PEMERINTAH KABUPATEN SORONG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAYOSA
Jln. Klamono KM.24 Aimas-Sorong

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094/ 434 /PKM-SYS/X/2022

Kepala Puskesmas Sayosa

1 Pejabat berwenang yang Memberikan Perintah
Kabupaten Sorong
Nama Pegawai yang diperintahkan Indah widyaningsih, Amk
2
NIP 1981101062011042001
a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji Menurut a. Penata Muda Tk.I (III/b)
PP No.6 tahun 1997
3
b. Jabatan b.Penanggung Jawab ASPAK

c. Tingakat Menurut peraturan Perjalanan Dinas c.

Mengikuti Kegiatan Penguatan Pengelola

Aplikas sarana Prasarana dan Alat
4 Maksud Perjalanan Dinas
Kesehatan (ASPAK) Puskesmas dan
Rumah Sakit

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Angkutan Darat

a. Tempat Berangkat a. Kabupaten Sorong
6
b. Tempat Tujuan b. Hotel Vega KM. 8 Kota Sorong
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 3 (tiga) hari

7 b. Tanggal Keberangkatan b. 4 November 2022

c. Tanggal harus kembali c. 6 November 2022

Pengikut: Nama: Tanggal lahir Keterangan
8 1
2
Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Sorong
9
b. Mata Anggaran b. Dana OTSUS
Tahun Anggaran 2022
10 Keterangan Lain

Di Keluarkan di : Sayosa
Pada Tanggal : 3 November 2022

Kepala Puskesmas Sayosa

Kabupaten Sorong

Oktiviaus Lewensere, AMK

NIP: 198110142006071001
 Berangkat Dari : Puskesmas Sayosa
Ke : Hotel Vega KM.8 Kota Sorong
Pada Tanggal : 4 November 2022
Kepala Puskesmas Sayosa
Kabupaten Sorong

Oktivianus Lewensere, AMK

NIP. 198110142006071001

I Tiba di : Hotel Vega KM.8 Kota Sorong Berangkat dari : Hotel Vega KM.8 Kota Sorong
Pada tanggal : 4 November 2022 Ke : Kabupaten Sorong (Dinkes)
Kepala : Pada tanggal : 6 November 2022
Kepala :
KEPALA SEKSI ALKES DAN PKRT KEPALA SEKSI ALKES DAN PKRT

YOHAN MLASMENE,S.KEP YOHAN MLASMENE,S.KEP

NIP.197012251993021002 NIP.197012251993021002

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(………………………………... ) (………………………………... )
NIP: NIP:

III Tiba Kembali di : Kabupaten Sorong (Dinkes) Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 6 November 2022 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Kepala Puskesmas Sayosa
Kabupaten Sorong Kepala Puskesmas Sayosa
Kabupaten Sorong

Oktivianus Lewensere, AMK Oktivianus Lewensere, AMK

NIP. 198110142006071001 NIP. 198110142006071001

IV Catatan Lain-Lain:

Perhatian:
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para pejabat yang
mengesahkan tanggal keberangkatan/ tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
(Angka 8 Lampiran surat Keputusan Menteri Keuangan tanggal 3 April 1979. No.S.247/MK.03/1979)