PEMERINTAH KABUPATEN SORONG

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN SORONG

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 094/

Dasar : Perintah Kepala Puskesmas

Memerintahkan : 1. ……………………………
NIP. ……………………….

Untuk :
1. Melaksanakan Perjalanan Dinas dari Puskesmas …………….. ke Kampung ………,
……, ………., ……., ………, ………, …… dan ………. untuk Melaksanakan
kegiatan pemberantasan Penyakit Frambusia.
2. Lamanya Perjalanan Dinas sampai selesai kegiatan
3. Beban biaya DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Sorong tahun 2016 atas kegiatan
pemberantasan penyakit Frambusia, kode kegiatan 1.02.1.02.01.22.41
4. Menyampaikan laporan hasil Perjalanan Dinas kepada Kepala Puskesmas ………..
selambat-lambatnya 2 (dua) hari setelah kembali ditempat.
5. Surat Perintah Tugas (SPT) ini harus dilengkapi dengan Surat Perintah Perjalanan
Dinas (SPPD)
6. Mengindahkan dan melaksanakan perintah ini dengan penuh rasa tanggung jawab
7. Setelah kembali melakukan Perjalanan Dinas supaya menyampaikan bukti-bukti,
SPPD.
Dikeluarkan di : …………………..
Pada Tanggal : ………………….
Kepala Puskesmas ………………….

………………………………………
 PEMERINTAH DINAS KESEHATAN
KABUPATEN SORONG

SURAT PERJALANAN DINAS

NOMOR : .

1. Pejabat yang berwenang memberikan perintah Kepala bidang P2P

2. a. Nama pegawai yang diperintahkan Paulus Kubela Amk.
b. Pangkat/Golongan III/a
c. Jabatan Pengelola program ISPA

3. Maksud Perjalanan Dinas Mengikuti kegiatan peningkatan

kapasitas tenaga pengelolah ISPA
4. Alat angkutan yang gunakan Kapal Udara/Pesawat
5. a. Tempat berangkat Kabupaten Sorong
b. Tempat tujuan Kabupaten Manokwari
6. a. Lamanya perjalanan Dinas Sampai Kegiatan selesai
b. Tanggal Keberangkatan 17 Juli 2017
c. Tanggal harus kembali 19 Juli 2017

8. Pembebanan Anggaran : APBD

9. Keterangan lain

Dikeluarkan di :Sorong
Pada Tanggal :16 Juli 2017
Kepala Bidang P2P
Kabupaten Sorong

AGUSTINUS H. WABIA,SKM.,M.KES
Nip.197508281997121001

2. Berangkat dari : Kabupaten Sorong
Ke : Kabupaten Manokwari
Pada tanggal :17 Juli 2017
Kepala bidang P2P
AGUSTINUS H.WABIA.SKM.,MKS
Nip. 197508281997121001
3. Tiba di : Kabupaten Manokwari
Pada tanggal : 17 juli 2017
Kepala bidang P2P
AGUSTINUS H. WABIA.SKM.,M.KES
Nip.197508281997121001
4. Tiba di : Kabupaten Manokwari
Pada tanggal : 17 juli 2017
Kepala bidang P2P
AGUSTINUS H. WABIA.SKM.,M.KES
Nip.197508281997121001
5. Tiba di : Kabupaten Manokwari
Pada tanggal : 17 juli 2017
Kepala bidang P2P
AGUSTINUS H. WABIA.SKM.,M.KES
Nip.197508281997121001
5. Tiba kembali di :…….. : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan tersebut
Pada tanggal : ………
1.Berangkat dari : Kabupaten Sorong
Ke : Kabupaten Manokwari
Pada tanggal :17 Juli 2017
Penanggung jawab teknis kegiatan
Dr. NURMAWATI
NIP. 196909272000032008
Tiba di : Kabupaten Manokwari
Pada tanggal : 17 juli 2017
Kepala bidang P2P
AGUSTINUS H. WABIA.SKM.,M.KES
Nip.197508281997121001
Berangkat dari : Kabupaten Sorong
Ke : Kabupaten Manokwari
Pada tanggal :17 Juli 2017
Kepala bidang P2P
AGUSTINUS H. WABIA.SKM.,M.KES
Nip.197508281997121001
Berangkat dari : Kabupaten Sorong
Ke : Kabupaten Manokwari
Pada tanggal :17 Juli 2017
Kepala bidang P2P
AGUSTINUS H. WABIA.SKM.,M.KES
Nip.197508281997121001
Berangkat dari : Kabupaten Sorong
Ke : Kabupaten Manokwari
Pada tanggal :17 Juli 2017
Kepala bidang P2P
AGUSTINUS H. WABIA.SKM.,M.KES
Nip.197508281997121001
di atas benar dilakukan atas perintah dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Papua Barat
OTTO PARORROANGAN, SKM.,M.M.KES
 NIP.196710041993121003

