranial : ………………………
1……………………………………………….. ………………………………………………………..
2……………………………………………….. ………………………………………………………..
3……………………………………………….. ………………………………………………………..
4……………………………………………….. c. Mata : ………………………………………………..
5……………………………………………….. ………………………………………………………..
6……………………………………………….. d. Telinga : ……………………………………………..
7……………………………………………….. ………………………………………………………..
8……………………………………………….. e. Hidung : ……………………………………………..
9……………………………………………….. ………………………………………………………..
10……………………………………………… f. Tenggorokan dan mulut : …………………………..
…………………………………………………………
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
a. …………………………………………..
b. …………………………………………..
c. …………………………………………..
d. …………………………………………..
e. …………………………………………..
2. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

a. …………………………………………..
b. …………………………………………..
c. …………………………………………..
d. …………………………………………..
e. …………………………………………..
3. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

a. …………………………………………..
b. …………………………………………..
c. …………………………………………..
d. …………………………………………..
e. …………………………………………..
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran : ………………………..
2. Tanda Vital
a. Tekanan Darah
. Sistol : …..….mmHg
. Diastol:……….mmHg
b. Nadi
. Frekuensi : ……… kali/menit
. Isi : cukup/kurang
. Tegangan : kuat/cukup/lemah
. Ritme : …………………………..
c. Napas :
. Frekuensi : ……… kali/menit
. Ritme : …………………………..
d. Suhu : ………..oC
3. Postur
a Bentuk/habitus : ………………………..
b. IMT (indek Massa Tubuh) :……..
. Tinggi Badan (TB) : ……. cm
. Lingkar Pinggul : ……. cm
c. Rasio LPP : ………..
. Lingkar Pinggang : ……..cm
. Lingkar Pinggul : ……..cm
4. Kulit
a. Inspeksi : ……………………………….
b. Palpasi : ……………………………….
LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON JEMAAH HAJI TAHAP PERTAMA
YANG RISTI TAHUN : 2010
PUSKESMAS : KASIYAN
KABUPATEN : JEMBER
KESIMPULAN
PEKERJAAN
NAMA CALON HAJI Umur ALAMAT DOMISILI HASIL PEMERIKSAAN KATEGORI
TANGGAL
( PNS, ABRI, Swata DIAGNOSA KODE
PENGAWASAN
OBSERVASI
( Tahun ) ( dilengkapi Rt / Rw, Kelurahan / Desa
MANDIRI
NO Tani, Ibu RT, Pensiun KETERANGAN
TUNDA
( dilengkapi dengan bin / binti )
PEMERIKSAAN KLINIS ICD-X
L P Lainnya ) Kode Pos )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 P. Jurasman Drs Bin - 60 Pensiunan Guru Rt.003, Rw.005, Dsn - 11 - 05 - 2010 I. 10 V Rujuk
Mustoko Th Krajan II, Ds Kasiyan Tmur
2 B. Sumiah Binti Moch. Hasan 60 Petani Rt.002, Rw.004, Dsn - 11 - 05 - 2010 R. 54 V Rujuk
Th Krajan Ds. Wringintelu
3 P. Sumali Bin Bongso 61 Pedagang Rt.003, Rw.001, Dsn - 11 - 05 - 2010 R. 54 V Rujuk
Th Pakem, Desa Wringintelu
4 P. Toha Bin Musiran 78 Petani Rt.001, Rw.001, Dsn So- 11 - 05 - 2010 I. 25.1 V Rujuk
Th nokeling, Ds Wringintelu R. 54
5 P. Surnan Jasri Bin Arpai 64 Pensiun Guru Rt. 002, Rw. 004, Dsn Gadun11 - 05 - 2010 R. 54 V Rujuk
Th Desa Kasiyan, Kec. Puger, Kab. Jember I. 10
6 P. Ngadari Bin Naru Muksin 67 Petani Rt. 002, Rw. 007, Dsn - 11 - 05 - 2010 R. 54 V Rujuk
Th Gadungan, Kec. Puger I. 11
7 B. Siti Komariyah Binti H. Hasbi 73 Petani Rt.002, Rw.002, Dsn So- 11 - 05 - 2010 R. 54 V Rujuk
Th nokeling, Ds. Wringintelu
8 B. Misinem Binti Sukijan 68 Petani Rt.001, Rw.001, Dsn So- 11 - 05 - 2010 I. 10 V Rujuk
Th nokeling, Ds Wringintelu I. 51.7
9 B. Samina Binti Enjo 68 Petani Rt.005, Rw.II, Dsn Krajan 11 - 05 - 2010 I. 10 V Rujuk
Th I, Desa Kasiyan Timur R. 54
10 P. Subandi Bin Tairun 68 Petani Rt.001,Rw.010, Dsn Kra- 11 - 05 - 2010 R. 54 V Rujuk
Th jan, Desa Wonosari.
Kasiyan Tgl. 09 Agustus 2010
Dokter Kepala Puskesmas Kasiyan
Dr. Santoso Gunawan
Nip : 19551116 198502 1 001
PUSKESMAS : KASIYAN
KABUPATEN : JEMBER
KESIMPULAN
PEKERJAAN
TANGGAL
PENGAWASAN
OBSERVASI
MANDIRI
TUNDA
PEMERIKSAANKLINIS ICD-X
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
YANG NON RISTI TAHUN : 2010
PUSKESMAS : KASIYAN
KABUPATEN : JEMBER
KESIMPULAN
PEKERJAAN
TANGGAL
PENGAWASAN
OBSERVASI
MANDIRI
TUNDA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 TT WUS
1 P. Abdul Jalil Bin Netro 49 Petani Rt.002, Rw.002, Dsn Krajan, Desa - 11 - 05 - 2010 Zoo V V
Th Wringintelu, Kec. Puger, Kab. Jember

2 Mustofa Kamil Bin Abdul 20 Pelajar Rt.001, Rw.001, Dsn Krajan, Desa - 11 - 05 - 2010 Zoo V V
Jalil Th Wringintelu, Kec. Puger, Kab. Jember

3 B. Khotimah Binti Astari 52 Petani Rt.001, Rw.004. Dsn Penitik. Desa - 11 - 05 - 2010 Zoo V V
Th Wonosari. Kec. Puger, Kab. Jember

4 P. Misdianto Bin Ngatiran 39 Petani Rt. 001, Rw. 004, Dsn Penitik, Desa - 11 - 05 - 2010 I.51.7 V V

5 B. Uniyati Binti H. Sukron 35 Petani Rt. 001, Rw. 004, Dsn Penitik, Desa - 11 - 05 - 2010 Zoo V V V

6 B. Siti Rosa Asih Binti - 51 P.N.S Guru Rt. 002, Rw. 004, Dsn Gadungan, - 11 - 05 - 2010 I. 10 V V
Abdul Latip Th Desa Kasiyan, Kec. Puger, Kab. Jember

7 Mukhamat Ilham Bin - 28 Wiraswasta Rt. 002, Rw. 007, Dsn Gadungan, - 11 - 05 - 2010 Zoo V V
Ngadari Th Desa Kasiyan, Kec. Puger, Kab. Jember

8 B. Sueztiany Binti Kasir 50 Mengurus R.T Rt. 001, Rw. 002, Dsn - 11 - 05 - 2010 Zoo V V
Th Krajan, Ds Kasiyan Timur

PUSKESMAS : KASIYAN
KABUPATEN : JEMBER
KESIMPULAN
PEKERJAAN
TANGGAL
PENGAWASAN
OBSERVASI
MANDIRI
TUNDA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 TT WUS
9 P. Supriyono Bin Slamet 50 P.N.S Guru Rt. 003, Rw. 002, Dsn - 11 - 05 - 2010 Zoo V V
Th Krajan, Ds Kasiyan.
10 B. Siti Suratmi Binti Usman 46 P.N.S Guru Rt. 003, Rw. 002, Dsn - 11 - 05 - 2010 Zoo V V
Th Krajan, Ds Kasiyan.
11 P. Imam Asmui Bin Bunali 43 Pedagang Rt.35, Rw.012, Dsn Ke - 11 - 05 - 2010 Zoo V V
Th dung Sumur, Ds.Jambearum

12 B. Siti Munfaridah Binti - 38 Mengurus R.T Rt.35, Rw.012, Dsn Ke - 11 - 05 - 2010 I. 21 V V V
Zainal Abidin Th dung Sumur, Ds.Jambearum

13 P. Tupi'I Bin Suwadin 35 Pedagang Rt.015, Rw.006, Dsn Kra- 11 - 05 - 2010 Zoo V V
Th jan, Ds. Jambearum.

14 B. Naimah Binti Moh. Hatta 31 Pedagang Rt.015, Rw.006, Dsn Kra- 11 - 05 - 2010 Zoo V V V
Th jan, Ds. Jambearum.

15 B. Murti Harini Binti Kabib 51 Mengurus RT Rt.003, Rw.005, Dsn - 11 - 05 - 2010 Zoo V V
Th Krajan II, Ds Kasiyan Tmur

16 Sumila Tri Purwana Binti - 37 Pedagang Rt.001, Rw.002, Dsn - 11 - 05 - 2010 Zoo V V V
Subandi Th Krajan, Desa Kasiyan

PUSKESMAS : KASIYAN
KABUPATEN : JEMBER
KESIMPULAN
PEKERJAAN
TANGGAL
PENGAWASAN
OBSERVASI
MANDIRI
TUNDA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 TT WUS
17 P. Sujiono Bin Saliman 41 Petani Rt.001, Rw.002, Dsn - 11 - 05 - 2010 I. 21 V V
Th Krajan, Desa Kasiyan

