SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ……………………………………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………
Alamat Sesuai KK / SKD * : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Nomor HP / Telepon : ……………………………………………………………………………
adalah Orang Tua / Wali dari Calon Peserta Didik Baru :
Nama : ……………………………………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : □ Laki - laki □ Perempuan **
NISN : ……………………………………………………………………………
Sekolah Asal : ……………………………………………………………………………
Alamat Sesuai KK / SKD * : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Nomor HP / Telepon : ……………………………………………………………………………
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa anak saya yang merupakan Calon Peserta Didik Baru tersebut :
a. Kondisi Penglihatan Mata : □ Buta Warna □ Tidak Buta Warna **
b. Tinggi Badan : ……… cm ***
c. Bertato : □ Ya □ Tidak **
d. Bertindik **** : □ Ya □ Tidak **

Apabila dikemudian hari atau sewaktu - waktu ditemukan / terbukti bahwa pernyataan tersebut ternyata
tidak benar dan tidak sesuai dengan kondisi faktual, maka saya bertanggungjawab untuk diproses sesuai
dengan aturan hukum yang berlaku dan anak saya yang merupakan Calon Peserta Didik Baru tersebut
dibatalkan haknya sebagai peserta didik baru.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat sebagai salah satu persyaratan pendaftaran PPDB SMA / SMK
Provinsi Jawa Timur Tahun 2022
…………………, …………………… 2022
Yang menyatakan (Orang Tua / Wali)

Materai 10.000

……………………………………………
* SKD = Surat Keterangan Domisili
** Centang pada salah satu opsi sesuai dengan kondisi sesungguhnya
*** Tinggi Laki - laki min. 158 cm, Perempuan min. 153 cm (untuk jurusan tertentu), diisi sesuai kondisi sesungguhnya
**** Bertindik lebih dari 2 bagi perempuan