BAB II PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF

Standar 2.1 - 1 UKM.

Perencanaan terpadu pelayanan - -1-
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program
dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja (capaian indikator kinerja) Puskesmas
termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS PK) dan capaian target
Standar Pelayanan Minimal (SPM) daerah Kabupaten/Kota
a. Kriteria 2.1.1
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan
lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, data hasil penilaian kinerja (capaian indikator kinerja) Puskesmas
termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK) dan capaian target standar
pelayanan minimal (SPM) daerah kabupaten/kota

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan identifikasi 1. SK tentang identifikasi 1. Bukti hasil identifikasi kebutuhan dan Kepala Puskesmas, PJ 0
kebutuhan dan harapan kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok UKM, Koordinator
masyarakat, kelompok harapan masyarakat, masyarakat, keluarga dan individu yang Pelayanan UKM dan
masyarakat, keluarga kelompok masyarakat, merupakan sasaran pelayanan UKM, pelaksana pelayanan 5
dan individu yang keluarga dan individu sesuai dengan yang ditetapkan oleh UKM:
merupakan sasaran yang merupakan Puskesmas. Penggalian informasi
pelayanan UKM sesuai sasaran pelayanan terkait identifikasi 10
dengan kebijakan dan UKM 2. Data dukung identifikasi disesuaikan kebutuhan dan
prosedur yang telah 2. SOP identifikasi dengan metode harapan masyarakat,
ditetapkan (R, D, W). kebutuhan dan yang dipilih untuk kelompok
harapan masyarakat, masyarakat, keluarga
kelompok masyarakat, dan individu yang
keluarga dan individu merupakan sasaran
yang merupakan pelayanan UKM
sasaran
pelayanan UKM

melakukan identifikasi kebutuhan

dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, keluarga
dan individu, seperti yang
dituangkan dalam Pokok Pikiran 1.
Misal jika dalam bentuk pertemuan
dengan tokoh masyarakat, maka
minimal melampirkan:
 Undangan
 Daftar hadir
 Notula yang diserta dengan
 -2-

foto kegiatan
dan 2 dapat
dikerjakan dalam 1 form
b) Hasil identifikasi 1. Bukti analisis hasil identifikasi Kepala Puskesmas, 0
kebutuhan dan 2. Rencana kegiatan berdasarkan hasil PJ UKM, Koordinator
harapan masyarakat analisis Pelayanan UKM, dan
c) Data capaian kinerja
dianalisis bersama
SK Indikator Kinerja 1. Capaian kinerja pelayanan UKM Kepala Puskesmas,
pelaksana pelayanan
0
5
pelayanan UKM pelayanan UKM yang 3. Bukti dilakukan
yang sudah analisisdengan
dilengkapi bersama PJ UKM, Koordinator
dengan lintas program lintas program & lintas sektor, UKM serta lintas
Puskesmas dianalisis merupakan bagian dari SK analisis, dengan memperhatikan Pelayanan UKM dan
dan lintas sektor minimal melampirkan:
minimal sektor:
bersama lintas
sebagai bahan untuk
Indikator Kinerja hasil PIS melampirkan:
PK. Pelaksanaan analisis pelaksana pelayanan 5
10
program dan lintas Puskesmas (lihat kriteria  Undangan
 Undangan
agar mengacu pada pedoman UKM, serta lintas
pembahasan dalam Penggalian
sektor dengan 1.6.1) manajemen Puskesmas. sektor:
menyusun rencana  Daftar hadir
 Daftar hadir informasi terkait 10
memperhatikan hasil 2. Rencana kegiatan berdasarkan hasil
kegiatan UKM (D, W). proses analisis
pelaksanaan PIS PK  Notula yangyang
 Notula
analisis. diserta dengan
diserta foto foto
dengan Penggalian
yang sudah
sebagai bahan untuk 3. kegiatan
kegiatan
Bukti keterlibatan informasi terkait
dilakukan terhadap
pembahasan dalam Catatan: Pemenuhan
lintas program angkasektor,
& lintas 1 proses analisis
hasil identifikasi
menyusun rencana Catatan: Pemenuhan angka 1 yang sudah
kebutuhan dan
kegiatan yang berbasis dan 2 dapat dilakukan
harapan
wilayah kerja (R, D, berdasarkan
dikerjakan dalam 1 form. masyarakat yang
W). capaian kinerja
sudah diperoleh
dengan
memperhatikan
hasil PIS PK

d) Tersedia rencana RUK yang menunjukkan hasil rumusan Kepala Puskesmas, 0

usulan kegiatan (RUK) dari EP b dan EP c PJ UKM, Koordinator
UKM yang disusun Pelayanan UKM
secara terpadu dan dan pelaksana 5
berbasis wilayah kerja pelayanan UKM:
Puskesmas
berdasarkan hasil Penggalian 10
 analisis kebutuhan dan -3- informasi terkait hasil
harapan masyarakat, RUK yang disusun
hasil pembahasan
analisis data capaian
kinerja pelayanan UKM,
dengan memperhatikan
hasil pelaksanaan
kegiatan
PIS PK (D, W)

b) Kriteria 2.1.2
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan
perilaku hidup bersih dan sehat yang proses kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh
Puskesmas

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Terdapat kegiatan 1. SK Kepala Puskesmas 1. RUK & RPK, yang mengakomodir kegiatan Kepala Puskesmas, 0
fasilitasi tentang fasilitasi fasilitasi pemberdayaan masyarakat Pj UKM,
Pemberdayaan pemberdayaan mengacu pada Koordinator
Masyarakat yang masyarakat Pelayanan UKM 5
dituangkan dalam 2. SOP tentang dan pelaksana
RUK dan RPK pelayanan UKM,
10
 -4-
Puskesmas termasuk fasilitasi pokok pikiran termasuk kegiatan serta masyarakat:
kegiatan pemberdayaan Pemberdayaan Masyarakat bersumber
Pemberdayaan masyarakat dalam dari swadaya masyarakat
Masyarakat kegiatan Puskesmas. 2. Bukti Penggalian informasi
bersumber dari 3. KAK Kegiatan Fasilitasi terkait isi
kesepakatan kegiatan pada angka 1 RUK & RPK
swadaya masyarakat Pemberdayaan
bersama dengan masyarakat. yang memuat
dan sudah disepakati Masyarakat
bersama masyarakat kegiatan fasilitasi
Catatan: Bukti kesepakatan pemberdayaan
sesuai dengan
disesuaikan masyarakat
kebijakan dan
dengan kegiatan yang dilakukan bersumber dari
prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W). saat menyusun swadaya masyarakat
 -5-

RUK & RPK.

b) Terdapat bukti 1. Bukti Kepala Puskesmas, 0
keterlibatan Pj
masyarakat dalam pelaksanaan keterlibatan UKM, Koordinator
kegiatan masyarakat: Pelayanan UKM, 5
Pemberdayaan 2. RPK yang memuat kegiatan dan pelaksana
Masyarakat mulai pemberdayaan masyarakat. pelayanan UKM
dari perencanaan, 3. Bukti keterlibatan masyarakat dalam serta 10
pelaksanaan, kegiatan pemberdayaan sesuai angka 1 masyarakat:
perbaikan, dan mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
evaluasi untuk perbaikan dan evaluasi
mengatasi masalah Penggalian informasi
kesehatan di Catatan: terkait
wilayahnya (D, W). keterlibatan
Bukti keterlibatan
masyarakat dalam
kegiatan
pemberdayaan
masyarakat mulai
dari perencanaan,
pelaksanaan,
perbaikkan dan
evaluasi.
 -6-
masyarakat disesuaikan dengan kegiatan
yang dilakukan.
Misal, kegiatan dilakukan dalam bentuk
pertemuan minimal melampirkan daftar
hadir, dan notula yang diserta dengan foto
kegiatan.