18 Markati B. Sus Binti Sukrip 34 Mengurus RT Rt.002, Rw.002, Dsn - 11 - 05 - 2010 Zoo V V V

19 Susiono P. Sus Bin Buang 43 Wiraswasta Rt.002, Rw.002, Dsn - 11 - 05 - 2010 Zoo V V

20 P. Masduki Bin Muhsinin 38 Pedagang Rt.026, Rw.009, Dsn- 11 - 05 - 2010 Zoo V V
Th Darungan, Ds Jambearum
21 B. Iin Fadhilah Binti Munadi 23 Wiraswasta Rt.026, Rw.009, Dsn- 11 - 05 - 2010 Zoo V V V
22 B. Aisyah Binti Abu Asip 53 Mengurus RT Rt.026, Rw.009, Dsn- 11 - 05 - 2010 Zoo V V
23 B. Supiyah Binti Tajab 49 Pedagang Rt.003, Rw.001, Dsn - 11 - 05 - 2010 Zoo V V
Th Pakem, Desa Wringintelu

24 P. Zaenal Bin Munali 47 Pedagang Rt.001, Rw.003, Dsn- 11 - 05 - 2010 Zoo V V
Th Gadungan, Desa Kasiyan

-
PUSKESMAS : KASIYAN
KABUPATEN : JEMBER
KESIMPULAN
PEKERJAAN
TANGGAL
PENGAWASAN
OBSERVASI
MANDIRI
TUNDA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 TT WUS
25 B. Imroatun Binti Latiman 41 Mengurus RT Rt.001, Rw.003, Dsn- 11 - 05 - 2010 Zoo V V V
Th Gadungan, Desa Kasiyan

26 P. Abdul Halim Bin Hoiri 50 P. N . S Rt003. Rw.006, Dsm Kra- 11 - 05 - 2010 R. 10 V V
Th jan Barat, Ds Mlokorejo

27 B. Siti Mutmainah Binti - 37 Petani Rt003. Rw.006, Dsm Kra- 11 - 05 - 2010 Zoo V V V
Mukarom Th jan Barat, Ds Mlokorejo

28 P. Erfan Fauzy Bin H. Mahrus 26 Wiraswasta Rt.004, Rw.004, Dsn Kra Zoo V V
Ali Th jan Sembungan, Desa-

Mlokorejo, Kec. Puger V
29 B. Suudiyah Hasanah Binti - 25 Wiraswasta Rt.004, Rw.004, Dsn Kra 11 - 05 - 2010 Zoo V V
Irsat Basir Th jan Sembungan, Desa- V
Mlokorejo, Kec. Puger

30 P. Syahmad Maskuri Spd Bin 57 P.N.S Guru Rt.002, Rw.001, Dsn Kra- 11 - 05 - 2010 E. 11 V V
Asmad Th jan II, Ds Kasiyan Timur.

31 B. Hosniyati Ismail Binti - 55 P.N.S Guru Rt.002, Rw.001, Dsn Kra- 11 - 05 - 2010 I. 10 V V
Th jan II, Ds Kasiyan Timur. I. 51.7

PUSKESMAS : KASIYAN
KABUPATEN : JEMBER
KESIMPULAN
PEKERJAAN
TANGGAL
PENGAWASAN
OBSERVASI
MANDIRI
TUNDA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 TT WUS
32 B. Saroha Binti Patmi 37 Mengurus RT Rt.001, Rw.001, Dsn So- 11 - 05 - 2010 Zoo V V V
Th nokeling, Ds Wringintelu
33 P. Fahrur Rozi Umar Bin Umar 36 Wiraswasta Rt.002, Rw.004, Dsn Kra- 11 - 05 - 2010 Zoo V V
Bukhori Th jan II, Ds Kasiyan Timur

34 B. Laily Zakiyah Binti Abdul - 30 Wiraswasta Rt.002, Rw.004, Dsn Kra- 11 - 05 - 2010 Zoo V V V
Azis Jakfar Th jan II, Ds Kasiyan Timur

35 P. Sudjak Toha P. Bin Mas'ud 52 Wiraswasta Rt.005, Rw.008, Dsn Kra- 11 - 05 - 2010 Zoo V V
Th jan II, Ds Kasiyan Timur

36 B. Rukoyah Binti M. Zakariyah 47 Wiraswasta Rt.005, Rw.008, Dsn Kra- 11 - 05 - 2010 Zoo V V
Th jan II, Ds Kasiyan Timur

37 B. Sriah Binti H. Siti Khotijah 50 Petani Rt.001,Rw.010, Dsn Kra- 11 - 05 - 2010 E. 11 V V
Th jan, Desa Wonosari.

38 P. Sudarsim Siswa Pranoto - 50 Wiraswasta Rt.004, Rw.005, Dsn Kra- 11 - 05 - 2010 E. 11 V V
Bin H. Abdul Madjid Th jan Barat, Ds Mlokorejo I. 10

39 B. Kawit Ismiati Binti Sukidjo 42 Wiraswasta Rt.004, Rw.005, Dsn Kra- 11 - 05 - 2010 Zoo V V V

39 12
Kasiyan Tgl. 15 September 2010
Dr. Santoso Gunawan

Nip : 19551116 198502 1 001
LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON JEMAAH HAJI TAHAP PERTAMA LAPORAN
PUSKESMAS : KASIYAN PUSKESMAS

KABUPATEN : JEMBER KABUPATEN
KESIMPULAN
PEKERJAAN
TANGGAL
PENGAWASAN
OBSERVASI
MANDIRI
NO Tani, Ibu RT, Pensiun KETERANGAN NO
TUNDA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1
47
48
49
50
LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON JEMAAH HAJI TAHAP PERTAMA LAPORAN HASIL
PUSKESMAS : KASIYAN PUSKESMAS

KABUPATEN : JEMBER KABUPATEN
KESIMPULAN
PEKERJAAN
TANGGAL
PENGAWASAN
OBSERVASI
MANDIRI
Tani, Ibu RT, Pensiun KETERANGAN NO
TUNDA
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1
P. Sudarsim Siswa Pranoto - 50 Wiraswasta Rt.004, Rw.005, Dsn Kra- 11 - 05 - 2010 E. 11 V Rujuk
Bin H. Abdul Madjid Th jan Barat, Ds Mlokorejo I. 10
B. Kawit Ismiati Binti Sukidjo 42 Wiraswasta Rt.004, Rw.005, Dsn Kra- 11 - 05 - 2010 Zoo V
B. Siti Komariyah Binti H. Hasbi 73 Petani Rt.002, Rw.002, Dsn So- 11 - 05 - 2010 R. 54 V Rujuk
Th nokeling, Ds. Wringintelu
B. Siti Rofiah Binti H. yahya - 41 Wiraswasta Rt.003, Rw.003, Dsn Kra- - - - Periksa dan be
Amin Th jan, Desa Wringintelu rangkat dari -
Semboro.
Kasiyan Tgl. 27 juli 2010

Dr. Santoso Gunawan

Nip : 19551116 198502 1 001
PUSKESMAS : KASIYAN
KABUPATEN : JEMBER
KESIMPULAN
PEKERJAAN
TANGGAL
PENGAWASAN
OBSERVASI
MANDIRI
Tani, Ibu RT, Pensiun KETERANGAN
TUNDA
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
LAPORAN
HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN
CALON JEMAAH HAJI TAHAP PERTAMA
YANG NON RISTI TAHUN : 2016
PUSKESMAS KASIYAN
LAPORAN
PUSKESMAS KASIYAN
LAPORAN
TAHUN : 2016
PUSKESMAS KASIYAN
A
A
A
HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI DI PUSKESMAS TAHUN 2012 / 1432 H
PUSKESMAS : KASIYAN
NOMOR TANGGAL JENIS KAB
NO NAMA JEMAAH NAMA AYAH (BIN/BINTI) UMUR ALAMAT DIAGNOSIS (1) DIAGNOSIS (2) DIAGNOSIS (3) DIAGNOSIS (4) KATEGORI
PORSI LAHIR KELAMIN KOTA
1. Abdul Hannan Ali 48 Th 01- Agt- 64 L Rt.002,Rw.002,Dsn Sonokeling Jember Zoo 1
Arrosyid Ds. Wringintelu, Kec.Puger
2. Siti Maimunah Musaji 41 Th 06 Juni 1971 P Rt.002,Rw.002,Dsn Sonokeling Jember Zoo 1
Ds. Wringintelu, Kec.Puger
3. 1300284498 Sadimo Lasemun 54 Th 24-Agt-58 L Rt002,Rw.016,Dsn Penitik, Jember Zoo 1
Ds.Won.Pugerosari, Kec
4. 1300284514 Tutini Koesnan 52 Th 12 April 1960 P Rt002,Rw.016,Dsn Penitik, Jember Zoo 1
Ds.Won.Pugerosari, Kec
5. 1300282476 Sulaiman Suhar 48 Th 02 Juli 1964 L Rt.001, Rw.006, Dsn.Penitik, Jember Zoo 1
Ds.Wonosari, Kec.Puger
6. 1300282478 Umi Kulsum H. Ali 45 Th 07-Peb-67 P Rt.001, Rw.006, Dsn.Penitik, Jember Zoo 1
Ds.Wonosari, Kec.Puger
7. Eko Wahyono Arjo Dasiyo 57 Th 17 Okt 1955. L Rt.001,Rw.006, Dsn Krajan 1, Malang E.10 2
Ds.Kasiyan Timur, Kec.Puger
8. Tri Rokhayati Mardjiyono 49 Th 15 Jan 1963. P Rt.001,Rw.006, Dsn Krajan 1, Malang Z00 1
Ds.Kasiyan Timur, Kec.Puger
9. 1300254307 Abdullatif - Khozin 37 Th 05 Agt 75 L Rt.001,Rw.001, Dsn Penitik, Jember Zoo 1
Khozin Ds Wonosari, Kec. Puger
10. 1300254310 Ainurrifah Darwis Said 28 Th 15 Jan 1984. P Rt.001, Rw.001, Dsn Penitik, Malang Zoo 1
Ds Wonosari, Kec. Puger
Kasiyan, 06 September 2012

dr LUTFIYANI
Nip : 19830125 201101 2 011
KETERANGAN
LEMBAR PERTAMA UNTUK SETOR BPIH KE BANK TERSAMBUNG SISKOHAT
Golongan darah
Kode diagnosis
SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama dokter : Dr. Lutfiyani

