SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat, tanggal lahir :

Pekerjaan :

Agama :

Alamat lengkap :

Orang tua/wali dari :

Sebagai calon peserta Paskibraka Tingkat Kabupaten Kulon Progo tahun 2020 menyatakan
bahwa saya :
1. Memberikan izin sepenuhnya kepada anak didik (murid) saya sebagaimana tersebut
di atas untuk mengikuti Pendidikan dan Pelatihan (Diklat) calon Paskibraka Tingkat
Kabupaten Kulon Progo tahun 2020 dan seluruh rangkaian acara kegiatan Paskibraka
Tingkat Kabupaten Kulon Progo Tahun 2020 ; dan
2. Tidak menuntut segala sesuatu kepada panitia penyelenggara terhadap apa yang
terjadi sebagai akibat dari rangkaian pelaksanaan kegiatan Diklat Paskibraka.
Demilkian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak manapun
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyatakan,

Materai
6000

…………………………………………………………………