FORMULIR PERMOHONAN PEMERIKSAAN SPESIM

Yth. Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan (BPOM) Provinsi Lampung
Bersama ini kami kirimkan spesimen dari Kabupaten PESAWARAN
dengan daftar sebagai berikut

No. Umur JK
No Nama NIK Tanggal Lahir No. HP Alamat
Epid (Th) (L/P)

1 Fitri Yunitasari 1806134604950002 6/4/1995 26 P 085799211762 Dusun Wates RT 001/ RW 001,

Desa Wates Way Ratai, Kec. Way
Ratai, Kab. Pesawaran (PKM
BUNUT, PESAWARAN)

2 Najah Imtihani 1801046209940002 22/9/1994 26 P 081273417989 Dusun Wates RT 001/ RW 001,

Desa Wates Way Ratai, Kec. Way
Ratai, Kab. Pesawaran (PKM
BUNUT, PESAWARAN)

3 Wenny Aprilia 1809056104910006 23/04/1991 30 P 082186918552 Dusun Ceringin RT 001/ RW 001

Desa Ceringin Asri, Kec. Way
Ratai, Kab. Pesawaran (PKM
BUNUT, PESAWARAN)

4 Fitriyani 1809055503940006 15/3/1994 27 P 081278519897 Dusun Tanjung Mas RT 001/ RW

001, Desa Padng Cermin, Kec.
Padang Cermin, Kab. Pesawaran
(PKM BUNUT, PESAWARAN)

5 Eka Agus Tina 1806286408940001 24/8/1994 26 P 082269279660 Dusun Jatiringin RT 001/ RW 001
Desa Lengkukai, Kec. Kelumbayan
Barat, Kab. Tanggamus (PKM
BUNUT, PESAWARAN)

6 dr. Tuti Ekowati 3173066205770002 22/5/1977 44 P 082176859962 Jl. Patimura Gang Satria Dusun B ,
RT 004/ Rw 001, Desa Hanura,
Kec. Teluk Pandan (PKM BUNUT,
PESAWARAN)

7 Ayu Puspita Sari 1871135408900002 14/08/1990 30 P 082282049424 Jl. Basuarno Blok B3 No. 30 RT
018/ RW - , Kelurahan Beringin
Raya, Kec. Kemiling, Kota Bandar
Lampung (PKM BUNUT,
PESAWARAN)

8 Kunti Yulissetiorini 1871035807850001 18/07/1985 35 P 081369426039

Jl. Sisingamangaraja Gg. Sawit LK

II RT 011 Kelurangan Gedong Air
Kec. Tanjung Karang Barat, Kota
Bandar Lampung (PKM BUNUT,
PESAWARAN)
9 Rina Purwati 1805235510860001 15/10/1986 34 P 085383533613
Jl. Way Ratai Dusun Dantar RT
004/ RW 007 Desa Padang
Cermin, Kec. Padang Cermin, Kab.
Pesawaran (PKM BUNUT,
PESAWARAN)
10 Fera Wati Rusadi 1809055102910003 11/2/1991 30 P 085347230445

Dusun Way Urang RT 004/ RW

002 Desa Way Urang, Kec.
Padang Cermin (PKM BUNUT,
PESAWARAN)
11 Mega Desmarati 1809056212830002 22/12/1983 37 P 081368654427

Dusun Sidomulyo RT 001/ RW

002 Desa Wates Way Ratai, Kec.
Way Ratai, Kab. Pesawaran (PKM
BUNUT, Pesawaran)
12 Musyaffa El Ghazi Albiruni 3275110804200002 8/4/2020 1 L 081368654427

Dusun Sidomulyo RT 001/ RW

002 Desa Wates Way Ratai, Kec.
Way Ratai, Kab. Pesawaran (PKM
BUNUT, Pesawaran)
13 Nur Sugandi 1809055010590002 15/10/1959 61 P 081368654427
JL. RAYA WAY RATAI
SIDOMULYO ,RT 001/ RW 002 ,
Kel. WATES WAY RATAI , Kec.
WAY RATAI , PESAWARAN ,
LAMPUNG (PKM BUNUT,
PESAWARAN)
14 Mafala Rishan 1809052511880001 25/11/1988 32 L 081213535256

Dusun Sidomulyo RT 001/ RW

002 Desa Wates Way Ratai, Kec.
Way Ratai, Kab. Pesawaran (PKM
BUNUT, Pesawaran)
15 Surti'ah 1809050508580010 5/8/1958 62 P 081368654427 Dusun Sidomulyo RT 001/ RW
002 Desa Wates Way Ratai, Kec.
Way Ratai, Kab. Pesawaran (PKM
BUNUT, Pesawaran)