Jabatan : Kepala Puskesmas Kasiyan
Alamat : Jl. Raya Simpang Tiga Kasiyan Timur
Mengingat sumpah / janji jabatan sebagai dokter sesuai dengan Surat Keputusan tentang Penunjukan Tim
Pemeriksa Kesehatan Calon Jemaah Haji Kabupaten Jember dengan ini menerangkan bahwa :
Nama calon haji : P. Muriyono Efendi

Bin Ketun
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : Pria
Pekerjaan :
Alamat : Rt.01,Rw.02, Dusun Krajan II , Desa Kasiyan Timur, Kec. Puger
Telah diperiksa dengan teliti dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :
Memenuhi syarat kesehatan dengan baik

Memenuhi syarat kesehatan dengan perhatian
Memenuhi syarat kesehatan dengan catatan
Tidak memenuhi syarat kesehatan
Surat keterangan pemeriksaan kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk mengikuti
perjalanan ibadah haji tahun 2013.
Kasiyan, tgl. 08 April 2013
Dokter pemeriksa
Pas Photo
Dr. Lutfiyani
NIP. 19830125 201101 2 011
4 x 6
Keterangan :
*) Kode diagnosis ditulis menurut kode SISKOHAT/ ICD X
Dibuat rangkap 3 untuk keperluan :
1. Bank Penerima Setoran ( BPS ) BPIH
2. Calon Jemaah Haji yang bersangkutan
3. Puskesmas
LEMBAR PERTAMA UNTUK SETOR BPIH KE BANK TERSAMBUNG SISKOHAT
Golongan darah
Kode diagnosis
SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama dokter : Dr. Lutfiyani

Jabatan : Kepala Puskesmas Kasiyan
Alamat : Jl. Raya Simpang Tiga Kasiyan Timur
Mengingat sumpah / janji jabatan sebagai dokter sesuai dengan Surat Keputusan tentang Penunjukan Tim
Pemeriksa Kesehatan Calon Jemaah Haji Kabupaten Jember dengan ini menerangkan bahwa :
Nama calon haji : B. Jati

Binti Saginam
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : Wanita
Pekerjaan :
Alamat : Rt.01, Rw.02, Dusun Krajan II, Desa Kasiyan Timur, Kec.Puger
Telah diperiksa dengan teliti dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :
Memenuhi syarat kesehatan dengan baik

Memenuhi syarat kesehatan dengan perhatian
Memenuhi syarat kesehatan dengan catatan
Tidak memenuhi syarat kesehatan
Surat keterangan pemeriksaan kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk mengikuti
perjalanan ibadah haji tahun 2013.
Kasiyan, tgl. 08 April 2013
Dokter pemeriksa
Pas Photo
Dr. Lutfiyani
NIP. 19830125 201101 2 011
4 x 6
Keterangan :
*) Kode diagnosis ditulis menurut kode SISKOHAT/ ICD X
Dibuat rangkap 3 untuk keperluan :
1. Bank Penerima Setoran ( BPS ) BPIH
2. Calon Jemaah Haji yang bersangkutan
3. Puskesmas
TAHUN : 2012
PUSKESMAS : KASIYAN
KABUPATEN : JEMBER
BERCAK MERAH
LAIN-LAIN
DEMAM
SEHAT
No Keterangan
HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON JEMAAH HAJI TAHAP PERTAMA DI PUSKESMAS TAHUN 2013 / 1434 H
PUSKESMAS : KASIYAN
NOMOR TANGGAL JENIS KAB DIAGNO DIAGNOS DIAGNOS DIAGNOS KATE KETERA KEBUGA KEBUGA
NO NAMA JEMAAH NAMA AYAH (BIN/BINTI) UMUR ALAMAT
PORSI LAHIR KEL KOTA SIS (1) IS (2) IS (3) IS (4) GORI NGAN RAN I RAN 2
1 1300285859 MASDUKI SAG SEMI 51 TH 10 Mei 1962 L RT.01,RW.03,DSN GADUNGAN JEMBER ZOO 1 BAIK
DS KASIYAN, KEC. PUGER
2 1300285845 SITI MAHMUDAH MADAHAR 38 TH 01 Juli 1975 P RT.01,RW.03,DSN GADUNGAN JEMBER ZOO 1 WUS BAIK
3 1300289175 BAMBANG PRIYANTO SASTRO AMIDJOJO 51 TH 18 Februari 1962 L RT.01,RW.03,DSN KRAJAN, NGANJUK ZOO 1 BAIK
4 1300289182 RELAWATI KABIB SISWAYADI 49 TH 06 Oktober 1964 P RT.01,RW.03,DSN KRAJAN, JEMBER ZOO 1 WUS BAIK
5 1300300841 SUKIRMAN DRS MPD RATIMAN 52 TH 03 Juli 1961 L RT.01,RW.06,DSN GADUNGAN, BANYU- ZOO 1 BAIK
DS KASIYAN, KEC. PUGER WANGI
6 1300301164 MUKHSONAH SPD MUHADI 50 TH 15 Juni 1963 P RT.01,RW.06,DSN GADUNGAN, JEMBER ZOO 1 BAIK
7 1300310759 ABDUL HALIM MUNAJI 39 TH 12 Februari 1974 L RT.03,RW.05,DSN KRAJAN, JEMBER ZOO 1 BAIK
8 1300310752 NURUSSATIK ABDUL AJIR 37 TH 29 Januari 1976 P RT.03,RW.05,DSN KRAJAN, JEMBER ZOO 1 WUS BAIK
9 1300314034 DJUWARNO MUSTAKA 57 TH 06 September 1956 L RT.02,RW.02,DSN GADUNGAN JEMBER I. 10 E. 10 2 CUKUP
10 1300314037 ISWATI GINAN 49 TH 02 April 1964 P RT.02,RW.02,DSN GADUNGAN JEMBER ZOO 1 BAIK
11 1300317467 MOHAMMAD SALMAN JAMI'UN 69 TH 17 September 1944 L RT.01,RW.06,DSN KRAJAN, JEMBER I. 10 2 RUJUK BAIK
12 1300317465 RODLIYAH HAMDAN 57 TH 12 Desember 1956 P RT.01,RW.06,DSN KRAJAN, JEMBER ZOO 1 BAIK
13 1300318534 MISTARI NUR SALIM 47 TH 01 Juli 1966 L RT.01,RW.04,DSN KRAJAN, JEMBER ZOO 1 BAIK
14 1300318530 SITI HOLILA SARIMAN 42 TH 01 Juli 1971 P RT.01,RW.04,DSN KRAJAN, JEMBER ZOO 1 WUS BAIK
15 1300285303 ARSADIN NUR JUMAT 54 TH 02 Juli 1959 L RT.03,RW.02,DSN KRAJAN TIMUR JEMBER ZOO 1 BAIK
DS MLOKOREJO, KEC. PUGER
16 1300285326 SUSRIYATI H. ABDUL MUKTI 52 TH 01 Juli 1961 P RT.03,RW.02,DSN KRAJAN TIMUR JEMBER M. 51 2 KURANG
17 1300287665 MAHRUSALI MASTUR 58 TH 01 Juli 1955 L RT.04,RW.04,DSN SEMBUNGAN, JEMBER E. 10 2 BAIK
PUSKESMAS : KASIYAN
18 1300287660 KIBTIYAH PAIMAN 48 TH 01 Juli 1965 P RT.04,RW.04,DSN SEMBUNGAN, JEMBER E. 78.0 2 BAIK
19 1300299273 HASAN BASRI ABDULLAH 53 TH 25 Oktober 1960 L RT.03,RW.04,DSN KRAJAN BARAT JEMBER ZOO 1 BAIK
20 1300299280 PONIYATI TAWUT 42 TH 11 September 1971 P RT.03,RW.04,DSN KRAJAN BARAT JEMBER ZOO 1 WUS BAIK
21 1300312702 SATIRAN SAIFULLAH 59 TH 01 Juli 1954 L RT.01,RW.03,DSN KRAJAN BARAT JEMBER E. 10 E. 78.0 2 BAIK
22 1300312706 MAS'UD WANTO SATIRAN 25 TH 21 Mei 1988 L RT.01,RW.03,DSN KRAJAN BARAT JEMBER I. 10 2 BAIK
23 1300313680 BUANA NUR WAGE 66 TH 29 Agustus 1947 L RT.02,RW.04,DSN SEMBUNGAN, JEMBER ZOO 1 RUJUK BAIK
24 1300316742 JAWARI MADARI 62 TH 10 Juli 1951 L RT.03,RW.01,DSN KRAJAN BARAT JEMBER ZOO 1 RUJUK BAIK
25 1300316752 SUTILAH B. IMAM MOYANG 57 TH 01 Juli 1956 P RT.03,RW.01,DSN KRAJAN BARAT JEMBER ZOO 1 BAIK
26 1300288528 SOHATI DAHLAN 76 TH 01 Juli 1937 P RT.02,RW.06,DSN KRAJAN, JEMBER ZOO 1 RUJUK BAIK
DS WONOSARI, KEC. PUGER
27 1300292756 IMAM BASHORI ASIP 48 TH 16 Juni 1965 L RT.01,RW.06,DSN KRAJAN, JEMBER ZOO 1 BAIK
28 1300303509 MUNARI PAIMO 54 TH 14 Juli 1959 L RT.02,RW.07,DSN KRAJAN, JEMBER ZOO 1 BAIK
29 1300303516 SITI ROHMAH MISKANDAR 45 TH 07 Agustus 1968 P RT.02,RW.07,DSN KRAJAN, JEMBER ZOO 1 WUS BAIK
30 1300306665 JAMI'AH SYARIAM 59 TH 01 Juli 1954 P RT.02,RW.08,DSN KRAJAN, DS - JEMBER I. 10 2 BAIK
WONOSARI, KEC. PUGER
31 1300306678 MUSTAJAB MUNARI 43 TH 09 September 1970 L RT.01,RW.07,DSN KRAJAN, JEMBER H. 25 2 BAIK
32 1300287370 SHOHIB HANA- IMAM HANAFI 55 TH 01 Maret 1958 L JL.PADANG PASIR NO.35 A, JEMBER ZOO 1 BAIK
FI DRS DS JAMBEARUM,KEC.PUGER
33 1300285859 SITI WARDATUL CHAERUDDIN 42 TH 26 Juni 1971 P JL.PADANG PASIR NO.35 A, JEMBER E. 10 2 WUS BAIK
HUMAIRIYAH DS JAMBEARUM,KEC.PUGER
34 1300294057 MURIDI H. TURMUDI 35 TH 01 Juli 1978 L RT.01,RW.02,DSN SONOKELING JEMBER ZOO 1 BAIK
DS WRINGINTELU,KEC.PUGER
PUSKESMAS : KASIYAN
35 1300294040 ROISATUL - JUMANI 30 TH 18 Oktober 1983 P RT.01,RW.02,DSN SONOKELING JEMBER ZOO 1 WUS BAIK
FITRIYAH DS WRINGINTELU,KEC.PUGER
36 1300294354 SUPAMI SUJUD 56 TH 18 Oktober 1957 P RT.01,RW.02,DSN SONOKELING JEMBER E. 10 M. 79.1 2 BAIK
37 1300294458 MOCH HASA - NUKDIN 51 TH 01 Juli 1962 L RT.02,RW.02,DSN KRAJAN, JEMBER I. 10 2 BAIK
NUDIN DS WRINGINTELU,KEC.PUGER
38 1300294472 NAISA HM NUR ALIMAN 42 TH 01 Juli 1971 P RT.02,RW.02,DSN KRAJAN, JEMBER ZOO 1 WUS BAIK
39 1300299648 FANNANI HANDOYO 44 TH 26 Agustus 1969 L RT.05,RW.03,DSN KRAJAN, SITU- ZOO 1 CUKUP
DS KASIYAN TIMUR,KEC.PUGER BONDO
40 1300299650 SOIFA ROSIDA H.MOH. AMIN 32 TH 01 Januari 1981 P RT.05,RW.03,DSN KRAJAN, JEMBER ZOO 1 WUS CUKUP
DS KASIYAN TIMUR,KEC.PUGER
41 1300301171 ABDUL HAMID- KH ABDULLAH YAQIN 49 TH 04 Februari 1964 L RT.04,RW.07,DSN KRAJAN 01, JEMBER ZOO 1 BAIK
ABDULLAH DS KASIYAN TIMUR,KEC.PUGER
42 1300301180 MUSFIRAH MOH. WAFIR 39 TH 20 November 1974 P RT.04,RW.07,DSN KRAJAN 01, JEMBER E. 10 M. 51 2 WUS KURANG
43 1300303387 NADIYAH - KH.ABDUL HAMID 22 TH 30 Oktober 1991 P RT.04,RW.07,DSN KRAJAN 01, JEMBER ZOO 1 WUS CUKUP
AFAFAH DS KASIYAN TIMUR,KEC.PUGER
44 1300281795 JATI SAGINAM 41 TH 01 Juli 1972 P RT.01,RW.02,DSN KRAJAN II, JEMBER ZOO 1 WUS BAIK
45 1300281798 MURIYONO - KETUN 49 TH 18 Agustus 1964 L RT.01,RW.02,DSN KRAJAN II, JEMBER ZOO 1 BAIK
EFENDI DS KASIYAN TIMUR,KEC.PUGER
46 JUARIYA LUWI 62 TH 01 Juli 1951 P RT.02, RW.04, DSN SEMBUNGAN JEMBER E. 78.0 E. 10 2 RUJUK BAIK
DS MLOKOREJO, KEC PUGER
Kasiyan, Tgl. 26 Nopember 2013