c) Dilakukan evaluasi dan 1. Bukti hasil evaluasi kegiatan Kepala Puskesmas, 0

tindak lanjut terhadap pemberdayaan masyarakat. Untuk Pj
kegiatan Pemberdayaan mengevaluasi dapat dilakukan dengan UKM,
Masyarakat (D, W) melihat Koordinator 5
KAK Pelayanan UKM,
dan pelaksana
pelayanan UKM 10

Penggalian

Pemberdayaan Masyarakat dan informasi terkait

disandingkan dengan hasil kegiatan. keterlibatan
2. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan masyarakat dalam
evaluasi. pelaksanaan
evaluasi dan
tindaklanjut
kegiatan
pemberdayaan
masyarakat.

c) Kriteria 2.1.3
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu pada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Tersedia rencana RPK pelayanan UKM 0
pelaksanaan kegiatan yang terintegrasi dalam
(RPK) tahunan UKM RPK Puskesmas.
yang terintegrasi 5
dalam
 -7-
rencana
10
 -8-

pelaksanaan kegiatan
(RPK) tahunan
Puskesmas sesuai
dengan ketentuan
yang berlaku (R).
b) Tersedia RPK RPKB masing-masing 0
bulanan (RPKB) pelayanan UKM
untuk masing-
masing pelayanan 5
UKM yang disusun
setiap bulan (R).
10
c) Tersedia kerangka KAK sesuai dengan 0
acuan kegiatan kegiatan di dalam RPK
(KAK) untuk tiap pelayanan UKM
kegiatan dari 5
masing-masing
pelayanan UKM
sesuai dengan RPK 10
yang disusun (R).

d) Jika terjadi RPK Perubahan jika ada perubahan yang Kepala Puskesmas, 0
perubahan rencana disertai dengan dasar dilakukan perubahan. PJ UKM, Koordinator
pelaksanaan dan pelaksana
pelayanan UKM Contoh dasar dilakukan perubahan: Penggalian 5
berdasarkan hasil Pada tahun 2020 terjadi pandemic covid-19 informasi terkait
pemantauan, dan Puskesmas diminta untuk menyusun proses penyusunan
kebijakan atau kegiatan terkait dengan Covid-19, akan perubahan RPK 10
kondisi tertentu, tetapi kegiatan tersebut belum teranggarkan.
dilakukan Sebagai dasar
penyesuaian RPK (D,
W) melakukan
 -9-

perubahan, Puskesmas menyertakan

surat misal dari Dinas Kesehatan
tentang kegiatan covid-19 yang harus
dianggarkan oleh Puskesmas sebagai
dasar dilakukan perubahan RPK.

Standar 2.2 Kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelayanan UKM.
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sasaran dan masyarakat
terhadap pelaksanaan pelayanan UKM.
Pelayanan UKM Puskesmas mudah diakses oleh sasaran dan masyarakat, untuk mendapatkan informasi kegiatan serta penyampaian
umpan balik dan keluhan.
a. Kriteria 2.2.1
Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan masukan sasaran, masyarakat,

kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor yang dilaksanakan sesuai dengan rencana.
Elemen Penilaian R D O W S NILAI
 - 10 -
Tersedia jadwal serta 1. Bukti ketersediaan jadwal dan Kepala Puskesmas, Pj UKM, 0
informasi pelaksanaan informasi pelayanan UKM Puskesmas Koordinator Pelayanan
kegiatan UKM yang 2. Bukti kesepakatan jadwal bersama UKM dan pelaksana
disusun berdasarkan sasaran, masyarakat, kelompok pelayanan UKM serta lintas 5
hasil kesepakatan masyarakat, lintas program dan sektor:
dengan sasaran, lintas sektor.
masyarakat, kelompok Jika kegiatan dilakukan dalam bentuk Penggalian informasi 10
masyarakat, lintas pertemuan, maka bukti kegiatan terkait penyusunan jadwal
program dan lintas minimal kegiatan UKM
sektor terkait (D, W). melampirkan

daftar hadir dan notula yang diserta

dengan foto kegiatan.

b) Jadwal pelaksanaan Bukti dilakukan penyampaian informasi Kepala Puskesmas, Pj UKM,

kegiatan UKM jadwal pelaksanaan kegiatan UKM sesuai Koordinator Pelayanan
diinformasikan kepada dengan regulasi yang ditetapkan oleh UKM dan pelaksana 0
sasaran, masyarakat, Puskesmas. pelayanan UKM serta
kelompok masyarakat, lintas sektor:
lintas program, dan 5
lintas sektor melalui Penggalian informasi
media komunikasi terkait penyampaian
yang sudah ditetapkan informasi kegiatan UKM 10
(D, W). yang dilakukan
oleh Puskesmas
c) Tersedia bukti Bukti penyampaian Kepala 0
 - 11 -
penyampaian informasi perubahan jadwal bilamana Puskesmas, Pj UKM,
informasi terjadi perubahan jadwal pelaksanaan Koordinator Pelayanan 5
perubahan jadwal kegiatan, sesuai dengan ketentuan UKM dan pelaksana
bilamana terjadi yang ditetapkan oleh Puskesmas, bisa pelayanan UKM, serta
perubahan jadwal melalui papan informasi, leaflet, dll lintas sektor: 10
pelaksanaan Penggalian informasi
kegiatan (D, W). terkait penyampaian
informasi perubahan
jadwal kegiatan UKM
b. Kriteria 2.2.2
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat untuk menyampaikan umpan
balik dan keluhan

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan Bukti hasil Kepala Puskesmas, Pj 0
identifikasi terhadap identifikasi umpan UKM, Koordinator

umpan balik yang balik sesuai dengan metode umpan Pelayanan UKM dan 5
diperoleh dari balik yang ditetapkan oleh Puskesmas. pelaksana pelayanan
masyarakat, UKM:
kelompok 10
masyarakat dan Penggalian informasi terkait
sasaran. (D,W) identifikasi umpan balik
yang dilakukan Puskesmas.
b) Hasil identifikasi 1. Bukti hasil analisis berdasarkan Kepala Puskesmas, Pj 0
identifikasi pada EP "a"
umpan balik UKM, Koordinator
2. Bukti rencana tindaklanjut dari hasil
dianalisis dan analisis. Catatan: Pemenuhan EP 'a" Pelayanan UKM dan 5
dan EP 'b" dapat dituliskan di dalam
disusun rencana 1 form yang sama (tidak harus pelaksana pelayanan
tindaklanjut untuk UKM: 10
pengembangan dan
Perbaikan Penggalian informasi
pelayanan. (D,W) terkait:

 identifikasi
 - 12 -
penyusunan
analisis s.d
rencana
tindaklanjut yang

dibuatkan terpisah) akan dilakukan.

 Hasil evaluasi
terhadap
pelaksanaan
rencana
tindaklanjut
c) Umpan balik dan 1. Bukti hasil tindaklanjut umpan Kepala Puskesmas, Pj 0
balik dan keluhan
keluhan dari UKM, Koordinator
2. Bukti hasil evaluasi dari
masyarakat, tindaklanjut. Pelayanan UKM dan 5
Kelompok pelaksana pelayanan
masyarakat, dan UKM: 10
Sasaran
ditindaklanjuti dan Penggalian informasi
dievaluasi (D, W) terkait tindaklanjut
atas umpan balik dan
keluhan yang diterima.
 - 13 -

Standar 2.3. Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM.

Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor
terkait.
Penggerakan dan Pelaksanaan Pelayanan UKM dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman/ panduan, prosedur, dan

kerangka acuan yang disusun dan dikoordinasikan melalui forum lokakarya mini bulanan dan triwulanan
a. Kriteria 2.3.1
Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM Puskesmas

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ditetapkan 1. SK Media 0
mekanisme komunikasi dan
komunikasi dan koordinasi di 5
koordinasi untuk Puskesmas (lihat
mendukung bab I) 10
keberhasilan
pelayanan UKM 2. SOP Komunikasi
kepada lintas dan koordinasi
program dan lintas
sektor terkait (R).
b) Dilakukan Bukti Pelaksanaan Kepala 0
komunikasi dan komunikasi dan Puskesmas, Pj
koordinasi kegiatan koordinasi UKM, Koordinator 5
pelayanan UKM sebagaimana yang Pelayanan UKM
kepada lintas disebutkan dalam dan pelaksana 10
program dan lintas pokir 2 dengan pelayanan UKM,
 - 14 -
sektor terkait sesuai melihat implementasi serta lintas

kebijakan, dan berdasarkan regulasi sektor:

prosedur yang yang telah ditetapkan
ditetapkan. (D, W) Puskesmas.
Penggalian informasi terkait
pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi yang dilakukan

Standar 2.4 Pembinaan berjenjang pelayanan UKM.

Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan.
Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang untuk mengidentifikasi masalah dan hambatan,
menganalisis masalah, merencanakan tindak lanjut sampai dengan evaluasi
a. Kriteria 2.4.1
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan,
pencapaian kinerja, pelaksanaan kegiatan UKM, dan penggunaan sumber daya
Elemen Penilaian R D O W S NILAI
a) Penanggung jawab 1. Jadwal pembinaan Pj UKM, 0
UKM melakukan Koordinator Pelayanan
pembinaan kepada 2. Bukti hasil UKM dan pelaksana
koordinator pembinaan yang 5

pelayanan dan dilaksanakan, pelayanan UKM: 10

pelaksana kegiatan minimal
UKM secara periodik melampirkan
sesuai dengan jadwal notula atau Penggalian informasi terkait
yang disepakati (D, catatan hasil pelaksanaan pembinaan yang
W). pembinaan. dilakukan
 - 15 -
b) Penanggung jawab 1. Hasil identifikasi Pj UKM, 0
UKM, koordinator masalah dan
Koordinator Pelayanan UKM
pelayanan dan hambatan dalam
dan pelaksana pelayanan 5
pelaksana kegiatan pelaksanaan
UKM: Penggalian informasi
UKM Puskesmas kegiatan UKM
terkait identifikasi dan
mengidentifikasi, 2. Hasil analisis analisa terhadap masalah 10
menganalisis terhadap identifikasi dan hambatan pelaksanaan
permasalahan dan masalah dan kegiatan UKM
hambatan dalam hambatan
pelaksanaan kegiatan pelaksanaan
UKM, dan menyusun kegiatan UKM yang
rencana tindaklanjut telah dilaksanakan.
(D, W). 3. Rencana

tindaklanjut dari
hasil analisis

Catatan:
Pemenuhan poin 1, 2
dan 3 dapat dituliskan
di dalam 1 form yang
sama (tidak harus
dibuatkan terpisah)
c) Penanggung jawab Bukti pelaksanaan Pj UKM,
UKM, koordinator tindaklnajut
Koordinator Pelayanan UKM
pelayanan dan berdasarkan rencana
dan pelaksana pelayanan 0
pelaksana kegiatan tindak lanjut yang
UKM:
UKM melaksanakan telah dituliskan pada
tindak lanjut untuk angka 3 EP "b"
Penggalian informasi terkait 5
mengatasi masalah
tindaklanjut yang dilakukan
dan hambatan dalam
berdasarkan
pelaksanaan kegiatan
UKM (D, 10
W).
 - 16 -
rencana tindaklanjut dari
masalah dan hambatan yang
ditemukan.

d) Penanggung jawab 1. Bukti hasil Pj UKM, 0

UKM, koordinator pelaksanaan
Koordinator Pelayanan UKM
pelayanan dan evaluasi terhadap
dan pelaksana pelayanan 5
pelaksana kegiatan pelaksanaan di EP c
UKM:
UKM melakukan
evaluasi berdasarkan 2. Bukti tindaklanjut Penggalian informasi terkait 10
hasil pelaksanaan atas hasil evaluasi dengan pelaksanaan evaluasi
pada elemen yang telah atas EP "c" dan tindaklanjut
penilaian huruf c dan dilakukan. terhadap hasil
melakukan
tindaklanjut atas evaluasi
hasil evaluasi (D,W)

Standar 2.5 Penguatan pelayanan UKM dengan PIS PK.

Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS PK dalam upaya mewujudkan keluarga sehat dan masyarakat sehat melalui
pengorganisasian masyarakat dengan terbentuknya upaya-upaya kesehatan bersumber daya masyarakat (UKBM) dan tatanan- tatanan sehat
yang merupakan bentuk implementasi Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas)
a. Kriteria 2.5.1
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan tim pembina keluarga melaksanakan pemetaan dan
intervensi kesehatan berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal yang sudah disepakati
 - 17 -
Elemen Penilaian R D O W S NILAI
a) Dibentuk Tim Pembina Keluarga, SK tim 0
dan tim pengelola data PIS-PK pembina
dengan uraian tugas yang jelas keluarga dan
(R). tim pengelola 5
data PIS-PK
yang
dilengkapi 10
dengan
uraian tugas
yang jelas
b) Tim pembina keluarga melakukan 1. Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas, Pj UKM, 0
kunjungan keluarga dan Tim
intervensi awal 2. Surat Tugas Pembina
yang telah 3. Laporan hasil kegiatan 5
disertai dengan foto Keluarga:

10

direncanakan melalui proses pelaksanaan kegiatan

persiapan dan Penggalian informasi terkait
mendokumentasikan kegiatan pelaksanaan kunjungan awal dan
tersebut (D, W). intervensi
Awal

c) Tim pembina keluarga 1. Hasil IKS 0

melakukan penghitungan indeks
keluarga sehat (IKS) pada tingkat
keluarga, RT, RW, 5
desa/kelurahan, dan Puskesmas
secara manual atau secara
elektronik (dengan Aplikasi 10
Keluarga Sehat) (D).
 - 18 -
d) Tim pembina 1. Jadwal kegiatan Kepala 0
keluarga 2. Daftar Hadir Puskesmas, Pj

menyampaikan informasi masalah 3. Laporan hasil analisis UKM, Tim 5

kesehatan kepada kepala kunjungan keluarga
Pembina Keluarga, Koordinator
Puskesmas, penanggung jawab UKM, 4. Materi yang pelayanan, pelaksana dan PJ Mutu: 10
koordinator pelayanan, dan disampaikan
pelaksana kegiatan UKM untuk
Penggalian informasi terkait
bersama- sama melakukan analisis
pelaksanaan kegiatan pertemuan
hasil kunjungan keluarga dan
sampai dengan analisa yang
mengomunikasikan dengan
dihasilkan.
penanggung jawab mutu (D, W)
e) Tim pembina keluarga 1. Rencana intervensi lanjut Kepala Puskesmas, Pj UKM, Tim
bersama penanggung jawab sesuai dengan Pembina 0
UKM, koordinator permasalahan

