PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB

Brawijaya No.3 Tuban . Telepon (0356) 321479, Fax: 326636
E-mail : dinkes@tubankab.go.id
T U B A N (62317)Jawa Timur

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094/ / 414.102.2/YANKES/ 2023

1 Pejabat yang berwenang memberi Perintah Kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian

Penduduk dan KB Kabupaten Tuban

2 Nama / NIP Pegawai yang a. Nama : Tri Susanto

diperintahkan Perjalanan Dinas b. NRP : Koptu / NRP 31050816770285

3 Jabatan, pangkat dan golongan dari a. Jabatan : Staf Pos Kesehatan 05.10.07 Tuban
Pegawai yang diperintahkan
b. Pangkat dan : Koptu
Golongan

4 Maksud Perjalanan Dinas kegiatan kesiapsiagaan Lebaran Tahun 2023 di

Post Kesiapsiagaan kesehatan Pantai Boom

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Dinas

6 a. Tempat Berangkat a. Dari : POSKES 05.10.07 TUBAN

b Tempat Tujuan b. Ke : Post Kesiapsiagaan kesehatan Pantai Boom

7 a. Lamanya Perjalanan a. Selama : 1 (satu ) hari

b. Tanggal Berangkat b. Dari tanggal : 20 April 2023
c. Tanggal Harus Kembali c s/d tanggal : 20 April 2023

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan KB Kabupaten Tuban
b. Kode Rekening b. 5.1.02.04.01.0003

9 Keterangan lain-lain -

Tuban 20 April 2023

A.n Kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian
Penduduk dan Keluarga Berencana
Kabupaten Tuban
Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan

drg.NURUL HIKMAH,M.Kes
Pembina
NIP.19770226 200312 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
Brawijaya No.3 Tuban . Telepon (0356) 321479, Fax: 326636
E-mail : dinkes@tubankab.go.id
T U B A N (62317)Jawa Timur

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094/ / 414.102.2/YANKES/ 2023

1 Pejabat yang berwenang memberi Perintah Kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian

Penduduk dan KB Kabupaten Tuban

2 Nama / NIP Pegawai yang a. Nama : Eva Maya Nur yuliyatin DP, Amd.Keb
diperintahkan Perjalanan Dinas b. NRRP : Non PNS

3 Jabatan, pangkat dan golongan dari a. Jabatan : Staf Pos Kesehatan 05.10.07 Tuban
Pegawai yang diperintahkan
b. Pangkat dan : -
Golongan

4 Maksud Perjalanan Dinas kegiatan kesiapsiagaan Lebaran Tahun 2023 di

Post Kesiapsiagaan kesehatan Pantai Boom

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Dinas

6 a. Tempat Berangkat a. Dari : POSKES 05.10.07 TUBAN

b Tempat Tujuan b. Ke : Post Kesiapsiagaan kesehatan Pantai Boom

7 a. Lamanya Perjalanan a. Selama : 1 (satu ) hari

b. Tanggal Berangkat b. Dari tanggal : 20 April 2023
c. Tanggal Harus Kembali c s/d tanggal : 20 April 2023

8 Pembebanan Anggaran
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan KB Kabupaten
a. Instansi a.
Tuban
b. Kode Rekening b. 5.1.02.04.01.0003

9 Keterangan lain-lain -

Tuban 20 April 2023

A.n Kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian
Penduduk dan Keluarga Berencana
Kabupaten Tuban
Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan

drg.NURUL HIKMAH,M.Kes
Pembina
NIP.19770226 200312 2 006
 Berangkat dari
(Tempat Kedudukan) : Klinik Poskes 05.10.07
Ke : Pos kesehatan Pantai Boom
Pada Tanggal : 20 April 2023

KEPALA POSKES 05.10.07 Tuban

AGUNG BUDIONO
Peltu NRP.21960278390176
I. Tiba di : Pos Kesehatan Pantai Boom Berangkat dari : Pos Kesehatan Pantai Boom
Pada Tanggal : 20 April 2023 Ke : KLinikPoskes 05.10.07
Pada Tanggal : 20 April 2023