Dr. Lutfiyani
Nip : 19830125 201101 2 011
TAHUN : 2013
PUSKESMAS : KASIYAN
KABUPATEN : JEMBER
BERCAK MERAH
LAIN-LAIN
DEMAM
SEHAT
No NOMOR KEDATA PEMERIK
(dilengkapi dengan bin / binti ) Paspor L P
K3JH NGAN SAAN
1 P. Shohib Hanafi Bin Imam - A.5532040 55 Th KH.751546 V 16-11-2013 19-11-2013

Hanafi 1300287370
2 B. Siti Wardatul H Binti Chaeru - A.5532041 42 Th KH.751510 V 16-11-2013 19-11-2013
din 1300285859
3 P. Mohamad Hasanudin Bin - A.5938173 51 Th KH.751519 V 17-11-2013 20-11-2013
Nukdin 1300294458
4 B. Naisa Binti H.M.Nur Aliman A.5938192 42 Th KH.751518 V 17-11-2013 20-11-2013
1300294472
5 P. Muridi Bin H. Turmudi A.5938158 35 Th KH.751508 V 16-11-2013 20-11-2013
1300294057
6 B. Roisatul Fitriyah Binti Jumani A.5938159 30 Th KH.751507 V 16-11-2013 20-11-2013
1300294040
7 B. Supami Binti Sujud A.5937964 56 Th KH.751537 V 16-11-2013 20-11-2013
1300294354
8 P. Masduki Bin Semi A.5938166 52 Th KH.751531 V 16-11-2013 21-11-2013
1300285859
9 B. Siti Mahmudah Binti Madahar A.5938160 38 Th KH.751522 V 16-11-2013 21-11-2013
1300285845
10 P. Bambang Priyanto Bin Sastro- A.5532053 51 Th KH.751516 V 17-11-2013 21-11-2013
Amidjojo 1300289175
11 B. Relawati Binti Kabib Siswayadi A.5532054 49 Th KH.751527 V 17-11-2013 21-11-2013
1300289182
12 P. Sukirman Drs Bin Ratiman A.5859394 52 Th KH.751535 V 17-11-2013 21-11-2013
1300300841
13 B. Mukhsonah Binti Muhadi A.5859393 50 Th KH.751533 V 17-11-2013 21-11-2013
1300301164
14 P. Abdul Halim Bin Munaji A.5532111 39 Th KH.751525 V 17-11-2013 21-11-2013
1300310759
15 B. Nurussatik Binti Abdul Ajir A.5533113 37 Th KH.751509 V 17-11-2013 21-11-2013
1300310752
16 P. Djuwarno Bin Mustaka A.5532050 57 Th KH.751504 V 16-11-2013 21-11-2013
1300314034
17 B. Iswati Binti Ginan A.5532052 49 Th KH.751502 V 16-11-2013 21-11-2013
1300314037
18 P. Imam Bashori Bin Asip A.5938291 48 Th KH.751534 V 17-11-2013 22-11-2013
1300292756
19 B. Sohati Binti Dahlan A.5938409 76 Th KH.751512 V 17-11-2013 22-11-2013
1300288528
20 P. Munari Bin Paimo A.5859578 54 Th KH.751526 V 17-11-2013 22-11-2013
1300303509
21 B. Siti Rohmah Binti Miskandar A.5937228 45 Th KH.751503 V 17-11-2013 22-11-2013
1300303516
22 B. Jamiàh Binti Syariam A.5532105 59 Th KH.751523 V 17-11-2013 22-11-2013
1300306665
23 P. Mustajab Bin Munari A.5859423 43 Th KH.751506 V 17-11-2013 22-11-2013
1300306678
24 P. Abdul Hamid Abdullah Bin - A.839097 49 Th KH.751542 V 17-11-2013 22-11-2013
Abdullah Yaqin 1300301171
25 Nadiyah Afafah Binti Abdul Hamid A.5938261 22 Th KH.751539 V 17-11-2013 22-11-2013
Abdullah 1300303387
26 P. Mariyono Efendi Bin Ketun A.5859397 49 Th KH.751524 V 17-11-2013 22-11-2013
1300281798
27 B. Jati Binti Saginam A.5859399 41 Th KH.751521 V 17-11-2013 22-11-2013
0
28 P. Arsadin Bin Nur Jumat A.5859448 54 Th KH.751544 V 17-11-2013 23-11-2013
1300285303
29 B. Susriyati Binti H. Abdul Mukti A.5997441 52 Th KH.751543 V 17-11-2013 23-11-2013
1300285326
30 P. Mahrusali Bin Mastur A.5938286 58 Th KH.751515 V 17-11-2013 23-11-2013
1300287665
31 B. Kibtiyah Binti Paiman A.5938288 48 Th KH.751538 V 17-11-2013 23-11-2013
1300287660
32 P. Hasan Basri Bin Abdullah A.5859616 53 Th KH.751517 V 17-11-2013 23-11-2013
1300299273
33 B. Poniyati Binti Tawut A.5937773 42 Th KH.751501 V 17-11-2013 23-11-2013
1300299280
34 P. Buana Bin Nur Wage A.5937772 66 Th KH.751513 V 17-11-2013 23-11-2013
1300313680
35 B. Juariya Binti Luwi A.5859445 62 Th KH.751511 V 17-11-2013 23-11-2013
0
36 P. Jawari Bin Madari 0 62 Th 0 V 17-11-2013 23-11-2013
1300316742
37 P. Satiran Bin Saifullah A.5959392 59 Th 0 V 19-10-2013 25-10-2013
1300312702
38 Masùd Wanto Binti Satiran 0 25 Th 0 V 19-10-2013 25-10-2013
1300312706
39 P. Fananni Bin Handoya A.5938416 44 Th KH.751529 V 17-11-2013 23-11-2013
1300299648
40 B. Soifa Rosida Binti H. Moh. - A.5938404 32 Th KH.751528 V 17-11-2013 23-11-2013
Amin 1300299650
Kasiyan Tgl. 27 Nopember 2013