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan keuangan negara, apabila negara menderita rugi akibat kesalahan/kealpaan dan kealpaanya.

PEMERINTAH DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SORONG

SURAT PRINTA TUGAS

No……………………

Dasar : 1. Perintah kepala Dinas Kesehatan Kabuten sorng

MEMERINTAHKAN :

Kepada : Nama : Paulus kubela

Nip : 1983050502009091001
Pangkat/Gol : III/a
Jabatan : Staf P2P
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten sorong

Untuk : 1. mengukuti kegiatan peningkatan kapasitas Tenaga Pengelola Ispa Provinsi papua Barat
Dari Tanggal 17-19 Juli 20017 di Kabupatrn Manokwari

2. Di Laksanakan Dengan Penu Rasa tanggung jawab.

Di Keluarkan : sorong
Pada Tanggal : 16 Juli 2017
Kepala Bidang P2P
Kabupaten Sorong

AGUSTINUS H. WABIA,SKM.,M.KES
Nip.197508281997121001
 PEMERINTAH KABUPATEN SORONG
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN SORONG

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 094/148/PKM KLBT/V/2017

Dasar : Perintah Kepala Puskesmas

Memerintahkan : 1. Theopilus Mijanolo. S.St
NIP.19780303200212009

Untuk :
1. Melaksanakan Perjalanan Dinas dari Puskesmas Klabot ke Kampung Mlawes,Mlat
buk, klabot,,untuk Melaksanakan kegiatan pemberantasan Penyakit ISPA.
2. Lamanya Perjalanan Dinas sampai selesai kegiatan
3. Beban biaya DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Sorong tahun 2017 atas kegiatan
pemberantasan penyakit ISPA, kode kegiatan 1.02.1.02.01.22.40
4. Menyampaikan laporan hasil Perjalanan Dinas kepada Kepala Puskesmas Klabot
selambat-lambatnya 2 (dua) hari setelah kembali ditempat.
5. Surat Perintah Tugas (SPT) ini harus dilengkapi dengan Surat Perintah Perjalanan
Dinas (SPPD)
6. Mengindahkan dan melaksanakan perintah ini dengan penuh rasa tanggung jawab
7. Setelah kembali melakukan Perjalanan Dinas supaya menyampaikan bukti-bukti,
SPPD.
Dikeluarkan di : Klabot
Pada Tanggal : 5 Mei 2017
Kepala Puskesmas Klabot

THEOPILUS MIJANOLO.S.ST
NIP. 19780303200212009
 PEMERINTAH DINAS KESEHATAN
KABUPATEN SORONG

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR : 094/ 149/PKM KLBT/V/2017 .

1. Pejabat yang berwenang memberikan perintah Kepala Puskesmas Klabot

2. a. Nama pegawai yang diperintahkan Theopilus Mijanolo. S.St
b. Pangkat/Golongan Penata Muda. III/c
c. Jabatan Pengelola program ISPA

3. Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan kegiatan pencegahan

dan penanggulangan penyakit ISPA
4. Alat angkutan yang gunakan Kendaran roda Empat dan jalan kaki
5. a. Tempat berangkat Puskesmas Klabot
b. Tempat tujuan Kampung mlawes,Mlat, buk,Klabot.
6. a. Lamanya perjalanan Dinas Sampai Kegiatan selesai
b. Tanggal Keberangkatan 6 Mei 2017
c. Tanggal harus kembali 9 Mei 2017

