PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS TUBAN
Jl. Wahidin Sudiro Husodo No.45 Tuban, Tlp (0356) 321194
email: puskesmas.tuban@yahoo.com
TUBAN 62315

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ 022/414.102.27/2023

Dasar : 1. Peraturan Bupati Tuban Nomor : 70 Tahun 2016

Tentang Uraian Tugas, Fungsi dan Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban.

2. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Organisasi Perangkat Daerah (DPA-SKPD)

Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban, Tahun Anggaran 2021

MEMERINTAHKAN

KEPADA :

NO. NAMA / NIP PANGKAT / GOL JABATAN

dr. Husin Almashur Tim supervis
Lilis Indarti -
1.
Sri Ngatminah
Maidar

Untuk kegiatan : Supervisi progam KIA/ kelas Ibu Hamil

Dikeluarkan di : Tuban
Pada Tanggal : 22 februari 2023
Kepala OUBF Puskesmas Tuban

(dr. Husin Almashur)

NIP. 19640405 200212 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS TUBAN
Jl. Wahidin Sudiro Husodo No.45 Tuban, Tlp (0356) 321194
email: puskesmas.tuban@yahoo.com
TUBAN 62315

LAPORAN HASIL KEGIATAN

I. DASAR : Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Tuban
II. NAMA PETUGAS : Tim supervisi
III. NAMA KEGIATAN : Supervisi program KIA ( kelas ibu hamil)
IV. PELAKSANAAN KEGIATAN : 22 Februari 2023
a.
Rencana dan Realisasi
RENCANA REALISASI Kesesuaian
Waktu Tempat Sasaran Waktu Tempat Sasaran
22 Februari Polindes Ibu Hamil 22 Februari Polindes Ibu Hamil Sesuai
2023 Sugiharjo 2023 Sugiharjo

b. Media Penyuluhan
Umpan Balik
No Media Metode Isi Umpan Balik/ Masukan
Media Metode
1 KIT Kelas Pelayanan Tatap muka Tanya Jawab
Ibu Hamil Kesehatan&
Penyuluhan

c. Tahapan Pelaksanaan
NO Kegiatan/ tahapan Realisasi Kesesuaian
1 Persiapan Tempat, Alat& sasaran Persiapan Tempat, Alat& sasaran Sesuai
2 Pemeriksaan Kesehatan ibu hamil Pemeriksaan Kesehatan ibu hamil Sesuai
3 Penyuluhan dan Konseling pada Ibu Hamil Penyuluhan dan Konseling pada Ibu Hamil Sesuai
4 Monev hasil kegiatan Monev hasil kegiatan Sesuai
Pencatatan & Pelaporan Pencatatan & Pelaporan Sesuai

d. Hasil Pelaksanaan
NO HasilKegiatan Analisa RTL
1 Jumlah Ibu Hamil yang di undang : 10 org Kegiatan berjalan lancar, Pertemuan selanjutnya
Jumlah yang hadir : 8 Org tidak seluruh sasaran hadir. dilakukan sesuai jadwal. Dan
Materi : Gizi Ibu Hamil, Tanda2 resiko masa Karena ada yang bekerja memberi penjelasan tentang
Kehamilan & tentang pentingnya ANC terpadu dan tidak mengerti manfaat pentingnya mengikuti kelas
kelas ibu hamil ibu hamil

e. Masalah : Tidak ada masalah

Solusi :-
f. Hambatan : Tidak ada hambatan
Solusi :-
g. Keluhan : Tidak ada keluhan
Solusi :-
h. Peran Lintas Sektor dan Lintas Program :
Nama LP/LS Peran
Dariyani LS Kader

Mengetahui Tuban, 22 Februari 2023

Petugas Pelaksana

(……………………………) ( Tim Supervisi )

 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS TUBAN
Jl. Wahidin Sudiro Husodo No.45 Tuban, Tlp (0356) 321194
email: puskesmas.tuban@yahoo.com
TUBAN 62315

