ANAK LAMPIRAN 1b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 24 TAHUN 2017
TENTANG : TATA CARA PEMBERIAN CUTI
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Singaraja, 6 Juli 2019
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Buleleng
Di
Singaraja
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
Nama NIP
Jabatan Staf Puskesmas Masa Kerja
Unit Kerja Puskesmas Banjar I

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti Diluar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Tirta yatra dan seminar Sarihusada

IV. LAMANYA CUTI

Selama Mulai tanggal s/d

V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
TAHUN SISA KETERANGAN 3. CUTI SAKIT
N-2 NIHIL 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 NIHIL 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp

Hormat saya,

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI***
v -
Kepala Puskesmas Banjar I

dr Ni Ketut Wenny Christiyanti

NIP. 19870529 201412 2 001

*coret yang tidak perlu

**pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
***diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
****diberi tanda centang dan alasannya
N = cuti tahun berjalan
N-1 = sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = sisa cuti 2 tahun sebelumnya

PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

 JalanSegara No 1 Banjar Email : puskemasbanjar1@gmail.com' (0362) 92242

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Luh Made Ina Krishanty A Md Keb

NIP : 197905122009012023
Jabatan : Bidan Pelaksana
Satuan Organisasi : Puskesmas Banjar I

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menggantikan tugas-tugas

Nama : Luh Desia Ridayanti A Md Keb

NIP : 199312072015032005
Pangkat/gol : Pengatur TK I/IId
Jabatan : Bidan Pelaksana.
Satuan Organisasi : Puskesmas Banjar I

Selama yang bersangkutan menjalankan cuti

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk mendapat perhatian sebagaimana mestinya

Mengetahui, Banjar,3 Oktober 2019

Kepala Puskesmas Banjar I Pengganti Sementara

dr Ni Ketut Wenny Christiyanti Luh Made Ina Krishanty A Md Keb

NIP. 19870529 201412 2 001 NIP.196611212002121006

ANAK LAMPIRAN 1b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 24 TAHUN 2017
 TENTANG : TATA CARA PEMBERIAN CUTI
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Singaraja, 23 Mei 2019
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Buleleng
Di
Singaraja
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
III. DATA PEGAWAI
Nama Ida Ayu Putu Sudewi NIP 197007041990022002
Jabatan Staf Puskesmas Masa Kerja 22 th, 508bln
Unit Kerja Puskesmas Banjar I

IV. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

7. Cuti Tahunan 8. Cuti Besar
9. Cuti Sakit 10. Cuti Melahirkan
11. Cuti Karena Alasan Penting V 12. Cuti Diluar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Upacara Pitra Yadnya

IV. LAMANYA CUTI

Selama 5 Hari Mulai tanggal 6 Mei 2019 s/d 10 Mei 2019

V. CATATAN CUTI
7. CUTI TAHUNAN 8. CUTI BESAR
TAHUN SISA KETERANGAN 9. CUTI SAKIT
N-2 NIHIL 10. CUTI MELAHIRKAN
N-1 NIHIL 11. CUTI KARENA ALASAN PENTING v
N 12 hari Sisa 7 hari 12. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Desa Mendoyo,Kec Mendoyo,Kab Jembrana Telp 081338685377

Hormat saya,

Ida Ayu Putu Sudewi

NIP. 197007041990022002

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI***
v -
Kepala Puskesmas Banjar I

drg. I Putu Novara Sona

NIP. 19661121 200212 1 006

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***
*

Kepala Dinas Kesehatan Kab.Buleleng

Catatan :
dr. I Gusti Nyoman Mahapramana
NIP. 19661121 200212 1 006
*coret yang tidak perlu
**pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
***diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
****diberi tanda centang dan alasannya
N = cuti tahun berjalan
N-1 = sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = sisa cuti 2 tahun sebelumnya

PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

 JalanSegara No 1 Banjar Email : puskemasbanjar1@gmail.com' (0362) 92242

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Made Rastitiani

NIP : 196508311989022003
Pangkat/gol : Penata Tk I,III/d
Jabatan : Perawat Penyelia
Satuan Organisasi : Puskesmas Banjar

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menggantikan tugas-tugas

Nama : Ida Ayu Putu Sudewi
NIP : 197007041990022002
Jabatan : Perawat Ahli Madya.
Satuan Organisasi : Puskesmas Banjar I

Selama yang bersangkutan menjalankan cuti

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk mendapat perhatian sebagaimana mestinya

Mengetahui, Banjar, 6 M e i 2019

Kepala Puskesmas Banjar I Pengganti Sementara

drg. I Putu Novara Sona. Made Rastitiani

NIP. 19661121 200212 1 006. NIP.196508311989022003

ANAK LAMPIRAN 1b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 24 TAHUN 2017
 TENTANG : TATA CARA PEMBERIAN CUTI
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Singaraja, 23 Mei 2019
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Buleleng
Di
Singaraja
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
V. DATA PEGAWAI
Nama Ni Nengah Yunariasih NIP 197107171992122002
Jabatan Bidan Penyelia Masa Kerja 17 th, 04 bln
Unit Kerja Puskesmas Banjar I

VI. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

13. Cuti Tahunan v 14. Cuti Besar
15. Cuti Sakit 16. Cuti Melahirkan
17. Cuti Karena Alasan Penting 18. Cuti Diluar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Upacara Pitra Yadnya

IV. LAMANYA CUTI

Selama 6 Hari Mulai tanggal 10 Juni 2019 s/d 16 Juni 2019

V. CATATAN CUTI
13. CUTI TAHUNAN 14. CUTI BESAR
TAHUN SISA KETERANGAN 15. CUTI SAKIT
N-2 NIHIL 16. CUTI MELAHIRKAN
N-1 NIHIL 17. CUTI KARENA ALASAN PENTING v
N 12 hari Sisa 6 hari 18. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Bd Ambengan,Ds Banjar,Kec Banjar,Kab Buleleng Telp 085738044995

Hormat saya,

Ni Nengah Yunariasih
NIP. 197107171992122002

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI***
v -
Kepala Puskesmas Banjar I

drg. I Putu Novara Sona

NIP. 19661121 200212 1 006

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***
*

Kepala Dinas Kesehatan Kab.Buleleng

Catatan :
dr. I Gusti Nyoman Mahapramana
NIP. 19661121 200212 1 006
*coret yang tidak perlu
**pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
***diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
****diberi tanda centang dan alasannya
N = cuti tahun berjalan
N-1 = sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = sisa cuti 2 tahun sebelumnya

PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

 JalanSegara No 1 Banjar Email : puskemasbanjar1@gmail.com' (0362) 92242

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Komang Sri Juli Jayani
NIP : 198707182011012013
Pangkat/gol : Pengatur Tk I,II/d
Jabatan : Bidan Pelaksana
Satuan Organisasi : Puskesmas Banjar I

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menggantikan tugas-tugas

Nama : Ni Nengah Yunariasih

NIP : 197107171992122002
Pangkat/gol : Penata Tingkat I,III/d
Jabatan : Bidan Penyelia
Satuan Organisasi : Puskesmas Banjar I

Selama yang bersangkutan menjalankan cuti

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk mendapat perhatian sebagaimana mestinya

Mengetahui, Banjar, 27 M e i 2019

Kepala Puskesmas Banjar I Pengganti Sementara

drg. I Putu Novara Sona. Komang Sri Juli Jayani

NIP. 19661121 200212 1 006. NIP.198707182011012013