8. Pembebanan Anggaran :
a.Instansi Proyek Dinas Kesehatan
b.Mata Anggaran Dana Otonomi Khusus

9. Keterangan lain

Dikeluarkan di :Klabot
Pada Tanggal : 5 Mei 2017
Kepala Puskesmas Klabot

THEOPILUS MIJANOLO.S.ST
NIP. 19780303200212009
 1.Berangkat dari : Puskesmas Klabot

Ke : Kampung

Pada tanggal :17 J

.Berangkat dari : Puskesmas Klabot

Ke : Kampung mlawes

Pada tanggal : 6 Mei 2017

Kepala Puskesmas

THEOPILUS MIJANOLO.S.ST
NIP. 19780303200212009
2. Tiba di : Kampung Mlawes Berangkat dari : Kampung Mlawes
Pada tanggal :6 Mei 2017
Kepala Desa Ke : Kampung Mlat
Pada tanggal : 6 Mei 2017

Kepala Desa

Saul yable

Saul Yable

6. Tiba di : Kampung Mlat Berangkat dari : Kampung Mlat

 Pada tanggal : 7 Mei 2017
Kepala Desa Ke : Kampung Klabot

Pada tanggal :7 Mei 2017

Kepala Desa

Jermias Mlat

Jermias Mlat
7. Tiba di : Kampung Buk Berangkat dari : Kampung Buk
Pada tanggal : 8 Mei 2017
Kepala Desa Ke : Kampung Klabot

Pada tanggal : 8 Mei 2017

Kepala Desa

Ayub Ajolo

Ayub Ajolo

8. Tiba di : Kampung Klabot Berangkat dari : Kampung Klabot

Pada tanggal : 9 Mei 2017
Kepala Desa Ke : Puskesmas Klabot

Pada tanggal : 9 Mei 2017

Kepala Desa

Josep Simori

Josep Simori

5. Tiba kembali di : Puskesmas Klabot : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan
Pada tanggal : 9 Mei 2017 tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
Kepala Puskesmas Klabot sesingkat-singkatnya
Kepala Puskesmas Klabot

THEOPILUS MIJANOLO.S.ST THEOPILUS MIJANOLO.S.ST

NIP. 19780303200212009 NIP. 19780303200212009

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan keuangan
negara, apabila negara menderita rugi akibat kesalahan/kealpaan(angka 8 Lampiran Surat Keputusan Mentri
Keuangan Tanggal 3 April 1979 No.S/247/MK.03/179).

PEMERINTAH KABUPATEN SORONG

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN SORONG

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 094/125/PKM KLBT/III/2017
Dasar : Perintah Kepala Puskesmas
Memerintahkan : 1. Theopilus Mijanolo. S.St
NIP.19780303200212009

Untuk :
1. Melaksanakan Perjalanan Dinas dari Puskesmas Klabot ke Kampung Indiwi,Mlawe,
Mlat,Buk,untuk Melaksanakan kegiatan pemberantasan Penyakit Diare.
2. Lamanya Perjalanan Dinas sampai selesai kegiatan
3. Beban biaya DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Sorong tahun 2017 atas kegiatan
pemberantasan penyakit Diare, kode kegiatan 1.02.1.02.01.22.39
4. Menyampaikan laporan hasil Perjalanan Dinas kepada Kepala Puskesmas Klabot
selambat-lambatnya 2 (dua) hari setelah kembali ditempat.
5. Surat Perintah Tugas (SPT) ini harus dilengkapi dengan Surat Perintah Perjalanan
Dinas (SPPD)
6. Mengindahkan dan melaksanakan perintah ini dengan penuh rasa tanggung jawab
7. Setelah kembali melakukan Perjalanan Dinas supaya menyampaikan bukti-bukti,
SPPD.

Dikeluarkan di : Klabot
Pada Tanggal : 5 Maret 2017
Kepala Puskesmas Klabot

THEOPILUS MIJANOLO.S.ST
NIP. 19780303200212009

PEMERINTAH DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SORONG

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR : 094/ 126/PKM KLBT/III/2017 .