KepalaPuskesmas Kasiyan
dr. LUTFIYANI
Nip : 19830125 201101 2 011
KET
Kartu diambil
di Sukolilo
Kartu diambil
di Sukolilo
Bukunya -
Hilang
Dipulangkan
karena Stres
PUSKESMAS : KASIYAN KECAMATAN : PUGER KABUPATEN : JEMBER

NOMOR NAMA AYAH TANGGAL JENIS KAB DIAGNO DIAGNOSIS DIAGNOSIS DIAGNOSIS KEJIWAAN
NO NAMA JEMAAH (BIN/BINTI) UMUR ALAMAT SIS (1) (2) (3) (4) KATE GORI KETERANGA
N
KEBUGARA
NI
KEBUGARA
N II
PORSI LAHIR KEL KOTA
1 1300301180 MUSFIRAH MOH. WAFIR 40 TH 29 NOPEMBER 1974 P RT.04, RW.07, DUSUN KRAJAN I, JEMBER Tunda tahun 2015 0
DESA KASIYAN TIMUR Tunda tahun 2015 0
2 1300317220 SUYITNO PUJI 43 TH 13 APRIL 1971 L RT.05, RW.08, DUSUN KRAJAN, JEMBER
DESA KASIYAN TIMUR
3 1300318869 MINDAYANI SUKARJI 55 TH 01 JULI 1959 P RT.05, RW.02, DUSUN KRAJAN I, JEMBER E.78 2 NORMAL
4 1300322117 SUMINI KAMDI 64 TH 05 MEI 1950 P RT.02, RW.02, DUSUN KRAJAN, JEMBER M.10 2 RUJUK NORMAL
DESA KASIYAN TIMUR
5 1300320582 AMINURROHMAN SULAIMAN 26 TH 08 SEPTEMBER 1988 L RT.02, RW.05, DUSUN KRAJAN I, JEMBER I.10 2 NORMAL
DESA KASIYAN TIMUR
6 1300317465 RODLIYAH HAMDAN 58 TH 12 DESEMBER 1956 P RT.01, RW.06, DUSUN KRAJAN, JEMBER ZOO 1 NORMAL
DESA KASIYAN.
7 1300317467 MOHAMMAD SALMAN JAMIÙN 70 TH 17 SEPTEMBER 1944 L RT.01, RW.06, DUSUN KRAJAN, JEMBER ZOO 1 RUJUK NORMAL
DESA KASIYAN
8 1300318530 SITI HOLILA SARIMAN 43 TH 01 JULI 1971 P RT.01,RW.04, DUSUN KRAJAN, JEMBER I.95 2 WUS NORMAL
DESA KASIYAN.
9 1300318534 MISTARI NURSALIM 48 TH 01 JULI 1966 L RT.01,RW.04, DUSUN KRAJAN, JEMBER ZOO 1 NORMAL
DESA KASIYAN.
10 1300321394 TUMISEM IMAM SAYUTI 72 TH 01 JULI 1942 P RT.04, RW.05, DUSUN GADUNGAN, JEMBER M.13 2 RUJUK NORMAL
DESA KASIYAN.
11 1300318976 SAIFUL IMRON H.AHMAD SIDIQ 52 TH 08 AGUSTUS 1962 L RT.02, RW.05, DUSUN KRAJAN , JEMBER ZOO 1 NORMAL
DESA WONOSARI
12 1300318987 INDAHYANA SUBADIR 40 TH 16 APRIL 1974 P RT.08, RW.05, DUSUN KRAJAN, JEMBER I.10 2 WUS NORMAL
DESA WONOSARI
13 1300321030 SULIK EKAWATI MARDIMAN 59 TH 28 DESEMBER 1955 P RT.01, RW.10, DUSUN PENITIK, JEMBER I.10 2 NORMAL
DESA WONOSARI
14 1300321031 IMAM ROHADI MARSAHID 62 TH 12 APRIL 1952 L RT.01, RW.10, DUSUN PENITIK, JEMBER E.10 2 RUJUK NORMAL
DESA WONOSARI
15 1300330687 MUNALI P. MUNIPAH KAMOJO 80 TH 30 DESEMBER 1934 L RT.02, RW.09, DUSUN KRAJAN, JEMBER I.10 E.10 2 RUJUK NORMAL
DESA WONOSARI
16 1300330694 WAGINAH MUNALI 54 TH 20 DESEMBER 1960 P RT.02, RW.09, DUSUN KRAJAN, JEMBER I.10 2 NORMAL
DESA WONOSARI
17 1300321956 SUKRIP NAWARI 67 TH 03 DESEMBER 1947 L RT.02, JL.NUSA INDAH NO.13, JEMBER I.10 2 RUJUK NORMAL
DSN KRAJAN, DS JAMBEARUM
18 1300321961 RAMIYAH RUPAÌ 62 TH 13 PEBRUARI 1952 P RT.06, RW.02, JL NUSA INDAH NO. JEMBER J.10 2 RUJUK NORMAL
13, DSN KRAJAN, DS JAMBEARUM
19 1300336278 MAIMUNAH SURAJAK 60 TH 31 MARET 1954 P RT.26, RW.9, JL BY PASS 67, JEMBER I.10 2 RUJUK NORMAL
DSN DARUNGAN, DS JAMBEARUM
20 1300330961 IMAM SULDIN AGUS DAWUD 61 TH 25 MEI 1953 L RT.03, RW.07, DUSUN KRAJAN - JEMBER E.10 2 RUJUK NORMAL
BARAT, DESA MLOKOREJO
21 1300333072 SYAMSUL ARIFIN - ABDULLAH 52 TH 02 PEBRUARI 1962 L RT.03,RW.01, DUSUN KRAJAN - JEMBER I.10 2 NORMAL
ABDULLAH SEMBUNGAN, DESA MLOKOREJO
22 1300266271 MUHAMMAD SYAMSUL ARIFIN 18 TH 22 OKTOBER 1996 L RT.03,RW.01, DUSUN KRAJAN - JEMBER ZOO 1 NORMAL
SEMBUNGAN, DESA MLOKOREJO
23 1300316742 JAWARI MADARI 63 TH 10 JULI 1951 L RT.03, RW.01, DSN KRAJA BARAT, JEMBER ZOO 1 RUJUK NORMAL
DESA MLOKOREJO
24 1300316752 SUTILAH B. IMAM MOYANG 58 TH 01 JULI 1956 P RT.03, RW.01, DSN KRAJA BARAT, JEMBER M.10 E.70 2 NORMAL
DESA MLOKOREJO
25 1300320824 AHMAD SAID SYAFIUDIN 35 TH 01 DESEMBER 1979 L RT.02, RW.05, DSN KRAJAN SEM - JEMBER ZOO 1 NORMAL
BUNGAN, DESA MLOKOREJO.
26 1300320832 SYAFIUDIN AHMAD 62 TH 07 JULI 1952 L RT.02, RW.05, DSN KRAJAN SEM - JEMBER ZOO 1 RUJUK NORMAL
27 1300320836 SAFIAH SYAFIUDIN 39 TH 01 JULI 1975 P RT.02, RW.05, DSN KRAJAN SEM - JEMBER H.90 K.05 2 WUS NORMAL
28 1300320839 SITI NUR KHOLISOH ANWAR SUHUD 29 TH 02 PEBRUARI 1985 P RT.02, RW.05, DSN KRAJAN SEM - JEMBER ZOO 1 WUS NORMAL
29 1300320842 WILDATUT THOYBAH ABDUL BAHAR 22 TH 07 APRIL 1992 P RT.01,RW.04, DUSUN KRAJAN - JEMBER ZOO 1 WUS NORMAL
TIMUR, DESA MLOKOREJO.
30 1300320847 ABDUL BAHAR DIMAN 52 TH 04 OKTOBER 1962 L RT.01,RW.04, DUSUN KRAJAN - JEMBER I.10 M.10 2 NORMAL
31 1300320851 ERDA ARBIN 46 TH 21 APRIL 1968 P RT.01,RW.04, DUSUN KRAJAN - JEMBER I.10 J.06 2 WUS NORMAL
32 1300326761 SITI MARYATUL - H. NAWAWI 57 TH 11 JULI 1957 P RT.01, RW.06, DUSUN KRAJAN - JEMBER ZOO 1 NORMAL
QIBTIYAH SEMBUNGAN, DESA MLOKOREJO
33 1300320246 PANITI MISTAMUN 73 TH 01 JULI 2014 P RT.01, RW.04, DUSUN KRAJAN, JEMBER ZOO 1 RUJUK NORMAL
DESA WRINGINTELU.
34 1300320356 SITI MAIMUNAH MARHAWI 46 TH 01 JULI 1968 P RT.01, RW.04, DUSUN KRAJAN, JEMBER ZOO 1 WUS NORMAL
DESA WRINGINTELU.
35 1300320358 MATRUKI KYAI HADIRI 53 TH 01 JULI 1961 L RT.01, RW.04, DUSUN KRAJAN, JEMBER ZOO 1 NORMAL
DESA WRINGINTELU.
36 1300324682 SUJIONO JAIS 74 TH 01 JULI 1940 L RT.03, RW.03, DUSUN KRAJAN, JEMBER I.10 2 RUJUK NORMAL
DESA WRINGINTELU.
37 1300323249 SANA MARSANDI 62 TH 01 JULI 1952 P RT.39, RW.14, DUSUN KEDUNG - JEMBER E.78 2 RUJUK NORMAL
SUMUR, DESA JAMBEARUM.
38 1300320188 SARING DONO PRAYITNO 75 TH 01 JANUARI 1939 L RT.02, RW.02, DUSUN KRAJAN, JEMBER I.10 2 RUJUK NORMAL
DESA BAGON.
39 ROBITUL FIRDAUS MUHLISUL FUAD 28 TH 12 APRIL 1986 L RT.03, RW.03, DSN CURAH MLUWO JEMBER ZOO 1 NORMAL
DS.ROWOTAMTU, KEC.RAMBIPUJI
40 SAEROJI AMIN 71 TH 10 MEI 1943 L RT.003, RW.003, DSN KRAJAN, JEMBER I.10 I.51.7 H.90.5 3 RUJUK NORMAL
DS. BAGON, KEC. PUGER
41 MATSAJI BOIMIN 51 TH 01 JULI 1963 L RT.002, RW.006, DSN KRAJAN, JEMBER 18.12 E.78.0 2 NORMAL
DS. WRINGINTELU, KEC. PUGER
42 SITI ALFIATUN SAEROJI 48 TH 01 JULI 1966 P RT.002, RW.006, DSN KRAJAN, JEMBER ZOO 1 NORMAL
DS. WRINGINTELU, KEC. PUGER
43 KARIMAH ABDULLAH ABDULLAH 41 TH 04 April 2014 P RT.003, RW.014,DSN SEMBUNGAN BANGKA ZOO 1 NORMAL
DS. MLOKOREJO, KEC. PUGER LAN
44 SULTHANAH SAMSUL ARIFIN 25 TH 04 April 1973 P RT.003, RW.014,DSN SEMBUNGAN BANGKA ZOO 1 NORMAL
DS. MLOKOREJO, KEC. PUGER LAN
KASIYAN, 07 MEI 2014

