(KOP SEKOLAH ASAL)

SURAT PERNYATAAN IZIN KEPALA SEKOLAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Sekolah/Tempat Tugas :
Alamat Sekolah :
Telepon/HP :

Memberikan izin kepada:

Nama : KHAIRUN NISSA
Pangkat/Golongan :
Telepon/HP : 0823 8716 2926
Jabatan :
Jenis kelamin :PEREMPUAN
Alamat Tempat Tinggal :JORONG KAMPUANG CIBODAK,KENAGARIAN KOTOTINGGI

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan disetujui untuk mengikuti seleksi
rekrutmen petugas REGSOSEK (registrasi sosial ekonomi) Kabupaten Lima Puluh Kota.
Surat persetujuan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri
mengikuti seleksi rekrutmen petugas REGSOSEK (registrasi sosial ekonomi) Kabupaten Lima
Puluh Kota.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya ketidakbenaran atas informasi ini,saya bersedia
menanggung akibat dan sanksi yang diberikan kepada saya dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kampuang Cibodak,19 September 2022

Kepala Sekolah

Metera
i
6.000

……………………….