5
 - 19 -

pelayanan, dan pelaksana kesehatan pada tingkat Keluarga, Koordinator 10

kegiatan UKM menyusun keluarga pelayanan, pelaksana:
intervensi lanjut kepada 2. Bukti pelaksanaan proses
keluarga sesuai permasalahan penyusunan intervensi lanjut Penggalian informasi terkait dengan
kesehatan pada tingkat keluarga minimal melampirkan: daftar penyusunan intervensi lanjut
(D, W). hadir dan notula yang diserta
dengan foto kegiatan.
f) Penanggung jawab UKM Bukti dilakukan koordinasi Pj UKM: 0
mengkoordinasikan pelaksanaan intervensi lanjut
pelaksanaan intervensi lanjut dengan pihak terkait sesuai
bersama dengan pihak terkait dengan media koordinasi yang Penggalian informasi terkait dengan 5
(D, W) ditetapkan oleh koordinasi pelaksanaan intervensi
Puskesmas. lanjut yang dilakukan
10
b. Kriteria 2.5.2

Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi
dengan pelayanan UKM Puskesmas
Elemen Penilaian R D O W S NILAI
a) Tim pembina keluarga bersama Bukti analisis IKS awal dan Tim pembina keluarga
dengan penanggung jawab pemetaan masalah di tiap
UKM melakukan analisis IKS tingkatan wilayah Penggalian informasi terkait 0
awal dan pemetaan masalah di analisis IKS awal dan pemetaan
tiap tingkatan wilayah, sebagai masalah di tingkatan wilayah
dasar dalam menyusun 5
rencana intervensi lanjut
secara terintegrasi lintas
program dan dapat melibatkan 10
lintas sektor terkait
(D, W)
b) Rencana intervensi 1. Rencana Tim pembina 0

lanjut dikomunikasikan dan
dikoordinasikan dalam
lokakarya mini bulanan dan
lokakarya triwulanan
Puskesmas.(D, W).
c) Dilaksanakan intervensi
lanjutan sesuai dengan
rencana yang disusun (D, W).
d) Penanggung jawab UKM
Puskesmas berkoordinasi
dengan penanggung jawab
UKP, laboratorium, dan
kefarmasian, penanggung
jawab jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas dalam
melakukan perbaikan
pelaksanaan intervensi
lanjutan yang dilakukan (D,
W).
e) Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut perbaikan pada setiap
tahapan PIS
PK antara lain
- 20 -
intervensi lanjut. keluarga
5
2. Bukti komunikasi dan
koordinasi rencana Penggalian informasi terkait
intervensi lanjut yang komunikasi dan koordinasi 10
dituangkan dalam notula rencana intervensi lanjut
pertemuan lokakarya mini
bulanan dan lokakarya
triwulanan
Bukti pelaksanaan rencana Tim pembina keluarga
intervensi lanjut 0
Penggalian informasi terkait
pelaksanaan rencana intervensi
5
lanjut
10
Bukti koordinasi perbaikkan Pj UKM, 0
dari intervensi lanjut yang
penanggung jawab UKP,
dilakukan
kefarmasian dan laboratorium, 5
penanggung jawab jaringan
pelayanan dan jejaring
Puskesmas 10
Penggalian informasi terkait
pelaksanaan koordinasi perbaikkan
dari
rencana intervensi
1. Bukti hasil evaluasi Tim Pembina keluarga, Pj UKM 0
perbaikkan pada setiap
tahapan PIS Penggalian informasi tentang
PK yang dapat 5
10
 - 21 -

melalui supervisi, dituangkan dalam laporan pelaksanaan evaluasi

laporan, lokakarya seperti laporan supervisi, dan tindaklanjut pada
mini dan pertemuan- notula lokmin dan setiap tahapan PIS PK
pertemuan penilaian pertemuan lainnya yang
kinerja (D, W). dilaksanakan oleh
Puskesmas.
2. Bukti hasil tindaklanjut
dari pelaksanaan
evaluasi
f) Koordinator 1. Bukti pelaksanaan Koordinator & 0
pelayanan dan intervensi lanjut pelaksana kegiatan
pelaksana kegiatan UKM
UKM melaksanakan 2. Bukti 5
intervensi lanjut dan Penggalian informasi
melaporkan hasil pemuktahiran / tentang pelaksanaan
yang telah intervensi lanjut dan 10
update
dilaksanakan kepada pemuktahiran
tim pembina keluarga data yang
dan
selanjutnya

dilakukan dilakukan
pemuktahiran/upda te
dokumentasi (D, W).

c. Kriteria 2.5.3
Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervensi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat terhadap masalah-
masalah kesehatan

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ditetapkan sasaran 1. Sasaran Germas yang 0
Germas dalam dapat diuraikan
pelaksanaan kegiatan dalam dokumen
UKM Puskesmas oleh RUK/RPK 5
kepala Puskesmas 2. KAK kegiatan
(R). Germas.
10
 - 22 -
b) Dilaksanakan 1. Jadwal kegiatan
penyusunan germas
perencanaan
pembinaan Germas 2. Bukti pelaksanaan
secara terintegrasi penyusunan
dalam kegiatan UKM perencanaan pembinaan,
Puskesmas (D, W). minimal melampirkan
daftar hadir notula yang
diserta dengan foto
kegiatan
c) Dilakukan upaya Bukti pelaksanaan
pelaksanaan pembinaan minimal
pembinaan Germas melampirkan:
yang melibatkan - Undangan
lintas program dan
lintas sektor terkait - Daftar Hadir
untuk mewujudkan - Laporan hasil
perubahan perilaku pembinaan (disertai foto
bukti
sasaran Germas (D, W). pelaksanaan kegiatan)
d) Dilakukan 1. Jadwal kegiatan
pemberdayaan pemberdayaan
masyarakat, keluarga masyarakat
dan individu dalam 2. Laporan hasil kegiatan
mewujudkan gerakan pemberdayaan
masyarakat hidup masyarakat, keluarga
sehat (D, W). dan individu dalam
mewujudkan gerakan
masyarakat hidup sehat
(disertai
dengan foto bukti
Kepala Puskesmas, Pj UKM, 0
Koordinator pelayanan UKM,
dan pelaksana pelayanan
UKM. 5
Penggalian informasi terkait
perencanaan pembinaan 10
Germas.
Kepala Puskesmas, Pj UKM, 0
Koordinator Pelayanan UKM
dan pelaksana pelayanan UKM
serta lintas 5
sektor.
10
Penggalian informasi terkait
dengan pelaksanaan
pembinaan Germas
Kepala Puskesmas, Pj UKM, 0
Koordinator Pelayanan UKM
dan pelaksana pelayanan
UKM: 5
Penggalian informasi terkait
kegiatan pemberdayaan 10
masyarakat yang diupayakan
berpengaruh pada
 - 23 -

pelaksanaan kegiatan). peningkatan IKS

e) Dilakukan evaluasi 1. Bukti hasil evaluasi Kepala Puskesmas, Pj UKM, 0

dan tindak lanjut pelaksanaan pembinaan Koordinator Pelayanan UKM
terhadap pelaksanaan germas dan pelaksana pelayanan
pembinaan gerakan 2. Bukti hasil tindak lanjut UKM: 5
masyarakat hidup terhadap hasil evaluasi
sehat (D,W) Penggalian informasi terkait
pelaksanaan evaluasi 10
pembinaan Germas
Standar 2.6 Penyelenggaraan UKM esensial.
Upaya Kesehatan Masyarakat esensial dilaksanakan dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif di wilayah kerja Puskesmas.