KEPALA PUSKESMAS KASIYAN
Dr. LUTFIYANI
NIP : 19830125 201101 2 011
CHECK LIST SURVEILANCE EPIDEMIOLOGI POST KEDATANGAN DARI LUAR NEGERI
JAMAAH HAJI KABUPATEN JEMBER TAHUN 2015
I. DATA UMUM
Puskesmas : Kasiyan
Kabupaten / Kota : Jember
Jumlah Jamaah Berangkat : 44 Orang
Jumlah Jamaah Datang : 43 Orang
Tanggal Kedatangan : 04 Oktober 2015
II. DATA SPESIFIK
Dalam 2 Minggu sejak kedatangan jamaah yang sehat : 35 Orang

Dalam 2 Minggu sejak kedatangan jamaah yang jatuh sakit dan berobat : 1 Orang
Apakah dalam 14 hari paska kedatangan jamaah yang ada
a. Tersangka menderita penyakit Cholera : 0 Orang
b. Tersangka menderita penyakit Yello Fever : 0 Orang
c. Tersangka menderita penyakit Plague : 0 Orang
d. Tersangka menderita penyakit Hepatitis : 0 Orang
e. Tersangka menderita penyakit Meningitis : 0 Orang
f. Penyakit lain, sebutkan
- Penyakit Anemia ( Opname di Rumah Sakit Graha Puger - : 1 Orang
Sehat ).
- Penyakit Demam / Batuk, Pilek : 6 Orang
- Penyakit Panas dan Sesak Nafas ( Meninggal di Mekah - : 1 Orang
pada tanggal 28 September 2015 ).
g. Kejadian ikutan pasca imunisasi : 0 Orang
Mengetahui
dr. Yayuk Mardiyani

Nip : 19690310 200212 2 004
LAPO KESEHATAN JAMAAH HAJIRAN PELACAKAN KARTU KEWASPADAAN
PUSKESMAS KASIYAN TAHUN 2015 / 1436 H
PUSKESMAS : KASIYAN
KABUPATEN : JEMBER
JUMLAH JAMAAH HAJI : 44 ORANG
NO NAMA JAMMAH HAJI UMUR ALAMAT HASIL PEMERIKSAAN CURIGA PENYAKIT MENULAR TANGGAL TANGGAL TTD JAMAAH
L P SEHAT DEMAM BERCAK MERAH PANAS >38 LAIN 2 ( ex.Meningitis, MERS, Cholera dll ) KEDATANGAN PERIKSA
1 UMAR SHODIQ 45 TH - RT.003, RW.003, DSN KRAJAN BARAT, V - - - - - 04-10-2015 07-04-2015 1
DESA MLOKOREJO, KEC. PUGER
2 JAMILAH - 41 TH RT.003, RW.003, DSN KRAJAN BARAT, V - - - - - 04-10-2015 07-04-2015 2
3 KARIMAH ABDULLAH - 42 TH RT.003, RW.014, DSN SEMBUNGAN, V - - - - - 04-10-2015 07-04-2015 3
4 SYAMSUL ARIFIN ABDULLAH 53 TH - RT.003, RW.014, DSN SEMBUNGAN, V - - - - - 04-10-2015 07-04-2015 4
5 AMANIAH - 49 TH RT.003, RW.003, DSN KRAJAN BARAT, - V - - - - 05-10-2015 07-04-2015 5
6 TINEM - 58 TH RT.002, RW.001, DSN KRAJAN TIMUR, V - - - - - 04-10-2015 07-04-2015 6
7 MUNAIM 42 TH - RT.002, RW.018, DSN SEMBUNGAN, - V - - - - 04-10-2015 07-04-2015 7
8 SULIK FATMAWATI - 39 TH RT.002, RW.018, DSN SEMBUNGAN, V - - - - - 04-10-2015 07-04-2015 8
9 MUHAMMAD RUHNAN 54 TH - RT.004, RW.017, DSN SEMBUNGAN, V - - - - - 04-10-2015 07-04-2015 9
10 MUKSILAH - 60 TH RT.001,RW.012, DSN KRAJAN TIMUR, - - - - - - MENINGGAL PANAS & -
DESA MLOKOREJO, KEC. PUGER DUNIA SESAK
28-09-2015 NAFAS
KASIYAN, TGL. 26 OKTOBER 2015
dr. YAYUK MARDIYANI