LAPORAN HASIL MONITORING

PELAKSANA KEGIATAN
KEGIATAN SUPERVISI PROGRAM KIA BULAN MARET TAHUN 2023

I. KESESUAIAN DENGAN WAKTU, TEMPAT DAN SASARAN

No Kegiatan Rencana Kesuaiandenganrencana Ket
Waktu Tempat Sasaran Waktu Tempat Sasaran
1 Kelas Ibu 22 Polindes Ibu 22 Polindes Ibu Sesuai
Hamil Februari Sugiharj Hamil Februar Sugiharj Hamil
2023 o i 2023 o

II. KESESUAIAN DENGAN PERATURAN DAN PEDOMAN

No Kegiatan Peraturan Pedoman
Uraian Realisasi Ket Uraian Realisasi Ket
1 Kelas Ibu PMK No.97 PMK No.97 Sesuai Pedoman Pedoman Sesuai
Hamil tahun 2014 ttg tahun 2014 ttg Pelaksanaan Pelaksanaan
Palayanan Kes Palayanan Kes Kelas Ibu Kelas Ibu
masa sebelum masa sebelum Hamil Hamil
hamil, masa hamil, masa
hamil dan masa hamil dan masa
sesudah sesudah
melahirkan, melahirkan,
penyelenggaraan penyelenggaraan
pelayanan pelayanan
kontrasepsi serta kontrasepsi serta
Pelayanan Pelayanan
Kesehatan Kesehatan
seksual seksual

III. KESESUAIAN DENGAN KERANGKA ACUAN DAN SOP

No Kegiatan KAK SOP
Uraian Realisasi Ket Uraian Realisasi Ket
1 Kelas Ibu KAK Sesuai KAK Sesuai SOP Sesuai SOP
Hamil Pelaksanaan Pelaksanaan
Kelas Ibu Hamil Kelas Ibu Hamil

IV. MONITORING HASIL KEGIATAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT

No Analisa Masalah Penyebab Rencana Tindak Lanjut Evaluasi
tidak seluruh sasaran hadir. Karena ada yang Pertemuan selanjutnya Pada pertemuan
bekerja, dan tidak dilakukan sesuai jadwal. kelas ibu hamil
mengerti manfaat kelas Dan memberi penjelasan berikutnya , ibu
ibu hamil tentang pentingnya hamil datang
mengikuti kelas ibu hamil sesuai undangan

Mengetahui Tuban, 22 Februari 2023

Yang Bertanggung Jawab Petugas Pelaksana

(dr.Husin Almashur) (Lilis indarti)

KEGIATAN PERTEMUAN KELAS IBU HAMIL SUGIHARJO
TANGGAL 22 EBRUARI 2023
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS TUBAN
Jl. Wahidin Sudiro Husodo No.45 Tuban, Tlp (0356) 321194
email: puskesmas.tuban@yahoo.com
TUBAN 62315

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ 022/414.102.27/2023

Dasar : 1. Peraturan Bupati Tuban Nomor : 70 Tahun 2016

Tentang Uraian Tugas, Fungsi dan Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban.

2. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Organisasi Perangkat Daerah (DPA-SKPD)

Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban, Tahun Anggaran 2021

MEMERINTAHKAN

KEPADA :

NO. NAMA / NIP PANGKAT / GOL JABATAN

Bidan Desa
1. Rizky Mahardhika P P, A.Md. Keb Sugiharjo

Untuk kegiatan : Pertemuan Kelas Ibu Hamil di Sugiharjo

Dikeluarkan di : Tuban
Pada Tanggal : 22 Februari 2023
Kepala OUBF Puskesmas Tuban

(dr. Husin Almashur)

NIP. 19640405 200212 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS TUBAN
Jl. Wahidin Sudiro Husodo No.45 Tuban, Tlp (0356) 321194
email: puskesmas.tuban@yahoo.com
TUBAN 62315