a. Kriteria 2.6.1
Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Tercapainya SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian 0
indikator kinerja tentang Indikator dan target indikator
pelayanan UKM target Kinerja kinerja promosi 5
Esensial Promosi Pelayanan UKM kesehatan
Kesehatan sesuai Promosi Kesehatan 10
dengan yang sebagai bagian dari 2. Analisis
diminta dalam indikator kinerja pencapaian target
pokok pikiran Puskesmas indikator kinerja
disertai dengan promosi kesehatan
analisisnya (R, D).
b) Dilaksanakan 1. RPK tahunan dan Bukti pelaksanaan PJ UKM, Koordinator 0
RPK Bulanan.
upaya-upaya pelayanan UKM Promosi Kesehatan
 - 24 -
promotif dan 2. KAK pelayanan UKM esensial promosi dan pelaksana 5
esensial promosi
preventif untuk kesehatan. kesehatan sesuai promkes :
mencapai kinerja 3. SK tentang dengan pokok pikiran 10
pelayanan UKM di
pelayanan UKM Puskesmas minimal. Bukti Penggalian informasi
Esensial Promosi pelaksanaan pelayanan promosi
Kesehatan disesuaikan dengan kesehatan
sebagaimana pokok jenis kegiatan.

pikiran, dan tertuang 4. SOP sesuai dengan Misal, apabila kegiatan

di dalam RPK, sesuai pelayanan UKM dalam bentuk pertemuan,
dengan kebijakan, kesehatan promosi minimal melampirkan
prosedur dan kesehatan 1. Undangan
kerangka acuan
kegiatan yang telah 2. Notula dan/ atau
ditetapkan (R, D, W) laporan yang disertai
dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir
c) Dilakukan 1. Jadwal PJ UKM, Koordinator 0
pemantauan secara pemantauan Promosi Kesehatan
periodik dan 2. Hasil pemantauan capaian dan pelaksana 5
indikator promosi
berkesinambungan promkes :
kesehatan yang disertai
terhadap capaian dengan analisis 10
indikator dan upaya Penggalian informasi
yang telah upaya pemantauan
dilakukan (D, W) dan penilaian
pelayanan promosi
kesehatan
 - 25 -

d) Disusun rencana 1. Rencana tindak PJ UKM, Koordinator 0

tindak lanjut dan lanjut pelayanan Promosi Kesehatan
dilakukan promosi kesehatan dan pelaksana 5
tindaklanjut sesuai hasil promosi kesehatan :
berdasarkan hasil pemantauan dapat 10
pemantauan yang berupa RUK atau Penggalian informasi
terintegrasi ke RPK perubahan upaya menyusun
dalam dokumen atau RPK bulanan rencana tindak lanjut
perencanaan (D, W) promosi kesehatan
2. Bukti hasil yang dilakukan
tindaklanjut yang
disusun di nomer 1

e) Dilaksanakan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan indikator Kepala Puskesmas, PJ 0

kinerja pelayanan UKM
pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I) UKM, Koordinator
promosi kesehatan.
dilakukan pelaporan promosi kesehatan 5
2. Bukti pelaporan capaian
kepada kepala indikator pelayanan UKM dan pelaksana :
promosi kesehatan
puskesmas dan 10
dinas kesehatan Penggalian informasi
daerah terkait pencatatan dan
kabupaten/kota pelaporan promosi
sesuai dengan kesehatan
 - 26 -

prosedur yang telah kepada Kepala Puskesmas

ditetapkan (R, D, W) sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator
kinerja promosi kesehatan yang
terintegrasi dengan pelaporan
kinerja Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti
regulasi, jika ada sistem pelaporan
elektronik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan
Puskesmas
sudah melaksanakan.

Jenis pelaporan elektronik

mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei.
b. Kriteria 2.6.2
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Penyehatan Lingkungan
Elemen Penilaian R D O W S NILAI
a) Tercapainya SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian PJ UKM, 0
indikator kinerja tentang Indikator dan target indikator Koordinator dan
pelayanan UKM target Kinerja kinerja penyehatan pelaksana 5
Esensial Penyehatan Pelayanan UKM lingkungan penyehatan
Lingkungan sesuai Penyehatan lingkungan 10
dengan pokok lingkungan sebagai 2. Analisis
pikiran disertai bagian dari indikator pencapaian target Penggalian
dengan analisisnya kinerja Puskesmas indikator kinerja informasi terkait
(R, D, W). penyehatan pencapaian
 - 27 -
lingkungan indikator
pelayanan
penyehatan

lingkungan dan
analisisnya.

b) Dilaksanakan 1. RPK tahunan dan Bukti pelaksanaan pelayanan UKM PJ UKM, 0

upaya-upaya RPK Bulanan esensial penyehatan lingkungan Koordinator dan
sesuai dengan pokok pikiran
promotif dan minimal. Bukti pelaksanaan pelaksana 5
disesuaikan dengan jenis kegiatan.
preventif untuk 2. KAK pelayanan penyehatan
Misal, apabila kegiatan dalam
mencapai kinerja UKM penyehatan bentuk pertemuan, minimal lingkungan 10
melampirkan:
pelayanan UKM lingkungan 1. Undangan
Esensial Penyehatan Penggalian
2. Notula dan/ atau laporan
Lingkungan 3. SK tentang yang disertai dengan foto informasi terkait
kegiatan
sebagaimana pokok pelayanan UKM di 3. Daftar hadir upaya promotif
pikiran, dan Puskesmas dan preventif
tertuang di dalam UKM pelayanan
RPK, sesuai dengan 4. SOP sesuai dengan penyehatan
kebijakan, prosedur pelayanan UKM lingkungan
dan kerangka acuan penyehatan
kegiatan yang telah Lingkungan
ditetapkan (R, D, W)
 - 28 -

c) Dilakukan 1. Jadwal PJ UKM, 0

pemantauan secara pemantauan Koordinator
periodik dan penyehatan 5
berkesinambungan 2. Hasil pemantauan lingkungan dan
terhadap capaian capaian indikator pelaksana 10
indikator dan upaya penyehatan penyehatan
yang telah lingkungan yang lingkungan
dilakukan (D, W). disertai dengan
analisis Penggalian
informasi upaya
pemantauan dan
penilaian
pelayanan
penyehatan
lingkungan
d) Disusun rencana 1. Rencana tindak lanjut pelayanan PJ UKM, 0
penyehatan lingkungan sesuai
tindak lanjut dan hasil pemantauan Koordinator
dilakukan Promosi 5
tindaklanjut Kesehatan dan
berdasarkan hasil pelaksana 10
 - 29 -

pemantauan yang dapat berupa RUK atau RPK promkes :

terintegrasi ke dalam perubahan atau RPK bulanan
dokumen perencanaan
(D, W). 2. Bukti hasil tindaklanjut Penggalian informasi
upaya menyusun
rencana tindak lanjut
penyehatan lingkungan
yang dilakukan
e) Dilaksanakan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan indikator Kepala 0
kinerja pelayanan UKM
pencatatan, dan Pelaporan (lihat bab I) Puskesmas, PJ
penyehatan lingkungan
dilakukan pelaporan UKM, Koordinator 5
2. Bukti pelaporan capaian
kepada kepala indikator pelayanan UKM dan pelaksana
puskesmas dan penyehatan lingkungan kepada penyehatan 10
dinas kesehatan lingkungan :
daerah
kabupaten/kota Penggalian
sesuai dengan informasi terkait
prosedur yang telah pencatatan dan
ditetapkan (R, D, W) pelaporan

Kepala Puskesmas sesuai penyehatan lingkungan

mekanisme yang telah
ditetapkan.