NIP ; 19690310 200212 2 004
PUSKESMAS : KASIYAN KECAMATAN : PUGER KABUPATEN : JEMBER

NOMOR TANGGAL JENIS KAB DIAGNO DIAGNOS DIAGNOS DIAGNOS DIAGNOS KATE KETERAN KEBUGARA KEBUGA KEJIWAAN
NO NAMA JEMAAH NAMA AYAH (BIN/BINTI) UMUR ALAMAT SIS (1) IS (2) IS (3) IS (4) IS (5) GORI GAN NI RAN II
PORSI LAHIR KEL KOTA
1 1300363210 ABDUL HAMID ABDULLAH KH ABDULLAH YAQIN 52 TH 02 - PEBRUARI - 1964 L RT.003, RW.020, DSN KRAJAN 1 JEMBER ZOO 1 - CUKUP NORMAL
DS KASIYAN TIMUR, KEC. PUGER
2 1300371889 ETIKA AGUSTIN SOEROSO MAULANI 50 TH 09 - AGUSTUS - 1966 p RT.004, RW.007, DSN KRAJAN 1, JEMBER ZOO 1 WUS CUKUP NORMAL
3 1300373042 KHOTIMAH YUSUF 51 TH 04 - APRIL - 1965 P RT.002, RW.002, DSN KRAJAN, JEMBER ZOO 1 - CUKUP NORMAL
4 1300373045 MATARI SINI 56 TH 01 - JULI - 1960 L RT.002, RW.002, DSN KRAJAN, JEMBER ZOO 1 - CUKUP NORMAL
5 1300374516 SYAMSUL ARIFIN ABDULLAH KH ABDULLAH YAQIN 54 TH 02 - PEBRUARI - 1962 L RT.003,RW.014, DSN KRAJAN SEMBUNGAN, JEMBER ZOO 1 - CUKUP NORMAL
6 1300374523 MULAWI MARSIDIN 63 TH 14 - OKTOBER - 1953 L RT.002,RW.010, DUSUN KRAJAN, DESA - JEMBER I.10 R.54 2 RUJUK KURANG NORMAL
7 1300374599 ENY SUMARMI MAWI 61 TH 16 - OKTOBER - 1955 P RT.002 , RW.010 , DUSUN KRAJAN , DESA - JEMBER ZOO R.54 1 RUJUK KURANG NORMAL
8 1300375477 SAMIJAN ADI 64 TH 12 - AGUSTUS - 1952 L RT.001, RW.014, DSN KRAJAN SEMBUNGAN, JEMBER ZOO R.54 1 RUJUK KURANG NORMAL
9 1300375479 CICIK LARASATI MARTONO 59 TH 22 - DESEMBER - 1957 P RT.001, RW.014, DSN KRAJAN SEMBUNGAN, JEMBER ZOO 1 - CUKUP NORMAL
10 1300375731 MUHAMMAD HASYM WAFIR WAFIR 42 TH 15 - DESEMBER - 1974 L RT.001, RW.027, JL. URIP SUMOHARJO, JEMBER E.10 1 - CUKUP NORMAL
11 1300375741 ZAKIATUL AROFAT FAUZI 35 TH 30 - SEPTEMBER - 1981 P RT.001, RW.027, JL. URIP SUMOHARJO, JEMBER ZOO 1 WUS CUKUP NORMAL
12 1300376981 SUMI SANIPUN 71 TH 01 - JULI - 1945 P RT.002, RW.013, DUSUN KRAJAN 2, JEMBER I.10 R.54 2 RUJUK KURANG NORMAL
13 1300377275 MUSLAN SAHER 74 TH 01 - JULI - 1942 L RT.002, RW.012, DUSUN PENITIK, JEMBER ZOO R.54 1 RUJUK KURANG NORMAL
DESA WONOSARI, KEC. PUGER
14 1300377281 PARTI SATIM 64 TH 01 - JULI - 1952 P RT.002, RW.012, DSUSN PENITIK, JEMBER ZOO R.54 1 RUJUK CUKUP NORMAL
15 1300377285 MUSLIMAH H. NURSALIM 56 TH 01 - JULI - 1960 P RT.001, RW.002, DUSUN PENITIK, JEMBER E.10 A.18 2 RUJUK KURANG NORMAL
16 1300377503 WINARSIH SAJI 61 TH 22 - APRIL - 1955 P RT.003, RW.001, DSN KRAJAN SEMBUNGAN JEMBER I.10 R.54 2 RUJUK CUKUP NORMAL
17 1300377508 DRS. SUPARNO BAGONG 62 TH 07 - APRIL - 1954 L RT.003, RW.001, DSN KRAJAN SEMBUNGAN JEMBER ZOO R.54 1 RUJUK CUKUP NORMAL
18 1300377760 MISDAH ANDRIASTUTI SANIMAN 41 TH 07 - AGUSTUS - 1975 P RT.002, RW.016, DUSUN PENITIK, JEMBER ZOO 1 WUS CUKUP NORMAL
19 1300377866 FATMAWATI ABDUS SALAM 38 TH 21 - SEPTEMBER - 1978 P RT.001, RW.008, DUSUN KRAJAN 1, JEMBER ZOO 1 WUS CUKUP NORMAL
20 1300377871 MUSLIHAN H. HAFID 52 TH 15 - MEI - 1964 L RT.001, RW.008, DUSUN KRAJAN 1, JEMBER ZOO 1 - CUKUP NORMAL
PORSI LAHIR KEL KOTA SIS (1) IS (2) IS (3) IS (4) IS (5) GORI GAN NI RAN II
21 1300378175 MOHAMMAD NURALI KUSNAN 51 TH 06 - APRIL - 1965 L RT.002, RW.016, DUSUN PENITIK, JEMBER ZOO 1 - CUKUP NORMAL
22 1300378194 AHMAD P. HA MUHETA 58 TH 29 - MARET - 1958 L RT.004, RW.003, JL. H. MUHTAR B-9 / 23 JEMBER ZOO 1 - CUKUP NORMAL
DESA BAGON, KEC. PUGER
23 1300378707 SULAILIK H. ABDULLAH 58 TH 01 - JULI - 1958 P RT.002, RW.017, DUSUN PENITIK, JEMBER ZOO 1 - CUKUP NORMAL
24 1300379197 KHOIRIYAH H. TOHIR 63 TH 01 - JULI - 1953 P RT.001, RW.013, DUSUN PENITIK, JEMBER ZOO R.54 1 RUJUK CUKUP NORMAL
25 1300380638 MOCH. RODJI H. ABDUL HANAN 48 TH 08 - MEI - 1968 L RT.002, RW.002, DUSUN KRAJAN, JEMBER ZOO 1 - CUKUP NORMAL
DS JAMBEARUM, KEC. PUGER
26 1300380644 ELOK ROFIQOTUL JANNAH H. ABDUL FATAH 41 TH 10 - OKTOBER - 1975 P RT.002, RW.002, JL. RAYA PUGER, JEMBER ZOO 1 WUS CUKUP NORMAL
27 1300382995 NGATIMAH PAIDI 56 TH 01 - JULI - 1960 P RT.002, RW.012, DUSUN PENITIK, JEMBER E.10 2 - KURANG NORMAL
28 1300383007 JUMANGIN ARWAN 68 TH 27 - MEI - 1948 L RT.002, RW.002, DUSUN PENITIK, JEMBER A.18 E.10 R.54 2 RUJUK KURANG NORMAL
29 1300383024 SITI JAMILAH ADI SUDARMAJI 51 TH 12 - APRIL - 1965 P RT.001, RW.006, JL.GATOT SUBROTO 50, JEMBER ZOO 1 - CUKUP NORMAL
30 1300383036 SLAMET HARIYADI KASNI 52 TH 10 - OKTOBER - 1964 L RT.001, RW.006, JL.MAYJEN SUNGKONO 32, JEMBER ZOO 1 - CUKUP NORMAL
31 1300383138 MOH KHOLIL DJAMAT 59 TH 11 - DESEMBER - 1957 L RT.004, RW.006, DSN KRAJAN BARAT, JEMBER E.10 2 - CUKUP NORMAL
32 1300383146 SUMIATI SAGI 50 TH 02 - MEI - 1966 P RT.004, RW.006, DSN KRAJAN BARAT, JEMBER ZOO 1 WUS CUKUP NORMAL
33 1300384898 SARI DULATIP 59 TH 01 - JULI - 1957 P RT.001, RW.001, DUSUN KRAJAN, JEMBER ZOO 1 - CUKUP NORMAL
34 1300384915 SUKIMAN SANIRON 64 TH 01 - JULI - 1952 L RT.001, RW.001, DUSUN KRAJAN, JEMBER I.10 E.10 R.54 2 RUJUK KURANG NORMAL
35 1300387768 DEKY PURNOMO ADI S SIAMO 33 TH 26 - NOPEMBER - 1983 L RT.004, RW.017, DUSUN KRAJAN 1, JEMBER E.66 2 RUJUK CUKUP NORMAL
36 1300391104 MUJIONO SAHRAL 53 TH 15 - JULI - 1963 L RT.001, RW.028, DUSUN KRAJAN I, JEMBER ZOO 1 - CUKUP NORMAL
37 1300391140 SITI ASIYAH AHMAD ZAINI 55 TH 01 - JULI - 1961 P RT.001, RW.028, DUSUN KRAJAN I, JEMBER ZOO 1 - CUKUP NORMAL
38 1300392446 MASIYAH MARSATAP 78 TH 23 - DESEMBER - 1938 P RT.003, RW.002, DSN SONOKELING, JEMBER ZOO R.54 1 RUJUK KURANG NORMAL
DS WRINGINTELU, KEC. PUGER
39 1300392452 ABDUL HAMID MAHMUD 33 TH 11 - JANUARI - 1983 L RT.003, RW.002, DSN SONOKELING, JEMBER ZOO 1 - BAIK NORMAL
DS WRINGINTELU, KEC. PUGER
40 1300392456 HOS ATMO SENIWAR 60 TH 01 - JULI - 1956 L RT.002, RW.013, DUSUN GADUNGAN, JEMBER ZOO R.54 1 RUJUK CUKUP
DESA KASIYAN, KEC. PUGER
41 1300392461 ASTUTIK MUDNAN 45 TH 01 - JULI - 1971 P RT.003, RW.003, DUSUN KRAJAN, JEMBER ZOO 1 WUS CUKUP
PORSI LAHIR KEL KOTA SIS (1) IS (2) IS (3) IS (4) IS (5) GORI GAN NI RAN II
42 1300392477 ABDUR ROSID NIMAN 44 TH 28 - DESEMBER - 1972 L RT.003, RW.003, DUSUN KRAJAN, JEMBER E.10 2 - CUKUP
43 1300394394 ABDUL KODIR ROMADHON 60 TH 01 - JULI - 1956 L RT.004, RW.008, DUSUN GADUNGAN, JEMBER ZOO R.54 1 RUJUK CUKUP
44 1300394419 NURAINI SOLEH 46 TH 01 - JULI - 1970 P RT.004, RW.008, DUSUN GADUNGAN, JEMBER ZOO 1 WUS CUKUP
45 1300395309 TURIYAM ARMUN 57 TH 01 - JULI - 1959 P RT.003, RW.009, DUSUN DARUNGAN, JEMBER ZOO 1 - CUKUP
46 1300395977 SITI ASIYAH ABDUL LATIF 51 TH 19 - DESEMBER - 1965 P RT.004, RW.003, JL. MASJID BAITURROHIM, JEMBER ZOO 1 - CUKUP
47 1300395982 ABDUL KARIM TAMYIS 58 TH 26 - DESEMBER - 1958 L RT.004, RW.003, JL. MASJID BAITURROHIM, JEMBER ZOO 1 - CUKUP
48 1300397343 IMAM GHOZALI ABDUL MANAN 27 TH 20 - SEPTEMBER - 1989 L RT.002, RW.005, DUSUN KEDUNG SUMUR, JEMBER ZOO 1 - BAIK
49 1300397797 PAWITO SINI BAGIDIN 65 TH 23 - DESEMBER 1951 L RT.004, RW.007, DUSUN GADUNGAN, JEMBER ZOO R.54 1 RUJUK CUKUP
50 1300397928 ALFASANAH ABDULLOH 55 TH 01 - DESEMBER - 1961 P RT.003, RW.004, DUSUN KRAJAN, JEMBER ZOO 1 - CUKUP
51 1300397939 ARBALI SALIMIN 64 TH 01 - JULI - 1952 L RT.001, RW.004, DUSUN KRAJAN, JEMBER ZOO R.54 1 RUJUK CUKUP NORMAL
52 1300397946 HAMIDA MISHAT 53 TH 15 - JULI - 1963 P RT.001, RW.004, DUSUN KRAJAN, JEMBER E.10 2 - CUKUP NORMAL
53 1300397961 MAHMUD SUPANI 60 TH 01 - JANUARI - 1956 L RT.003, RW.004, DUSUN KRAJAN, JEMBER ZOO R.54 1 RUJUK CUKUP NORMAL
54 1300398205 SITI ROMLAH ABAS 55 TH 10 - DESEMBER - 1961 P RT.033, RW.012, DSN KEDUNG SUMUR, JEMBER ZOO 1 - CUKUP NORMAL
55 1300398460 MAIMUNAH JAUHARI 51 TH 06 - SEPTEMBER - 1965 P RT.002, RW.013, DSN KRAJAN TIMUR, JEMBER ZOO 1 - CUKUP
56 1300398630 P. PATIM SANIJO 54 TH 02 - SEPTEMBER - 1962 L RT.002, RW.005, DSN KRAJAN TIMUR, JEMBER ZOO 1 - CUKUP
57 1300399267 DAIMAH DAMIRI 60 TH 01 - JULI - 1956 P RT.002, RW.004, DUSUN GADUNGAN, JEMBER ZOO R.54 1 RUJUK KURANG NORMAL
KASIYAN, 18 PEBRUARI 2015

