PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS PENANAMAN MODAL

DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo No.55
TUBAN

CEKLIS PERSYARATAN
IZIN PRAKTEK TENAGA MEDIS (DOKTER UMUM,DOKTER SPESIALIS,DOKTER GIGI, DOKTER
GIGIS SPESIALIS)

Nama :

Tempat Praktek :

N ADA TIDAK KETERANGAN

PERSYARATAN
o
1 Formulir permohonan
2 Fotocopy KTP yang masih berlaku
3 Fotocopy NPWP
4 Fotocopy ijazah terakhir yang dilegalisasi
Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisasi asli
5
oleh KKI
6 Surat Rekomendasi dari Organisasi profesi
Surat Persetujuan dari Atasan Langsung yang bekerja pada
Instansi/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah atau
7
pada Instansi/Fasilitas pelayanan Kesehatan lain secara
purna waktu
Surat Keterangan Kepala Puskesmas setempat sesuai
8
tempat praktik
9 Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang mempunyai SIP
Surat pernyataan mempunyai tempat praktik bermaterai
10 Rp.10.000 (Untuk praktik mandiri dengan melampirkan
denah lokasi dan denah ruang)
11 Pas foto terbaru 4x6 (3 lembar)
12 Legalitas Izin Tempat Praktik (Fasyankes)
-Foto papan praktik lama (utk yg perpanjangan)
13 -foto tempat praktek sesuai alamat yg diajukan (tampak
depan, tampak dalam)
14 Untuk PNS/CPNS melampirkan fotocopy SK Terakhir
Melampirkan Fotocopy SIP pertama untuk permohonan SIP
15
Kedua
total keseluruhan nilai aktual
16 Self asasment ¿ ×100 %
total keseluruhan nilai harapan

Catatan:
a) Rekomendasi berlaku selama.....tahun
b) Untuk perpanjangan izin persyaratan sama dengan melampirkan izin lama
Pengecekan:

Tgl Berkas Lengkap/Tidak Lengkap (KET) Nama Petugas Paraf

 Kepada :
Perihal : Permohonan Surat Izin Yth. KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL,
Praktik (SIP)..................... DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KABUPATEN TUBAN
Di-
TUBAN

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ……………………………………………………………….
Tempat/Tanggal lahir : ………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………..……………………………………..
Lulusan : …………………………………………………………………
Tahun Lulusan : …………………………………………………………………
S T R Nomor : …………………………………………………………………
Dikeluarkan oleh : …………………………………………………………………
Tempat Bekerja : …………………………………………………………………
Alamat Tempat kerja : ………………………………………………………………..
Alamat Rumah : ………………………………………………………………..
Nomor Telp./HP. : ...................................................................
Anggota Organisasi Profesi : Ya / tidak ……………………………………………. *)

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik

(SIP)......................... pada :

Nama Sarana : .................................................................................

Alamat Sarana : .................................................................................
.................................................................................
Sesuai dengan Peraturan Daerah Kabupaten Tuban Nomor 8 Tahun 2013 Tanggal 28 Juni
2013 tentang Pendaftaran dan Perizinan di Bidang Kesehatan.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

a. Fotocopy KTP yang masih berlaku
b. Fotocopy NPWP
c. Fotocopy ijazah terakhir yang dilegalisasi
d. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisasi asli oleh KKI
e. Surat Rekomendasi dari Organisasi profesi
f. Surat Persetujuan dari Atasan Langsung yang bekerja pada Instansi/Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Pemerintah atau pada Instansi/Fasilitas pelayanan Kesehatan lain secara purna
waktu
g. Surat Keterangan Kepala Puskesmas setempat sesuai tempat praktik
h. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang mempunyai SIP
i. Pas foto terbaru 4x6 (3 lembar)
j. Legalitas Izin Tempat Praktik (Fasyankes)
k. Foto papan praktik lama (utk yg perpanjangan)
l. foto tempat praktek sesuai alamat yg diajukan (tampak depan, tampak dalam)
m. Untuk PNS/CPNS melampirkan fotocopy SK Terakhir
n. Melampirkan Fotocopy SIP pertama untuk permohonan SIP Kedua

Demikian dan terima kasih atas perhatian yang diberikan.

………………, ……………………………
Pemohon,

………………………………………