3. Bukti pelaporan indikator kinerja

penyehatan lingkungan yang
terintegrasi dengan pelaporan
kinerja Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.
 - 30 -

Catatan:

Pencatatan pelaporan mengikuti

regulasi, jika ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas

sudah melaksanakan

Pencatatan pelaporan terkait

penyehatan lingkungan secara
elektronik misalnya.
 e-monev HSP (Hygiene
Sanitasi Pangan)
 e-monev E1 (HygieneTempat
Fasilitas Umum)
 Sikelim(Laporan Limbah)
 e-STBM

Jenis pelaporan elektronik

mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei
 - 31 -

c. Kriteria 2.6.3
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Tercapainya indikator SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian target 0
kinerja pelayanan tentang Indikator dan indikator kinerja kesehatan
UKM Esensial target Kinerja keluarga
Kesehatan Keluarga Pelayanan UKM 2. Analisis pencapaian 5
sesuai dengan pokok kesehatan keluarga target indikator kinerja
pikiran disertai sebagai bagian dari kesehatan keluarga
dengan analisisnya indikator kinerja 10
(R, D) Puskesmas
b) Dilaksanakan upaya- 1. RPK tahunan dan Bukti pelaksanaan pelayanan PJ UKM, 0
upaya promotif dan RPK Bulanan UKM esensial
Koordinator dan
preventif untuk kesehatan keluarga sesuai
pelaksana kesehatan 5
mencapai kinerja 2. KAK pelayanan dengan pokok pikiran minimal.
keluarga
pelayanan UKM Bukti pelaksanaan
Esensial Kesehatan UKM kesehatan disesuaikan dengan jenis kegiatan.
keluarga Penggalian informasi 10
Keluarga
pelayanan
sebagaimana pokok
3. SK tentang
pelayanan UKM di

pikiran, dan tertuang Puskesmas Misal, apabila kesehatan keluarga

di dalam RPK, sesuai
kegiatan dalam bentuk
dengan kebijakan,
4. SOP sesuai dengan pertemuan, minimal
prosedur dan
pelayanan UKM melampirkan:
kerangka acuan
kegiatan yang telah kesehatan keluarga 1. Undangan
ditetapkan (R, D, W) 2. Notula dan/ atau laporan
yang
disertai dengan foto
kegiatan
3. Daftar hadir
 - 32 -
c) Dilakukan 1. Jadwal PJ UKM, 0
pemantauan secara
pemantauan Koordinator dan pelaksana
periodik dan
kesehatan keluarga : 5
berkesinambungan
terhadap capaian
indikator dan upaya 2. Hasil pemantauan capaian Penggalian informasi upaya
indikator kesehatan keluarga pemantauan dan penilaian 10
yang telah dilakukan
yang disertai dengan pelayanan
(D, W).
analisis

kesehatan
keluarga

d) Disusun rencana 1. Rencana tindak lanjut PJ UKM, 0

tindak lanjut dan pelayanan kesehatan keluarga
Koordinator dan pelaksana
dilakukan sesuai hasil
kesehatan keluarga: 5
tindaklanjut pemantauan dapat berupa RUK
berdasarkan hasil atau RPK perubahan atau RPK
Penggalian informasi
pemantauan yang bulanan
upaya menyusun 10
terintegrasi ke dalam
rencana tindak lanjut
dokumen 2. Bukti hasil kesehatan keluarga
perencanaan (D, W). tindaklanjut yang
dilakukan

e) Dilaksanakan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan indikator Kepala Puskesmas,PJ UKM, 0
pencatatan, dan Pelaporan (lihat bab I) kinerja pelayanan UKM Koordinator dan pelaksana
dilakukan pelaporan kesehatan keluarga kesehatan keluarga:
kepada kepala 5
puskesmas dan dinas 2. Bukti pelaporan capaian
kesehatan indikator
daerah 10
 - 33 -

kabupaten/kota pelayanan UKM kesehatan Penggalian

sesuai dengan keluarga kepada Kepala informasi terkait
prosedur yang telah Puskesmas sesuai mekanisme pencatatan dan
ditetapkan (R, D, W) yang telah ditetapkan. pelaporan
kesehatan keluarga
3. Bukti pelaporan indikator kinerja
kesehatan keluarga yang
terintegrasi dengan pelaporan
kinerja Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan.

Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti
regulasi saat ini, jika ada sistem
pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh

Kemenkes maka pastikan Puskesmas

sudah melaksanakan.

Pencatatan pelaporan kinerja kesga

secara elektronik misalnya e- kohort,
SIGA.

Jenis pelaporan elektronik mengikuti

pemberlakukan saat dilaksanakan
survei
 - 34 -
d. Kriteria 2.6.4
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Gizi
Elemen Penilaian R D O W S NILAI
a) Tercapainya indikator SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian target 0
kinerja pelayanan tentang Indikator dan indikator kinerja gizi
UKM esensial Gizi target Kinerja Pelayanan
sebagaimana yang UKM gizi 2. Analisis 5
sebagai bagian dari

10

diminta dalam pokok indikator kinerja pencapaian target indikator

pikiran disertai dengan Puskesmas kinerja gizi
analisisnya (R, D).

b) Dilaksanakan upaya- 1. RPK tahunan dan Bukti pelaksanaan pelayanan UKM PJ UKM, 0
upaya promotif dan RPK Bulanan esensial sesuai dengan pokok pikiran
Koordinator dan pelaksana
preventif untuk minimal. Bukti pelaksanaan
gizi : penggalian informasi 5
mencapai kinerja 2. KAK pelayanan disesuaikan dengan jenis kegiatan.
pelayanan gizi
pelayanan UKM UKM gizi Misal, apabila kegiatan dalam
Esensial Gizi bentuk pertemuan, minimal
sebagaimana pokok melampirkan 10
3. SK tentang
pikiran dan tertuang di pelayanan UKM di 1. Undangan
dalam RPK, sesuai Puskesmas 2. Notula dan/ atau laporan yang
dengan kebijakan, 4. SOP sesuai disertai dengan
prosedur dan kerangka dengan pelayanan
acuan kegiatan yang UKM gizi
telah ditetapkan (R, D,
W).

foto kegiataN
3. Daftar hadir
 - 35 -
c) Dilakukan 1. Jadwal PJ UKM, 0
pemantauan secara
pemantauan Koordinator dan pelaksana gizi :
periodik dan
berkesinambungan 2. Hasil pemantauan capaian 5
terhadap capaian penggalian informasi upaya
indikator gizi yang disertai pemantauan dan penilaian
indikator dan upaya dengan analisis
yang telah dilakukan pelayanan gizi 10
(D, W).

d) Disusun rencana 1. Rencana tindak lanjut PJ UKM, 0

tindak lanjut dan pelayanan gizi sesuai hasil
Koordinator dan pelaksana gizi :
dilakukan pemantauan dapat berupa RUK
tindaklanjut atau RPK perubahan atau RPK 5
penggalian informasi upaya
berdasarkan hasil bulanan
menyusun rencana tindak
pemantauan yang 2. Bukti hasil lanjut yang 10
terintegrasi ke
dalam dokumen
perencanaan (D,

W). tindaklanjut dilakukan

e) Dilaksanakan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan indikator Kepala Puskesmas, PJ UKM, 0
pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I) kinerja pelayanan UKM Gizi Koordinator gizi dan
pelaporan kepada pelaksana :
kepala puskesmas 2. Bukti pelaporan capaian indikator 5
dan dinas pelayanan UKM Gizi kepada Penggalian informasi terkait
kesehatan daerah Kepala Puskesmas sesuai pencatatan dan pelaporan gizi
kabupaten/kota mekanisme yang telah ditetapkan. 10
sesuai dengan
prosedur yang telah 3. Bukti pelaporan indikator kinerja
ditetapkan (R, D, Gizi yang terintegrasi dengan
W) pelaporan kinerja
Puskesmas
 - 36 -
kepada Dinas Kesehatan.

Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti
regulasi jika ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan.