1. Pejabat yang berwenang memberikan perintah Kepala Puskesmas Klabot

2. a. Nama pegawai yang diperintahkan Theopilus Mijanolo. S.St
b. Pangkat/Golongan Penata Muda. III/c
 c. Jabatan Pengelola program Diare

3. Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan kegiatan pencegahan

dan penanggulangan penyakit Diare
4. Alat angkutan yang gunakan Kendaran roda Enpat dan jalan kaki
5. a. Tempat berangkat Puskesmas Klabot
b. Tempat tujuan KampungKlais,Mlakhan,Klabot,Minfe
6. a. Lamanya perjalanan Dinas Sampai Kegiatan selesai
b. Tanggal Keberangkatan 6 Maret 2017
c. Tanggal harus kembali 9 Maret 2017

8. Pembebanan Anggaran :
a.Instansi Proyek Dinas Kesehatan
b.Mata Anggaran Dana Otonomi Khusus

9. Keterangan lain

Dikeluarkan di :Klabot
Pada Tanggal : 5 Maret 2017
Kepala Puskesmas Klabot

THEOPILUS MIJANOLO.S.ST
NIP. 19780303200212009

.Berangkat dari : Puskesmas Klabot

Ke : Kampung Klais

Pada tanggal : 6 Maret 2017

Kepala Puskesmas

THEOPILUS MIJANOLO.S.ST
NIP. 19780303200212009
2. Tiba di : Kampung Klais Berangkat dari : Kampung Klais
Pada tanggal :6 Maret 2017
Kepala Desa Ke : Kampung Mlakhan
Pada tanggal : 6 Maret 2017

Kepala Desa

Hanok Klasjok

Hanok Klasjok
 9. Tiba di : Kampung Mlakhan Berangkat dari : Kampung Mlakhan
Pada tanggal : 7 Maret 2017
Kepala Desa Ke : Kampung Klabot

Pada tanggal :7 Maret 2017

Kepala Desa

Obet Kadema

Obet Kadema
10.Tiba di : Kampung Klabot Berangkat dari : Kampung Klabot
Pada tanggal : 8 Maret 2017
Kepala Desa Ke : Kampung Minfe

Pada tanggal :8 Maret 2017

Kepala Desa

Josep Simori

Josep Simori

11.Tiba di : Kampung Minfe Berangkat dari : Kampung Minfe

Pada tanggal : 9 Maret 2017
Kepala Desa Ke : Puskesmas Klabot

Pada tanggal : 9 Maret 2017

Kepala Desa

Micael Klasminya

Mikael Klasminya

5. Tiba kembali di : Puskesmas Klabot : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan
Pada tanggal : 9 Maret 2017 tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
Kepala Puskesmas Klabot sesingkat-singkatnya
Kepala Puskesmas Klabot

THEOPILUS MIJANOLO.S.ST THEOPILUS MIJANOLO.S.ST

NIP. 19780303200212009 NIP. 19780303200212009

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan keuangan
negara, apabila negara menderita rugi akibat kesalahan/kealpaan(angka 8 Lampiran Surat Keputusan Mentri
Keuangan Tanggal 3 April 1979 No.S/247/MK.03/179).

PEMERINTAH KABUPATEN SORONG

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN SORONG

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 094/135/PKM KLBT/IV/2017
Dasar : Perintah Kepala Puskesmas
Memerintahkan : 1. Theopilus Mijanolo. S.St
NIP.19780303200212009

Untuk :
1. Melaksanakan Perjalanan Dinas dari Puskesmas Klabot ke Kampung
Klais,Mlakhan,Klabot,Minfe,untuk Melaksanakan kegiatan pemberantasan Penyakit
Diare.
2. Lamanya Perjalanan Dinas sampai selesai kegiatan
3. Beban biaya DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Sorong tahun 2017 atas kegiatan
pemberantasan penyakit Diare, kode kegiatan 1.02.1.02.01.22.39
4. Menyampaikan laporan hasil Perjalanan Dinas kepada Kepala Puskesmas Klabot
selambat-lambatnya 2 (dua) hari setelah kembali ditempat.
5. Surat Perintah Tugas (SPT) ini harus dilengkapi dengan Surat Perintah Perjalanan
Dinas (SPPD)
6. Mengindahkan dan melaksanakan perintah ini dengan penuh rasa tanggung jawab
7. Setelah kembali melakukan Perjalanan Dinas supaya menyampaikan bukti-bukti,
SPPD.