Kepala Puskesmas Kebonsari Kepala Puskesmas Kebonsari

dr Lilik Khoufah dr Lilik Khoufah

NIP.'197507182003122006 NIP.'197507182003122006
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

III Tiba Kembali Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) : Klinik Poskes 05.10.07 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada tanggal : 20 April 2023 semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat - singkatnya.
An. Kepala Dinas Kesehatan
KEPALA POSKES 05.10.07 Tuban Pengendalian Penduduk dan KB
Kabupaten Tuban
Plt.Sekretaris

AGUNG BUDIONO dr.ATIEK SUPARTININGSIH

Peltu NRP.21960278390176 NIP. 19700428 200212 2 006
V Catatan Lain - lain
 Berangkat dari
(Tempat Kedudukan) : Dinas Kesehatan P2 KB
Ke : Puk Temandang , Sumurgung
Pada Tanggal : 23 Maret 2023

A.n Kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian

Penduduk dan Keluarga Berencana
Kabupaten Tuban
Sekretaris

LULUT PURWANTO,DCN
NIP. '196403151986031027
I. Tiba di : Puskesmas Temandang Berangkat dari : Puskesmas Temandang
Pada Tanggal : 23 Maret 2023 Ke : Puskesmas Sumurgung
Pada Tanggal : 23 Maret 2023

Kepala Puskesmas Temandang Kepala Puskesmas Temandang

II. Tiba di : Puskesmas Sumurgung Tiba di : Puskesmas Sumurgung

Pada Tanggal : 23 Maret 2023 Ke : Dinas Kesehatan P2KB
Pada Tanggal : 23 Maret 2023
Kepala Puskesmas Sumurgung Kepala Puskesmas Sumurgung

II Tiba Kembali Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) : Dinas Kesehatan P2KB tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
 Pada tanggal : 23 Maret 2023 semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat - singkatnya.
An. Kepala Dinas Kesehatan An. Kepala Dinas Kesehatan
Pengendalian Penduduk dan KB Pengendalian Penduduk dan KB
Kabupaten Tuban Kabupaten Tuban
Sekretaris Sekretaris

LULUT PURWANTO,DCN LULUT PURWANTO,DCN

NIP. '196403151986031027 NIP. '196403151986031027
V Catatan Lain - lain

Berangkat dari
(Tempat Kedudukan) : Dinas Kesehatan P2 KB
Ke : Puk Temandang , Sumurgung
Pada Tanggal : 23 Maret 2022

A.n Kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian

Penduduk dan Keluarga Berencana
Kabupaten Tuban
Sekretaris

LULUT PURWANTO,DCN
NIP. '196403151986031027
I. Tiba di : Puskesmas Temandang Berangkat dari : Puskesmas Temandang
Pada Tanggal : 23 Maret 2022 Ke : Puskesmas Sumurgung
Pada Tanggal : 23 Maret 2022

Kepala Puskesmas Temandang Kepala Puskesmas Temandang

II. Tiba di : Puskesmas Sumurgung Tiba di : Puskesmas Sumurgung
Pada Tanggal : 23 Maret 2022 Ke : Dinas Kesehatan P2KB
Pada Tanggal : 23 Maret 2022
Kepala Puskesmas Sumurgung Kepala Puskesmas Sumurgung

II Tiba Kembali Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) : Dinas Kesehatan P2KB tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada tanggal : 23 Maret 2022 semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat - singkatnya.
An. Kepala Dinas Kesehatan An. Kepala Dinas Kesehatan
Pengendalian Penduduk dan KB Pengendalian Penduduk dan KB
Kabupaten Tuban Kabupaten Tuban
Sekretaris Sekretaris

