SURAT KETERANGAN IZIN

ORANG TUA

Dengan hormat, berkaitan dengan kegiatan study tour yang akan diselenggarakan oleh SMP N 2
Singaparna, maka saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .........................................................

Umur : ........................................................

Agama : ........................................................

Alamat : .......................................................

Orang tua/wali dari

Nama : .............................................................

Kelas : ............................................................

Jenis kelamin : ........................................................

Tempat, tanggal lahir : .......................................................

Agama : .......................................................

Alamat : .......................................................

Dengan ini menyatakan bahwa tidak keberatan dan mengizinkan anak saya mengikuti kegiatan
study tour ke Jogjakarta selama tiga malam dua hari sesuai dengan jadwal yang sudah
ditentukan panitia di sekolah.

Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan diharapkan dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

………….,……………..

( Nama orang tua )