Dikeluarkan di : Klabot
Pada Tanggal : 5 April 2017
Kepala Puskesmas Klabot

THEOPILUS MIJANOLO.S.ST
NIP. 19780303200212009

PEMERINTAH DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SORONG

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR : 094/ 136/PKM KLBT/IV/2017 .
1. Pejabat yang berwenang memberikan perintah Kepala Puskesmas Klabot
2. a. Nama pegawai yang diperintahkan Theopilus Mijanolo. S.St
b. Pangkat/Golongan Penata Muda. III/c
c. Jabatan Pengelola program Diare

3. Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan kegiatan pencegahan

dan penanggulangan penyakit Diare
4. Alat angkutan yang gunakan Kendaran roda Enpat dan jalan kaki
5. a. Tempat berangkat Puskesmas Klabot
b. Tempat tujuan KampungKlais,Mlakhan,Klabot,Minfe
6. a. Lamanya perjalanan Dinas Sampai Kegiatan selesai
b. Tanggal Keberangkatan 6 April 2017
c. Tanggal harus kembali 9 April 2017

8. Pembebanan Anggaran :
a.Instansi Proyek Dinas Kesehatan
b.Mata Anggaran Dana Otonomi Khusus

9. Keterangan lain

Dikeluarkan di :Klabot
Pada Tanggal : 5 April 2017
Kepala Puskesmas Klabot

THEOPILUS MIJANOLO.S.ST
NIP. 19780303200212009

.Berangkat dari : Puskesmas Klabot

Ke : Kampung Klais

Pada tanggal : 6 April 2017

Kepala Puskesmas

THEOPILUS MIJANOLO.S.ST
 NIP. 19780303200212009
2. Tiba di : Kampung Klais Berangkat dari : Kampung Klais
Pada tanggal :6 April 2017
Kepala Desa Ke : Kampung Mlakhan
Pada tanggal : 6 April 2017

Kepala Desa

Hanok Klasjok

Hanok Klasjok

12.Tiba di : Kampung Mlakhan Berangkat dari : Kampung Mlakhan

Pada tanggal : 7 April 2017
Kepala Desa Ke : Kampung Klabot

Pada tanggal :7 April 2017

Kepala Desa

Obet Kadema

Obet Kadema
13.Tiba di : Kampung Klabot Berangkat dari : Kampung Klabot
Pada tanggal : 8 April 2017
Kepala Desa Ke : Kampung Minfe

Pada tanggal :8 April 2017

Kepala Desa

Josep Simori

Josep Simori

14.Tiba di : Kampung Minfe Berangkat dari : Kampung Minfe

Pada tanggal : 9 April 2017
Kepala Desa Ke : Puskesmas Klabot

Pada tanggal : 9 April 2017

Kepala Desa

Mikael Klasminya

Mikael Klasminya

5. Tiba kembali di : Puskesmas Klabot : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan
Pada tanggal : 9 Maret 2017 tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
Kepala Puskesmas Klabot sesingkat-singkatnya
Kepala Puskesmas Klabot

THEOPILUS MIJANOLO.S.ST THEOPILUS MIJANOLO.S.ST

NIP. 19780303200212009 NIP. 19780303200212009

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan keuangan
negara, apabila negara menderita rugi akibat kesalahan/kealpaan(angka 8 Lampiran Surat Keputusan Mentri
Keuangan Tanggal 3 April 1979 No.S/247/MK.03/179).
 PEMERINTAH KABUPATEN SORONG
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN SORONG