Pencatatan pelaporan program gizi

misal aplikasi sigizi terpadu

Jenis pelaporan elektronik mengikuti

pemberlakukan saat
dilaksanakan survei

e. Kriteria 2.6.5

Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Tercapainya indikator SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian 0
kinerja pelayanan tentang Indikator dan target indikator
UKM esensial target Kinerja Pelayanan kinerja Pencegahan
Pencegahan dan UKM Pencegahan dan dan Pengendalian 5
Pengendalian Pengendalian Penyakit Penyakit
Penyakit sesuai sebagai bagian dari 2. Analisis
dengan pokok pikiran indikator kinerja pencapaian target 10
disertai dengan Puskesmas indikator kinerja
analisisnya (R, D). Pencegahan dan
Pengendalian
Penyakit
 - 37 -
b) Dilaksanakan 1. RPK tahunan dan Bukti pelaksanaan PJ UKM, 0
upaya-upaya RPK Bulanan pelayanan UKM
Koordinator dan
promotif dan esensial pencegahan
pelaksana 5
preventif untuk 2. KAK pelayanan dan pengendalian
Pencegahan dan
mencapai kinerja UKM Pencegahan penyakit sesuai dengan
pelayanan UKM dan Pengendalian pokok pikiran minimal.
Pengendalian 10
Esensial Penyakit Bukti
Penyakit :
Pencegahan dan pelaksanaan
penggalian

Pengendalian 3. SK tentang disesuaikan dengan informasi

Penyakit sebagaimana pelayanan UKM di jenis kegiatan. pelayanan
pokok pikiran, dan Puskesmas Misal, apabila kegiatan kesehatan
tertuang di dalam dalam bentuk lingkungan
RPK, sesuai dengan 4. SOP sesuai dengan pertemuan, minimal
kebijakan, prosedur pelayanan UKM melampirkan
dan kerangka acuan Pencegahan dan 1. Undangan
kegiatan yang telah Pengendalian
ditetapkan (R, D, W). 2. Notula dan/ atau
Penyakit
laporan yang
disertai dengan
foto kegiatan
3. Daftar hadir
c) Dilakukan 1. Jadwal PJ UKM, 0
pemantauan secara
pemantauan Koordinator dan
periodik dan
pelaksana 5
berkesinambungan 2. Hasil pemantauan Pencegahan dan
terhadap capaian capaian indikator Pengendalian
indikator dan upaya Pencegahan dan Penyakit : 10
yang telah dilakukan Pengendalian
(D, W). Penyakit yang Penggalian
disertai dengan informasi upaya
analisis pemantauan dan
 - 38 -
penilaian pelayanan
Pencegahan dan
Pengendalian
Penyakit
d) Disusun rencana 1. Rencana tindak lanjut pelayanan PJ UKM, 0
tindak lanjut dan Pencegahan dan Pengendalian
Koordinator dan
dilakukan Penyakit sesuai hasil
pelaksana Pencegahan 5
tindaklanjut pemantauan dapat berupa RUK
dan Pengendalian
berdasarkan hasil atau RPK perubahan atau RPK
Penyakit :
pemantauan yang bulanan
terintegrasi ke 2. Bukti hasil tindaklanjut 10
Penggalian informasi
dalam dokumen
upaya menyusun rencana
perencanaan (D,
tindak lanjut Pencegahan
W).
dan Pengendalian
Penyakit yang
dilakukan
e) Dilaksanakan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan Pengamatan Kepala 0
pencatatan, dan Pelaporan (lihat bab I) indikator kinerja tentang Puskesmas, PJ
 - 39 -
dilakukan pelaporan pelayanan UKM pencegahan pencata UKM, Koordinator 5
kepada kepala dan pengendalian penyakit tan dan dan pelaksana
puskesmas dan dinas pelapor pencegahan dan
kesehatan daerah 2. Bukti pelaporan capaian an pengendalian 10
kabupaten/kota indikator pelayanan UKM penyakit:
sesuai dengan pencegahan dan pengendalian
prosedur yang telah penyakit kepada Kepala Penggalian informasi
ditetapkan (R, D, O, Puskesmas sesuai mekanisme terkait pencatatan dan
W) yang telah ditetapkan. pelaporan
Pencegahan dan
3. Bukti pelaporan indikator kinerja Pengendalian
pencegahan dan pengendalian Penyakit
penyakit yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja

Puskesmas kepada Dinas

Kesehatan.

Catatan:

Pencatatan pelaporan pada standar

ini mengikuti target yang
diprioritaskan oleh Puskesmas.

Pencatatan pelaporan mengikuti

regulasi, jika ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan.

Beberapa pencatatan pelaporan

elektronik pada program P2
 - 40 -

Menular sbb:
 Sihepi (hepatitis,sipilis,HIV
)
 SIHA (HIV/IMS)
 ARK (Register kohor PDP).
 SITB ( pemeriksaan TCM TB)
 SMILE( Penginputan masuk
keluarx vaksin rutin dan covid)
 Silantor (pelaporan DBD , lepto
dan malaria)

Jenis pelaporan elektronik mengikuti

pemberlakukan saat
dilaksanakan survei.

Standar 2.7 Penyelenggaraan UKM pengembangan.

Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) pengembangan dilaksanakan dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif di wilayah kerja
Puskesmas.

Puskesmas melaksanakan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah
kerjanya
a. Kriteria 2.7.1
Cakupan dan pelaksanaan UKM Pengembangan dilakukan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

 - 41 -
a) Ditetapkan jenis - SK Jenis Pelayanan UKM Hasil analisis penetapan UKM 0
jenis pelayanan UKM pengembangan yang Pengembangan
Pengembangan terintegrasi
sesuai dengan hasil dengan SK Jenis 5
analisis pelayanan yang telah
permasalahan di ditetapkan oleh
wilayah kerja Puskesmas 10
Puskesmas (R, D).

b) Tercapainya SK Kepala Puskesmas Bukti capaian kinerja UKM 0

indikator kinerja tentang Indikator dan pengembangan
pelayanan UKM target Kinerja UKM
Pengembangan pengembangan yang 5
disertai dengan terintegrasi dengan
analisisnya (R,D). indikator kinerja
Puskesmas 10

c) Dilaksanakan upaya- 1. RPK tahunan dan Bukti pelaksanaan pelayanan UKM PJ UKM, 0
upaya promotif dan RPK Bulanan pengembangan sesuai kebijakan
Koordinator dan
preventif untuk Puskesmas minimal. Bukti
pelaksana UKM 5
mencapai kinerja 2. KAK pelayanan pelaksanaan disesuaikan dengan
Pengembangan :
pelayanan UKM UKM jenis kegiatan.
Pengembangan yang pengembangan Misal, apabila kegiatan dalam
Penggalian 10
telah ditetapkan dan bentuk pertemuan, minimal
informasi
tertuang di dalam 3. SOP sesuai dengan melampirkan.
upaya
RPK, sesuai dengan pelayanan UKM promotof dan
kebijakan, prosedur pengembangan. preventif UKM
dan
pengembangan
kerangka acuan
 - 42 -

kegiatan yang telah 1. Undangan

ditetapkan (R, D, W).
2. Notula dan/ atau
laporan yang
disertai dengan
foto kegiatan
3. Daftar hadir

4. Dilakukan pemantauan 1. Bukti pemantauan Pengamatan PJ UKM, 0

secara periodik dan UKM terhadap upaya
Koordinator dan
berkesinambungan pengembangan pemantauan
pelaksana UKM 5
terhadap capaian 2. Bukti penilaian capaian indikator
pengembangan:
indikator dan upaya serta rencana
yang telah dilakukan tindak lanjut UKM Penggalian 10
(D, O, W). pengembangan informasi upaya
pemantauan dan
penilaian UKM
pengembangan

