PEMERINTAH KABUPATEN SORONG

DINAS KESEHATAN
Jln. Klamono KM. 24 Aimas Sorong

REKOMENDASI
No : 848 / / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. RONNEY Ch N. KALESARAN

NIP : 1971226 200502 1 001
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sorong
Berdasarkan hasil pemeriksaan dari dinas kesehatan kabupaten sorong pada hari Kamis tanggal 04
Bulan Juli Tahun 2022, maka dengan ini kami memberikan rekomendasi untuk mendapatkan surat
izin praktik bidan ( SIPB ) dari badan penanaman modal dan pelayanan terpadu satu pintu kepada :
Nama : Rivania Nona Theresa
Tempat/Tanggal lahir : Bola, 13 Juni 1995
Alamat Tinggal : Kamp. Gizim darat RT 001/RW 001
Kel. Gizim Darat Kec. Klamono
Pendidikan Terakhir : D-III kebidanan
UPTD : Puskesmas Klayili
Nomor STR : 32 02 5 2 2 22-4363248
Nomor Rekomendasi OP : /PC-IBI Kab.Srg/VII/2022
Untuk Praktik Sebagai : Bidan Pada puskesmas Klayili
Alamat Kerja : Kamp. Klayili Kecamatan Klayili Kabupaten Sorong
Berlaku sampai dengan : 13 Juni 2027
Dengan kewenangan klinis sesuai dengan kompetensinya

Ditetapkan di : Aimas
Pada tanggal : 04 Juli 2022
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN SORONG

dr. RONNEY Ch N. KALESARAN

NIP. 1971226 200502 1 001

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi

2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sorong
3. Ketua Ikatan Bidan Indonesia ( IBI ) Kab. Sorong
4. Arsip