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 094/150/ PKM KLBT/ V/ 2017

Dasar : Perintah Kepala Puskesmas

Memerintahkan : 1. Theopilus Mijanolo. S.St
NIP.19780303200212009

Untuk :
1. Melaksanakan Perjalanan Dinas dari Puskesmas Klabot ke Kampung Mlawes, Mlat,
Buk, Klabot, untuk Melaksanakan kegiatan pemberantasan Penyakit Diare.
2. Lamanya Perjalanan Dinas sampai selesai kegiatan
3. Beban biaya DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Sorong tahun 2017 atas kegiatan
pemberantasan penyakit Diare, kode kegiatan 1.02.1.02.01.22.39
4. Menyampaikan laporan hasil Perjalanan Dinas kepada Kepala Puskesmas Klabot
selambat-lambatnya 2 (dua) hari setelah kembali ditempat.
5. Surat Perintah Tugas (SPT) ini harus dilengkapi dengan Surat Perintah Perjalanan
Dinas (SPPD)
6. Mengindahkan dan melaksanakan perintah ini dengan penuh rasa tanggung jawab
7. Setelah kembali melakukan Perjalanan Dinas supaya menyampaikan bukti-bukti,
SPPD.

Dikeluarkan di : Klabot
Pada Tanggal : 5 Mei 2017
Kepala Puskesmas Klabot

THEOPILUS MIJANOLO.S.ST
NIP. 19780303200212009
 PEMERINTAH DINAS KESEHATAN
KABUPATEN SORONG

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR : 094/ 151/ PKM KLBT/ V/ 2017 .

1. Pejabat yang berwenang memberikan perintah Kepala Puskesmas Klabot

2. a. Nama pegawai yang diperintahkan Theopilus Mijanolo. S.St
b. Pangkat/Golongan Penata Muda. III/c
c. Jabatan Pengelola program Diare

3. Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan kegiatan pencegahan

dan penanggulangan penyakit Diare
4. Alat angkutan yang gunakan Kendaran roda Enpat dan jalan kaki
5. a. Tempat berangkat Puskesmas Klabot
b. Tempat tujuan Kampung Mlawes,Mlat,buk,Klabot
6. a. Lamanya perjalanan Dinas Sampai Kegiatan selesai
b. Tanggal Keberangkatan 6 Mei 2017
c. Tanggal harus kembali 9 Mei 2017

8. Pembebanan Anggaran :
a.Instansi Proyek Dinas Kesehatan
b.Mata Anggaran Dana Otonomi Khusus

9. Keterangan lain

Dikeluarkan di :Klabot
Pada Tanggal : 5 Mei 2017
Kepala Puskesmas Klabot

THEOPILUS MIJANOLO.S.ST
NIP. 19780303200212009
 .Berangkat dari : Puskesmas Klabot

Ke : Kampung Mlawes

Pada tanggal : 6 Mei 2017

Kepala Puskesmas

THEOPILUS MIJANOLO.S.ST
NIP. 19780303200212009
2. Tiba di : Kampung Mlawes Berangkat dari : Kampung Mlawes
Pada tanggal :6 Mei 2017
Kepala Desa Ke : Kampung Mlat
Pada tanggal : 6 Mei 2017

Kepala Desa

Saul Yable

Saul Yable
15.Tiba di : Kampung Mlat Berangkat dari : Kampung Mlat
Pada tanggal : 7 Mei 2017
Kepala Desa Ke : Kampung Buk

Pada tanggal :7 Mei 2017

Kepala Desa

Jermias Mlat

Jermias Mlat
16.Tiba di : Kampung Buk Berangkat dari : Kampung Buk
Pada tanggal : 8 Mei 2017
Kepala Desa Ke : Kampung Klabot

Pada tanggal :8 Mei 2017

Kepala Desa

Ayub Ajolo

Ayub Ajolo
17.Tiba di : Kampung Klabot Berangkat dari : Kampung Klabot
Pada tanggal : 9 Mei 2017
Kepala Desa Ke : Puskesmas Klabot

Pada tanggal : 9 Mei 2017

Kepala Desa

Josep Simori

Josep Simori
5. Tiba kembali di : Puskesmas Klabot : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan
Pada tanggal : 9 Mei 2017 tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
Kepala Puskesmas Klabot sesingkat-singkatnya
Kepala Puskesmas Klabot
 THEOPILUS MIJANOLO.S.ST THEOPILUS MIJANOLO.S.ST
NIP. 19780303200212009 NIP. 19780303200212009

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan keuangan
negara, apabila negara menderita rugi akibat kesalahan/kealpaan(angka 8 Lampiran Surat Keputusan Mentri
Keuangan Tanggal 3 April 1979 No.S/247/MK.03/179).