LULUT PURWANTO,DCN LULUT PURWANTO,DCN

NIP. '196403151986031027 NIP. '196403151986031027
V Catatan Lain - lain
LULUT PURWANTO,DCN
NIP. '196403151986031027
LULUT PURWANTO,DCN
NIP. '196403151986031027
 KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094/ / 414.103/YANKES/ 2023

Tanggal : 20 April 2023
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Perjalanan Dinas Dalam Kota Rp 160,000.00 Dalam rangka Kesiapsiagaan

Dari Poskes 05.10.07 Lebaran Tahun 2023
A.n : Tri Susanto di Post kesiapsiagaan Kesehatan
Gol. : Koptu Pantai Boom pada tanggal 20 April 2023
Ke : Pos Kesehatan Pantai Boom selama 1 hari
Uang Harian : Rp 160.000 x 1 hari
TERBILANG Rp 160,000.00
Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah

Tuban, 29 April 2023

Telah dibayar sejumlah Telah menerima uang sebesar

Rp 160,000.00 Rp 160,000.00
Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah

Mengetahui
KEPALA POSKES 05.10.07 TUBAN Yang menerima,

AGUNG BUDIONO Tri Susanto

Peltu NRP.21960278390176 Koptu NRP 31050816770285

Lunas dibayar, Tgl.

Bendahara Pengeluaran Pembantu Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Bidang Pelayanan Kesehatan Sub Kegiatan penyediaan dan pengelolaan
Dinas Kesehatan , Pengendalian Penduduk penanganan Gawat Darurat Terpadu
dan Keluarga berencana Kabupaten Tuban

Arif Muarofah ADI EKO CAHYADI,Amd.Kep

NIP. 19821011 201407 2 001 NIP.19751209 199703 1 002

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 160,000.00

Yang telah dibayar semula : -
Sisa Kurang / Lebih : Rp 160,000.00

Kuasa Pengguna Anggaran

Dinas Kesehatan
Pengendalian Penduduk
dan Keluarga Berencana
Kabupaten Tuban
drg.Nurul Hikmah,M.Kes
NIP. '19770226 200312 2 006
 KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094/ / 414.103/YANKES/ 2023

Tanggal : 20 April 2023
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Perjalanan Dinas Dalam Kota Rp 160,000.00 Dalam rangka Kesiapsiagaan

Dari Poskes 05.10.07 Lebaran Tahun 2023
A.n : Eva Maya Nur yuliyatin DP, Amd.Keb di Post kesiapsiagaan Kesehatan
Gol. :NON PNS Pantai Boom pada tanggal 20 April 2023
Ke : Pos Kesehatan Pantai Boom selama 1 hari
Uang Harian : Rp 160.000 x 1 hari
TERBILANG Rp 160,000.00
Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah

Tuban, 29 April 2023

Telah dibayar sejumlah Telah menerima uang sebesar

Rp 160,000.00 Rp 160,000.00
Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah

Mengetahui
KEPALA POSKES 05.10.07 TUBAN Yang menerima,

AGUNG BUDIONO Eva Maya Nur yuliyatin DP, Amd.Keb

Peltu NRP.21960278390176

Lunas dibayar, Tgl.

Bendahara Pengeluaran Pembantu Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Bidang Pelayanan Kesehatan Sub Kegiatan penyediaan dan pengelolaan
Dinas Kesehatan , Pengendalian Penduduk penanganan Gawat Darurat Terpadu
dan Keluarga berencana Kabupaten Tuban

Arif Muarofah ADI EKO CAHYADI,Amd.Kep

NIP. 19821011 201407 2 001 NIP.19751209 199703 1 002

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 160,000.00

Yang telah dibayar semula : -
Sisa Kurang / Lebih : Rp 160,000.00

Kuasa Pengguna Anggaran

Dinas Kesehatan
Pengendalian Penduduk
dan Keluarga Berencana
Kabupaten Tuban
drg.Nurul Hikmah,M.Kes
NIP. '19770226 200312 2 006