LAPORAN HASIL KEGIATAN

I. DASAR : Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Tuban
II. NAMA PETUGAS : Rizky Mahardhika P P, A.Md Keb
III. NAMA KEGIATAN : Pertemuan Kelas Ibu Hamil
IV. PELAKSANAAN KEGIATAN : 22 Februari 2023
a.
Rencana dan Realisasi
RENCANA REALISASI Kesesuaian
Waktu Tempat Sasaran Waktu Tempat Sasaran
22 Februari Polindes Ibu Hamil 22 Februari Polindes Ibu Hamil Sesuai
2023 Sugiharjo 2023 Sugiharjo

b. Media Penyuluhan
Umpan Balik
No Media Metode Isi Umpan Balik/ Masukan
Media Metode
1 KIT Kelas Pelayanan Tatap muka Tanya Jawab
Ibu Hamil Kesehatan&
Penyuluhan

c. Tahapan Pelaksanaan
NO Kegiatan/ tahapan Realisasi Kesesuaian
1 Persiapan Tempat, Alat& sasaran Persiapan Tempat, Alat& sasaran Sesuai
2 Pemeriksaan Kesehatan ibu hamil Pemeriksaan Kesehatan ibu hamil Sesuai
3 Penyuluhan dan Konseling pada Ibu Hamil Penyuluhan dan Konseling pada Ibu Hamil Sesuai
4 Monev hasil kegiatan Monev hasil kegiatan Sesuai
5 Pencatatan & Pelaporan Pencatatan & Pelaporan Sesuai

d. Hasil Pelaksanaan
NO HasilKegiatan Analisa RTL
1 Jumlah Ibu Hamil yang di undang : 10 org Kegiatan berjalan lancar, Pertemuan selanjutnya
Jumlah yang hadir : 8 Org tidak seluruh sasaran hadir. dilakukan sesuai jadwal. Dan
Materi : Gizi Ibu Hamil, Tanda2 resiko masa Karena ada yang bekerja memberi penjelasan tentang
Kehamilan & tentang pentingnya ANC terpadu dan tidak mengerti manfaat pentingnya mengikuti kelas
kelas ibu hamil ibu hamil

e. Masalah : Tidak ada masalah

Solusi :-
f. Hambatan : Tidak ada hambatan
Solusi :-
g. Keluhan : Tidak ada keluhan
Solusi :-
h. Peran Lintas Sektor dan Lintas Program :
Nama LP/LS Peran
Luluk C LS Kader

Mengetahui Tuban, 22 Februari 2023

PJ UKM Petugas Pelaksana

(Lilis indarti .SST) (Rizky Mahardhika P P, A.Md. Keb)

 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS TUBAN
Jl. Wahidin Sudiro Husodo No.45 Tuban, Tlp (0356) 321194
email: puskesmas.tuban@yahoo.com
TUBAN 62315

LAPORAN HASIL MONITORING

PELAKSANA KEGIATAN
KEGIATAN KELAS IBU HAMIL BULAN FEBRUARI TAHUN 2023

I. KESESUAIAN DENGAN WAKTU, TEMPAT DAN SASARAN

No Kegiatan Rencana Kesuaiandenganrencana Ket
Waktu Tempat Sasaran Waktu Tempat Sasaran
1 Kelas Ibu 22 Polindes Ibu 22 Polindes Ibu Sesuai
Hamil Februari Sugiharjo Hamil Februar Sugiharjo Hamil
2023 i 2023

II. KESESUAIAN DENGAN PERATURAN DAN PEDOMAN

No Kegiatan Peraturan Pedoman
Uraian Realisasi Ket Uraian Realisasi Ket
1 Kelas Ibu PMK No.97 PMK No.97 Sesuai Pedoman Pedoman Sesuai
Hamil tahun 2014 ttg tahun 2014 ttg Pelaksanaan Pelaksanaan
Palayanan Kes Palayanan Kes Kelas Ibu Kelas Ibu
masa sebelum masa sebelum Hamil Hamil
hamil, masa hamil, masa
hamil dan masa hamil dan masa
sesudah sesudah
melahirkan, melahirkan,
penyelenggaraan penyelenggaraan
pelayanan pelayanan
kontrasepsi serta kontrasepsi serta
Pelayanan Pelayanan
Kesehatan Kesehatan
seksual seksual

