Lampiran 1

KUESIONER

A. IDENTITAS B. STATUS GIZI

1. Nama : 7. Berat Badan : kg

2. Usia : 8. Tinggi Badan : cm
3. Kelas : 9. Indeks Massa Tubuh : kg/m2
4. Jenis Kelamin : (diisi petugas)
5. Agama : a. kurang < 18,5
6. Suku : b. normal 18,5 – 25,0
c. lebih > 25,0

Dengan ini saya bersedia mengisi lembar kuesioner penelitian di bawah ini dan bertanggung
jawab atas kebenaran informasi yang diberikan, serta jawaban akan diikutsertakan dalam
publikasi ilmiah tentang 1. Prevalensi defek penglihatan warna siswa-siswi Ponpes Al-
Hikam; dan 2. Hubungan pengaruh lama paparan teknologi terhadap tajam penglihatan
siswa-siswi Ponpes Al-Hikam.
Tanda Tangan

(Berilah tanda silang (X) untuk setiap jawaban )

C. INFORMASI DEFEK PENGLIHATAN WARNA

10. Apakah anda penderita buta warna ?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
11. Apakah keluarga dekat ada yang mengalami buta warna ?
a. Ya, sebutkan ……
b. Tidak
c. Tidak tahu

D. INFORMASI TAJAM PENGLIHATAN

12. Apakah anda penderita gangguan penglihatan atau menggunakan kacamata untuk
membantu dalam melihat ?
a. Ya (bila jawaban “Ya” lanjut ke No. 13)
b. Tidak (bila jawaban “Tidak” lanjut ke No. 16)
c. Tidak tahu (bila jawaban “Tidak tahu” lanjut ke No. 16)
13. Sejak kapan anda mengalami gangguan penglihatan ?
a. < 1 tahun yang lalu
b. 1-3 tahun yang lalu
c. > 3 tahun yang lalu

14. Jenis gangguan penglihatan apa yang anda alami ? (jawaban dapat lebih dari 1)
a. Gangguan penglihatan jauh
b. Gangguan penglihatan dekat
c. Melihat ganda “double” atau berkelok
 d. Lainnya …..
15. Setelah mengetahui ada gangguan penglihatan, apakah anda menggunakan
kacamata ?
a. Ya
b. Tidak
16. Apakah di keluarga anda ada yang mengalami gangguan penglihatan atau
menggunakan kacamata untuk membantu dalam melihat ?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu

E. INFORMASI PERILAKU ATAU KEBIASAAN

17. Apakah dalam menu sehari-hari anda sering mengkonsumsi sayur dan buah-buahan ?
a. Ya
b. Jarang
c. Tidak pernah
18. Saat belajar dirumah, bagaimana penerangannya ?
a. Terang
b. Cukup
c. Redup
19. Saat membaca buku, berapa jarak mata anda terhadap buku ?
a. < 30 cm
b. > 30 cm

F. INFORMASI PENGGUNAAN TEKNOLOGI

20. Apakah anda pengguna aktif alat teknologi (seperti menggunakan handphone atau
computer; menonton TV; bermain video game) ?
a. Ya
b. Tidak
21. Sejak berapa lama anda pengguna aktif alat teknologi ?
a. < 5 tahun
b. > 5 tahun
22. Apakah anda dapat menghabiskan waktu berjam-jam di depan alat teknologi tersebut
?
a. Ya
b. Tidak
23. Apakah anda memperhatikan jarak pandang mata anda terhadap alat teknologi
tersebut ?
a. Ya
b. Tidak pernah
24. Dari segi kesehatan, apakah ada dampak negatif penggunaan teknologi yang anda
rasakan ?
a. Ya, keluhan berupa …..
b. Tidak
c. Tidak tahu
Lampiran 3
PEMERIKSAAN TAJAM PENGLIHATAN

1. Nomer Kuesioner :
2. Nama :
 3. Jenis Kelamin : Laki/Perempuan
4. Usia :

OD PEMERIKSAAN OS
VISUS

-( ) Tidak dilakukan PIN HOLE -( ) Tidak dilakukan

-( ) Dilakukan : -( ) Dilakukan :
( ) Visus maju ( ) Visus maju
( ) Visus tetap ( ) Visus tetap
DIAGNOSIS

Diagnosis : 1. Emetrop (normal); 2. Kelainan Refraksi; 3. Kelainan ofthalmologik non

refraksi

Bangkalan, 28 Agustus 2016

Dokter yang memeriksa

( )
 Lampiran 4
TEST ISHIHARA

1. Nomer Kuesioner :
2. Nama :
3. Jenis Kelamin : Laki/Perempuan
4. Usia :

No Normal Red Total Baca No Normal Protan Deutran Baca

Green weakness Strong Mild Strong Mild
def.
1 12 12 12 22 26 6 (2)6 2 2(6)
2 8 3 X 23 42 2 (4)2 4 4(2)
3 6 5 X 24 35 5 (3)5 3 3(5)
4 29 70 X 25 96 6 (9)6 9 9(6)
5 57 35 X
6 5 2 X
7 3 5 X
8 15 17 X
9 74 21 X
10 2 X X
11 6 X X
12 97 X X
13 45 X X
14 5 X X
15 7 X X
16 16 X X
17 73 X X
18 X 5 X
19 X 2 X
20 X 45 X
21 X 73 X
Diagnosis :
1. Normal 4. Buta Warna Hijau
2. Lemah Warna Hijau 5. Buta Warna Merah
3. Lemah Warna Merah 6. Buta Warna Total

Bangkalan, 28 Agustus 2016

Dokter yang memeriksa

( )
 TABEL AKTIFITAS PENGGUNAAN ALAT TEKNOLOGI SELAMA 24 JAM
Keterangan :
A. MENGGUNAKAN HANDPHONE C. MENONTON TELEVISI
B. MENGGUNAKAN KOMPUTER ATAU LAPTOP D. BERMAIN VIDEO GAME
JAM JENIS KEGIATAN DAN LAMA KEGIATAN
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60
menit menit menit menit menit menit menit menit menit menit menit menit
06.00
07.00
08.00
09.00
10.00
11.00
12.00
13.00
14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
21.00
22.00
23.00
24.00
01.00
02.00
03.00
04.00
05.00