Dusun Wates RT 001/ RW 001,

Desa Wates Way Ratai, Kec. Way
Ratai, Kab. Pesawaran (PKM
16 Nur Huda 1809050301890009 3/1/1989 31 L 082282475990 BUNUT, PESAWARAN)

Dusun hanau berak RT 001/ rw

001 desa khepong jaya, kec.
Padang cermin, kab. Pesawaran
17 Munandar 1809050803970001 8/3/1997 24 L 082176211791 (pkm bunut, pesawaran)

Sidorahayu, RT 001/ RW 009 Desa

Sumber Jaya, Ked. Way Ratai,
Kab. Pesawaran (PKM BUNUT,
18 Wahdinil Khoir 1809052111970006 21/11/1997 23 L 082282589342 PESAWARAN)

Tembusan :
Kasubdit Surveilans & Respon KLB
MERIKSAAN SPESIMEN COVID-19

Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal

Tanggal Swab Jenis
Pengambilan Pengambilan Pengambilan Pengambilan Pengambilan KET Isolasi KELUHAN
Pengiriman Ke Spesimen
Swab 1 Swab 2 Swab 3 Swab 4 Swab 5
6/7/2021 6/7/2021 1 NP/OP Follow Up Isolasi Demam, batuk,
Mandiri pilek, anosmia
(NAKES
PUSKESMAS
BUNUT)

6/7/2021 6/7/2021 1 NP/OP Kontak erat Isolasi Batuk (NAKES

dengan Fitri Mandiri PUSKESMAS
Yunita Sari BUNUT)

6/7/2021 6/7/2021 3 NP/OP Kontak erat Isolasi NAKES PUSKESMAS

dengan Fitri Mandiri BUNUT
Yunita Sari

6/7/2021 6/7/2021 2 NP/OP Kontak erat Isolasi NAKES PUSKESMAS

dengan Fitri Mandiri BUNUT
Yunita Sari

6/7/2021 6/7/2021 1 NP/OP Kontak erat Isolasi Batuk (NAKES

dengan Fitri Mandiri PUSKESMAS
Yunita Sari BUNUT)

6/7/2021 6/7/2021 2 NP/OP Kontak erat Isolasi NAKES PUSKESMAS

dengan Fitri Mandiri BUNUT
Yunita Sari

6/7/2021 6/7/2021 1 NP/OP Kontak erat Isolasi Batuk (NAKES

dengan Fitri Mandiri PUSKESMAS
Yunita Sari BUNUT)

6/7/2021 6/7/2021 1 NP/OP Kontak erat Isolasi Batuk dan demam

dengan Fitri Mandiri sudah 3 hari,
Yunita Sari (NAKES
PUSKESMAS
BUNUT)

6/7/2021 6/7/2021 1 NP/OP Kontak erat Isolasi NAKES PUSKESMAS

dengan Fitri Mandiri BUNUT
Yunita Sari

6/7/2021 6/7/2021 1 NP/OP Kontak erat Isolasi Batuk sudah 3 hari

dengan Fitri Mandiri (NAKES
Yunita Sari PUSKESMAS
BUNUT)
6/7/2021 6/7/2021 1 NP/OP Follow Up Isolasi Demam, anosmia
Mandiri (NAKES
PUSKESMAS
BUNUT)

6/7/2021 6/7/2021 1 OP Kontak erat Isolasi Demam 3 hari

dengan Mega Mandiri
Desmarati

6/7/2021 6/7/2021 1 NP/OP Kontak erat Isolasi Tidak Ada

dengan Mega Mandiri
Desmarati

6/7/2021 6/7/2021 1 NP/OP Kontak erat Isolasi NAKES PUSKESMAS

dengan Mega Mandiri BUNUT
Desmarati

6/7/2021 6/7/2021 1 NP/OP Kontak erat Isolasi Tidak Ada

dengan Mega Mandiri
Desmarati

Kontak erat NAKES PUSKESMAS

dengan Fitri BUNUT
Yunita Sari
Isolasi
6/7/2021 6/7/2021 1 NP/OP Mandiri
Kontak erat NAKES PUSKESMAS
dengan Fitri BUNUT
Yunita Sari

Isolasi
6/7/2021 6/7/2021 1 NP/OP Mandiri
Kontak erat
dengan Fitri
Yunita Sari
Batuk (NAKES
Isolasi PUSKESMAS
6/7/2021 6/7/2021 1 NP/OP Mandiri BUNUT)
Gedong Tataan, 6 Juli 2021
Kepala Bidang P2P
Dinas Kesehatan Provinsi Lampung

dr.Lusi Darmayanti.MPH
NIP.196801041999032001