III. KESESUAIAN DENGAN KERANGKA ACUAN DAN SOP

No Kegiatan KAK SOP
Uraian Realisasi Ket Uraian Realisasi Ket
1 Kelas Ibu KAK Sesuai KAK Sesuai SOP Sesuai SOP
Hamil Pelaksanaan Pelaksanaan
Kelas Ibu Hamil Kelas Ibu Hamil

IV. MONITORING HASIL KEGIATAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT

No Analisa Masalah Penyebab Rencana Tindak Lanjut Evaluasi
tidak seluruh sasaran Karena ada yang bekerja, Pertemuan selanjutnya Pada pertemuan kelas
hadir. dan tidak mengerti dilakukan sesuai jadwal. Dan ibu hamil berikutnya ,
manfaat kelas ibu hamil memberi penjelasan tentang ibu hamil datang sesuai
pentingnya mengikuti kelas ibu undangan
hamil

Mengetahui Tuban, 22 Februari 2023

Yang Bertanggung Jawab Petugas Pelaksana

( Lilis Indarti. SST) (Rizky Mahardhika P P, A.Md Keb)

KEGIATAN PERTEMUAN KELAS IBU HAMIL SUGIHARJO
TANGGAL 22 EBRUARI 2023
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS TUBAN
Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 45 Tuban, Telepon (0356) 321194 Tuban 62315
TUBAN
RENCANA SUPERVISI PELAKSANAAN KEGIATAN UKM
BULAN : Februari 2023
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN TEMPAT WAKTU PELAKSANA BIAYA KET
2 Kelas Ibu Hamil Meningkatkan pengetahuan dan ibu hamil 9 desa 22-Feb-23 bidan dsa BOK
pemantauan ibu hamil

Mengetahui Tuban, Februari 2023

KEPALA PUSKESMAS TUBAN Penanggung jawab Program

dr.HUSIN ALMASHUR LILIS INDARTI. SST

NIP.196404052002121005 NIP.196911131990032007
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS TUBAN
Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 45 Tuban, Telepon (0356) 321194 Tuban 62315
TUBAN
HASIL SUPERVISI KEGIATAN UKM
BULAN : Februari 2023
RPK KAK SOP LHK
NO KEGIATAN
S TS S TS S TS S TS
2 Kelas Ibu Hamil √ √ √ √

Mengetahui Tuban, Februari 2023

KEPALA PUSKESMAS TUBAN Penanggung jawab Program

dr.HUSIN ALMASHUR LILIS INDARTI. SST

NIP.196404052002121005 NIP.196911131990032007
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS TUBAN
Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 45 Tuban, Telepon (0356) 321194 Tuban 62315
TUBAN
ANALISA HASIL SUPERVISI UKM
BULAN : Februari 2023

NO KEGIATAN PENYEBAB RTL

2 Kelas Ibu Hamil ibu hamil yang datang 8 dari 10 ibu Melaksanakan pemantauan pada pertemuan kelas
hamil yang di undang,Karena ada ibu hamil ke 2
yang bekerja, dan tidak mengerti
manfaat kelas ibu hamil

Mengetahui Tuban, Februari 2023

KEPALA PUSKESMAS TUBAN Penanggung jawab Program

dr.HUSIN ALMASHUR LILIS INDARTI. SST

NIP.196404052002121005 NIP.196911131990032007
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS TUBAN
Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 45 Tuban, Telepon (0356) 321194 Tuban 62315
TUBAN
RENCANA TINDAK LANJUT (RTL) HASIL SUPERVISI UKM
BULAN : Februari 2023
INDIKATOR
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN TEMPAT WAKTU PELAKSANA BIAYA
KEBERHASILAN
Melaksanakan pemantauan agar ibu hamil ibu hamil ds, sugiharjo Februari 2023 korpel KIA dan bidan non dana Pada pertemuan
pada pertemuan kelas ibu datang semua saat pelaksana kelas ibu hamil ke 2
hamil ke 2 pertemuan kelas ibu hamil datang
ibu hamil semua