dr. YAYUK MARDIYANI

NIP : 19690310 200212 2 004
DAFTAR NAMA - NAMA CALON JEMAAH HAJI PUSKESMAS KASIYAN
TAHUN : 2016
JENIS
NO. NAMA CALON JEMAAH NAMA AYAH UMUR ALAMAT KET
KELAMIN
1 P. ABDUL HAMID ABDULLAH KH ABDULLAH YAQIN 52 TH L DESA KASIYAN TIMUR EKG
2 B. ETIKA AGUSTIN SOEROSO MAULANI 50 TH P DESA KASIYAN TIMUR EKG
3 B. KHOTIMAH YUSUF 51 TH P DESA WONOSARI EKG
4 P. MATARI SINI 47 TH L DESA WONOSARI EKG
5 P. SYAMSUL ARIFIN ABDULLAH KH ABDULLAH YAQIN 54 TH L DESA MLOKOREJO EKG
6 P. MULAWI MARSIDIN 61 TH L DESA WONOSARI EKG
7 B. ENY SUMARMI MAWI 61 TH P DESA WONOSARI EKG
8 P. SAMIJAN PADI 64 TH L DESA MLOKOREJO EKG
9 B. CICIK LARASATI SUMARDI 59 TH P DESA MLOKOREJO EKG
10 P. HASIM M WAFIR WAFIR 42 TH L DESA KASIYAN TIMUR EKG
11 B. ZAKIYAH AROFAT FAUZI 35 TH P DESA KASIYAN TIMUR WUS
12 B. SUMI SANIPUN 70 TH P DESA KASIYAN TIMUR EKG
13 P. MUSLAN SAHER 74 TH L DESA WONOSARI EKG
14 B. PARTI SATIM 64 TH P DESA WONOSARI EKG
15 B. MUSLIMAH H. NURSALIM 56 TH P DESA WONOSARI EKG
16 B. WINARSIH SAJI 61 TH P DESA MLOKOREJO EKG
17 P. DRS. SUPARNO BAGONG 62 TH L DESA MLOKOREJO EKG
18 B. MISDAH ANDRIA ASTUTI SANIMAN 41 TH P DESA WONOSARI EKG, WUS
19 B. FATMAWATI ABDUS SALAM 38 TH P DESA KASIYAN TIMUR WUS
20 P. MUSLIHAN H. HAFID 52 TH L DESA KASIYAN TIMUR EKG
21 P.MOHAMMAD NURALI KUSNAN 51 TH L DESA WONOSARI EKG
22 AHMAD P.HA MUHETA 58 TH L DESA BAGON EKG
23 B. SULAILIK H. ABDULLAH 60 TH P DESA WONOSARI EKG
24 B. KHOIRIYAH H. TOHIR 63 TH P DESA WONOSARI EKG
25 P. MOCH RODJI H. ABDUL HANAN 48 TH L DESA JAMBEARUM EKG
26 B. ELOKROFIQOTUL JANNAH H. ABDUL FATAH 41 TH P DESA JAMBEARUM EKG, WUS
27 B. NGATIMAH PAIDI 56 TH P DESA WONOSARI EKG
28 P. JUMANGIN ARWAN 68 TH L DESA WONOSARI EKG
29 B. SITI JAMILAH ADI SUDARMAJI 51 TH P DESA KASIYAN TIMUR EKG
30 P. SLAMET HARIYADI KASNI 52 TH L DESA KASIYAN TIMUR EKG
31 P. MOH. KHOLIL DJAMAT 59 TH L DESA MLOKOREJO EKG
32 B. SUMIATI SAGI 50 TH P DESA MLOKOREJO EKG
33 B. SARI DULATIP 56 TH P DESA WONOSARI EKG
34 P. SUKIMAN SANIRAN 64 TH L DESA WONOSARI EKG
35 P. DEKY PURNOMO ADI S SIAMO 33 TH L DESA KASIYAN TIMUR -
36 P. MUJIONO SAHRAL 53 TH L DESA KASIYAN TIMUR EKG
37 B. SITI AIZAH AHMAD ZAINI 40 TH P DESA KASIYAN TIMUR EKG, WUS
38 B. MASIYAH MARSATAP 78 TH P DESA WRINGINTELU EKG
39 P. ABDUL HAMID MAHMUD 33 TH L DESA WRINGINTELU -
40 P. HOS ATMO SENIWAR 60 TH L DESA KASIYAN EKG
41 B. ASTUTIK MUDNAN 45 TH P DESA KASIYAN EKG, WUS
42 P. ABDUR ROSID NIMAN 44 TH L DESA KASIYAN EKG
43 P. ABDUL KODIR ROMADHON 60 TH L DESA KASIYAN EKG
44 B. NURAINI SOLEH 46 TH P DESA KASIYAN EKG, WUS
45 B. TURIYAM ARMUN 57 TH P DESA JAMBEARUM EKG
46 B. SITI ASIYAH ABDUL LATIF 51 TH P DESA BAGON EKG
47 P. ABDUL KARIM TAMYIS 58 TH L DESA BAGON EKG
48 P. IMAM GHOZALI ABDUL MANAN 28 TH L DESA BAGON -
49 P. PAWITO SINI BAGIDIN L DESA KASIYAN
50 B. ALFASANAH ABDULLOH P DESA JAMBEARUM
JENIS
JENIS
KELAMIN
KELAMIN
51 P. ARBALI SALIMIN L DESA JAMBEARUM
52 B. SITI HAMIDAH MISHAT P DESA JAMBEARUM
53 P. MAHMUD SUPANI L DESA JAMBEARUM
54 B. SITI ROMLAH ABAS P DESA JAMBEARUM
55 B. MAIMUNAH JAUHARI P DESA MLOKOREJO
56 P. PATIM SANIJO L DESA MLOKOREJO
57 B. DAIMAH DAMIRI P DESA KASIYAN

Hasil Pemeriksaan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Hasil Pemeriksaan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN HAJI TAHAP PERTAMA

Kasiyan, Tgl. 13 Mei 2011

Dr. Santoso Gunawan

Golongan darah A Golongan darah B

Kode Diagnosis Z O O Kode Diagnosis Z O O

Menerangkan bahwa Menerangkan bahwa

Nama Calon Haji : P. Ruslan Nama Calon Haji : P. Asis .

Baik kesehatannya Baik kesehatannya

Kasiyan Tgl. 31 Agustus 2007

Dr. Winny Susilowati Dr. Winny Susilowati

I.IDENTITAS CALON HAJI :

No Penyakit Th No Penyakit Th No Penyakit Th

Kesadaran : Composmentis Gizi : Cukup Tinggi badan : 167 Cm

HB 16,50 gr % Leuco : 7800 mg/dl

Kasiyan, tgl. 21 Oktober 2009

K3JH Hasil Pemeriksaan

K3JH Hasil Pemeriksaan

K3JH Hasil Pemeriksaan

K3JH Hasil Pemeriksaan

K3JH Hasil Pemeriksaan

Kepala Puskesmas Kasiyan

Dr. SANTOSO GUNAWAN

1 P. Abdul Jalil Bin Sahyat 738196 73 Th 087253 V 25-12-2009 08-03-2007

Kasiyan, Tgl. 26 Nopember 2011

21 B. Suharmi Binti H. Muktar Hanapi 737567 48 Th 087210 V 25-12-2009 22-06-2007

40 P. Aziz Bin Misrowi 736965 49 Th 087371 V 25-12-2009 01-09-2007

Dr, Winny Susilowati

Dr, Winny Susilowati

a. Nama : ………………………… b. No. Paspor :…………………………………………….

Kasiyan, tgl …………………………2011

Dr. Santoso Gunawan

1 Dr. Santoso Gunawan Ka. Puskesmas Rp. 250.000..- 1……………….

2 Mujiani Administrasi Rp. 180.000.,- 2.…………..

1. Dodik Hariyanto Petugas Bp Rp. 100.000.- 3……………….

2. Novianto Petugas Bp Rp. 30.000.- 4……………..

3. Ita Petugas BP Rp 60.000.- 5……………….

1. Siyati Petugas Loket Rp. 40.000,- 6……………..

2. Lilis Setyowati Petugas Loket Rp. 40.000.- 7……………….

1. Wil. Kasiyan Timur Bidan / Pembantu Rp. 50.000,- 8……………..

2. Wil. Kasiyan Bidan / Pembantu Rp. 55.000,- 9……………….

3. Wil. Wonosari Bidan / Pembantu Rp. 25.000,- 10. …………….

4. Wil. Jambearum Bidan / Pembantu Rp. 30.000,- 11. ……………

5. Wil. Wringintelu Bidan / Pembantu Rp. 40.000,- 12…………….

6. Wil. Mlokorejo Bidan / Pembantu Rp. 30.000,- 13……………..

7. Wil. Bagon Bidan / Pembantu 0 14…………….

8.Adri Hadianto Petugas Pemb. Rp. 15.000,- 15. …………….

2. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

3. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Th Wringintelu, Kec. Puger, Kab. Jember

Jalil Th Wringintelu, Kec. Puger, Kab. Jember

Th Wonosari. Kec. Puger, Kab. Jember

Th Wonosari. Kec. Puger, Kab. Jember

Th Wonosari. Kec. Puger, Kab. Jember

Abdul Latip Th Desa Kasiyan, Kec. Puger, Kab. Jember

Ngadari Th Desa Kasiyan, Kec. Puger, Kab. Jember

Th Krajan, Ds Kasiyan Timur

Th dung Sumur, Ds.Jambearum

Zainal Abidin Th dung Sumur, Ds.Jambearum

Th jan, Ds. Jambearum.

Th jan, Ds. Jambearum.

Th Krajan II, Ds Kasiyan Tmur

Subandi Th Krajan, Desa Kasiyan