Mengetahui Tuban, Februari 2023

KEPALA PUSKESMAS TUBAN Penanggung jawab Program

dr.HUSIN ALMASHUR LILIS INDARTI. SST

NIP.196404052002121005 NIP.196911131990032007
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS TUBAN
Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 45 Tuban, Telepon (0356) 321194 Tuban 62315
TUBAN
TINDAK LANJUT (TL) HASIL SUPERVISI UKM
BULAN : MARET 2023
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN TEMPAT WAKTU PELAKSANA BIAYA CAPAIAN HASIL
Melaksanakan pemantauan pada agar ibu hamil datang semua ibu hamil ds, sugiharjo Maret 2023 korpel KIA dan non dana Ibu hamil datang
pertemuan kelas ibu hamil ke 2 saat pertemuan kelas ibu hamil bidan pelaksana sesuai undangan
pada

Mengetahui Tuban, Maret 2023

KEPALA PUSKESMAS TUBAN Penanggung jawab Program

dr.HUSIN ALMASHUR LILIS INDARTI. SST

NIP.196404052002121005 NIP.196911131990032007
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS TUBAN
Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 45 Tuban, Telepon (0356) 321194 Tuban 62315
TUBAN
EVALUASI DARI TINDAK LANJUT HASIL SUPERVISI UKM

BULAN : Maret 2023

NO KEGIATAN PERMASALAHAN PENYEBAB MASALAH RTL
Melaksanakan pemantauan pada pertemuan kelas
ibu hamil ke 2 - - -

Mengetahui Tuban, Maret 2023

KEPALA PUSKESMAS TUBAN Penanggung jawab Program

dr.HUSIN ALMASHUR LILIS INDARTI. SST

NIP.196404052002121005 NIP.196911131990032007
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS TUBAN
Jl. Wahidin Sudiro Husodo No.45 Tuban, Tlp (0356) 321194
email: puskesmas.tuban@yahoo.com
TUBAN 62315

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ 022/414.102.27/2023

Dasar : 1. Peraturan Bupati Tuban Nomor : 70 Tahun 2016

Tentang Uraian Tugas, Fungsi dan Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban.

2. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Organisasi Perangkat Daerah (DPA-SKPD)

Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban, Tahun Anggaran 2021

MEMERINTAHKAN

KEPADA :

NO. NAMA / NIP PANGKAT / GOL JABATAN

Bidan Desa
1. Rizky Mahardhika P P, A.Md. Keb Sugiharjo

Untuk kegiatan : Pertemuan Kelas Ibu Hamil di Sugiharjo

Dikeluarkan di : Tuban
Pada Tanggal : 7 Maret 2023
Kepala OUBF Puskesmas Tuban

(dr. Husin Almashur)

NIP. 19640405 200212 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS TUBAN
Jl. Wahidin Sudiro Husodo No.45 Tuban, Tlp (0356) 321194
email: puskesmas.tuban@yahoo.com
TUBAN 62315

LAPORAN HASIL KEGIATAN

I. DASAR : Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Tuban
II. NAMA PETUGAS : Rizky Mahardhika P P, A.Md Keb
III. NAMA KEGIATAN : Pertemuan Kelas Ibu Hamil
IV. PELAKSANAAN KEGIATAN : 7 Maret 2023
a.
Rencana dan Realisasi
RENCANA REALISASI Kesesuaian
Waktu Tempat Sasaran Waktu Tempat Sasaran
7 Maret 2023 Polindes Ibu Hamil 7 Maret 2023 Polindes Ibu Hamil Sesuai
Sugiharjo Sugiharjo

b. Media Penyuluhan
Umpan Balik
No Media Metode Isi Umpan Balik/ Masukan
Media Metode
1 KIT Kelas Pelayanan Tatap muka Tanya Jawab
Ibu Hamil Kesehatan&
Penyuluhan

c. Tahapan Pelaksanaan
NO Kegiatan/ tahapan Realisasi Kesesuaian
1 Persiapan Tempat, Alat& sasaran Persiapan Tempat, Alat& sasaran Sesuai
2 Pemeriksaan Kesehatan ibu hamil Pemeriksaan Kesehatan ibu hamil Sesuai
3 Penyuluhan dan Konseling pada Ibu Hamil Penyuluhan dan Konseling pada Ibu Hamil Sesuai
4 Monev hasil kegiatan Monev hasil kegiatan Sesuai
5 Pencatatan & Pelaporan Pencatatan & Pelaporan Sesuai

d. Hasil Pelaksanaan
NO HasilKegiatan Analisa RTL
1 Jumlah Ibu Hamil yang di undang : 10 org Kegiatan berjalan lancar, Pertemuan selanjutnya
Jumlah yang hadir : 10 Org seluruh sasaran hadir. dilakukan sesuai jadwal. Dan
Materi : Gizi Ibu Hamil, Tanda2 resiko masa Karena ada yang bekerja memberi penjelasan tentang
Kehamilan & tentang pentingnya ANC terpadu dan tidak mengerti manfaat pentingnya mengikuti kelas
kelas ibu hamil ibu hamil

e. Masalah : Tidak ada masalah

Solusi :-
f. Hambatan : Tidak ada hambatan
Solusi :-
g. Keluhan : Tidak ada keluhan
Solusi :-
h. Peran Lintas Sektor dan Lintas Program :
Nama LP/LS Peran
Luluk C LS Kader

Mengetahui Tuban, 7 Maret 2023

PJ UKM Petugas Pelaksana

(Lilis indarti .SST) (Rizky Mahardhika P P, A.Md. Keb)

 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS TUBAN
Jl. Wahidin Sudiro Husodo No.45 Tuban, Tlp (0356) 321194
email: puskesmas.tuban@yahoo.com
TUBAN 62315

LAPORAN HASIL MONITORING

PELAKSANA KEGIATAN
KEGIATAN KELAS IBU HAMIL BULAN MARET TAHUN 2023

I. KESESUAIAN DENGAN WAKTU, TEMPAT DAN SASARAN

No Kegiatan Rencana Kesuaiandenganrencana Ket
Waktu Tempat Sasaran Waktu Tempat Sasaran
1 Kelas Ibu 28 Maret Polindes Ibu 28 Polindes Ibu Sesuai
Hamil 2023 Sugiharjo Hamil maret Sugiharjo Hamil
2023

II. KESESUAIAN DENGAN PERATURAN DAN PEDOMAN

No Kegiatan Peraturan Pedoman
Uraian Realisasi Ket Uraian Realisasi Ket
1 Kelas Ibu PMK No.97 PMK No.97 Sesuai Pedoman Pedoman Sesuai
Hamil tahun 2014 ttg tahun 2014 ttg Pelaksanaan Pelaksanaan
Palayanan Kes Palayanan Kes Kelas Ibu Kelas Ibu
masa sebelum masa sebelum Hamil Hamil
hamil, masa hamil, masa
hamil dan masa hamil dan masa
sesudah sesudah
melahirkan, melahirkan,
penyelenggaraan penyelenggaraan
pelayanan pelayanan
kontrasepsi serta kontrasepsi serta
Pelayanan Pelayanan
Kesehatan Kesehatan
seksual seksual

III. KESESUAIAN DENGAN KERANGKA ACUAN DAN SOP

No Kegiatan KAK SOP
Uraian Realisasi Ket Uraian Realisasi Ket
1 Kelas Ibu KAK Sesuai KAK Sesuai SOP Sesuai SOP
Hamil Pelaksanaan Pelaksanaan
Kelas Ibu Hamil Kelas Ibu Hamil

IV. MONITORING HASIL KEGIATAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT

No Analisa Masalah Penyebab Rencana Tindak Lanjut Evaluasi
seluruh sasaran - - -
hadir.

Mengetahui Tuban, 28 Maret 2023

Yang Bertanggung Jawab Petugas Pelaksana

( Lilis Indarti. SST) (Rizky Mahardhika P P, A.Md Keb)

KEGIATAN PERTEMUAN KELAS IBU HAMIL SUGIHARJO
TANGGAL 7 Maret 2023