3. Disusun rencana Rencana tindak lanjut PJ UKM, 0

tindak lanjut UKM pengembangan
Koordinator dan
berdasarkan hasil berdasarkan hasil
pelaksana UKM 5
pemantauan yang pemantauan
pengembangan:
terintegrasi ke

10
 - 43 -

dalam dokumen Penggalian

perencanaan (D, W) informasi
terhadap proses
penyusunan
rencana tindak
lanjut

4. Dilaksanakan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, 0

pencatatan, dan Pelaporan (lihat bab I) indikator kinerja PJ UKM, Koordinator
dilakukan pelaporan pelayanan UKM dan pelaksana
kepada kepala pengembangan. UKM 5
puskesmas dan dinas 2. Bukti pelaporan pengembangan:
kesehatan daerah capaian indikator
kabupaten/kota pelayanan UKM 10
sesuai dengan pengembangan Penggalian
prosedur yang telah Kepala Puskesmas informasi
ditetapkan (R, D, W) sesuai mekanisme pencatatan dan
yang telah pelaporan UKM
ditetapkan. Pengembangan
3. Bukti pelaporan
indikator kinerja UKM
pengembangan
yang terintegrasi
 - 44 -

dengan pelaporan
kinerja Puskesmas
kepada Dinas
Kesehatan.

Catatan:
Sistem pelaporan
eletronik mengikuti
dengan jenis
pelayanan UKM
pengembangan yang
ditetapkan oleh
Puskesmas, (ika ada
sistem pelaporan
elektonik yang
ditetapkan oleh
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan)

Standar 2.8 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja pelayanan UKM.

Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan
UKM.

Pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja dilakukan untuk menilai efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan, kesesuaian
dengan rencana, dan pemenuhan terhadap kebutuhan dan harapan masyarakat. Pengawasan, pengendalian, penilaian kinerja pelayanan
UKM dilaksanakan dalam bentuk pemantauan dan supervisi pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM dengan menggunakan indikator kinerja
pelayanan UKM
a. Kriteria 2.8.1
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan supervisi untuk pengawasan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas yang
dapat dilakukan secara terjadwal atau sewaktu-waktu.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

 - 45 -
a) Penanggung jawab Kerangka acuan Jadwal kegiatan 0
UKM menyusun kegiatan supervisi supervisi
kerangka acuan dan
jadwal supervisi 5
pelaksanaan pelayanan
UKM Puskesmas (R,D).
10
b) Kerangka acuan Bukti penyampaian Koordinator dan 0

dan jadwal supervisi informasi KAK dan pelaksana UKM

pelaksanaan jadwal supervisi Penggalian 5
pelayanan UKM kepada koordinator informasi
Puskesmas pelayanan dan mengenai
diinformasikan pelaksana, sesuai pelaksanaan 10
kepada koordinator dengan media supervisi
pelayanan dan informasi yang
pelaksana kegiatan ditetapkan
UKM (D, W).
c) Koordinator Hasil analisis mandiri koordinator dan 0
pelayanan dan dari koordinator dan pelaksana UKM
pelaksana kegiatan pelaksana pelayanan Penggalian
UKM Puskesmas UKM sebelum informasi terkait 5
melaksanakan disupervisi pelaksanaan
analisis mandiri analisis mandiri
terhadap proses kegiatan UKM 10
pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas
sebelum supervisi
dilakukan
(D, W).
 - 46 -

d) Kepala Puskesmas dan Bukti pelaksanaan Kepala 0

penanggung jawab supervisi minimal Puskesmas dan
UKM Puskesmas terdiri dari : PJ UKM
melakukan supervisi 1. surat tugas Penggalian 5
sesuai dengan informasi terkait
kerangka acuan 2. laporan supervisi pelaksanaan
kegiatan supervisi beserta supervisi 10
dan jadwal yang dokumentasi
disusun (D,
W).
e) Kepala Puskesmas Bukti penyampaian Kapus, PJ UKM, 0
dan penanggung hasil supervisi Koordinator dan
jawab UKM minimal berupa pelaksana
Puskesmas catatan atau Penggalian 5
menyampaikan hasil rekomendasi hasil informasi terkait
supervisi kepada supervisi penyampaian
koordinator hasil supervisi 10
pelayanan dan
pelaksanan kegiatan
 - 47 -

(D, W).
f) Koordinator Bukti hasil tindak Koordinator 0
pelayanan dan lanjut sesuai EP 'e" pelayanan dan
pelaksana kegiatan pelaksana
UKM Penggalian 5
menindaklanjuti informasi tentang
hasil supervisi tindak lanjut hasil
dengan tindakan supervisi berupa 10
perbaikan sesuai upaya perbaikan
dengan
permasalahan yang
ditemukan (D, W)
b. Kriteria 2.8.2
Penanggung jawab UKM wajib melakukan pemantauan dalam upaya pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan jadwal yang sudah disusun
agar dapat mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.
Elemen Penilaian R D O W S NILAI
a) Dilakukan 1. Jadwal PJ UKM, 0
pemantauan koordinator
kesesuaian pemantauan pelayanan dan
pelaksanaan 2. Bukti pelaksana : 5

pemantauan

kegiatan terhadap pelaksanaan 10

kerangka acuan dan kegiatan sesuai Penggalian
jadwal kegiatan kerangka acuan informasi terkait
pelayanan UKM (D, 3. Bukti pemantauan
W). pelaksanaan
pemantauan
kegiatan sesuai
pelaksanaan
kerangka acuan
kegiatan sesuai
dan jadwal
jadwal
 - 48 -
b) Dilakukan 1. Jadwal lokakarya Kepala 0
pembahasan mini bulanan dan Puskesmas, PJ
terhadap hasil lokakarya mini UKM, koordinator
pemantauan dan triwulanan. pelayanan dan 5
hasil capaian 2. Bukti pelaksana
kegiatan pelayanan
UKM oleh kepala pembahasan Penggalian 10
Puskesmas, terhadap hasil informasi terkait
penanggung jawab pemantauan dan pembahasan hasil
UKM Puskesmas, hasil capaian pemantauan hasil
koordinator (lihat bab 1): capaian kegiatan
pelayanan, dan Lokakarya mini UKM
pelaksana kegiatan bulanan minimal
terdiri dari :

UKM dalam a. Daftar Hadir

lokakarya mini
bulanan dan b. Notula yang
lokakarya mini diserta dengan
triwulanan (D, W). foto kegiatan

Lokakarya mini
triwulanan
minimal terdiri
dari:
a. Surat
undangan
b. Daftar hadir
c. Notula yang
diserta dengan
foto kegiatan
 - 49 -
c) Penanggung jawab Bukti tindak lanjut PJ UKM, 0
UKM Puskesmas, perbaikan sesuai
koordinator,
koordinator hasil pemantauan
pelaksana. 5
pelayanan, dan
pelaksana
Penggalian informasi
melakukan tindak
terkait 10

lanjut perbaikan pelaksanaan tindak

berdasarkan hasil lanjut berdasarkan
pemantauan (D, W). hasil
pemantauan
d) Kepala Puskesmas dan 1. Bukti penyesuaian Kepala puskesmas 0
penanggung jawab rencana kegiatan dan PJ UKM,
UKM bersama lintas berdasarkan hasil Lintas Program,
program dan lintas pemantauan yang Lintas Sektor 5
sektor terkait dituangkan ke
melakukan dalam dokumen Penggalian informasi
penyesuaian rencana perencanaan seperti terkait penyesuaian 10
kegiatan berdasarkan RUK atau RPK rencana
hasil perbaikan dan Perubahan atau
dengan tetap RPKB.
mempertimbangkan 2. Bukti pelaksanaan
kebutuhan dan kegiatan sesuai
harapan masyarakat dengan jenis
atau sasaran (D, W) kegiatan yang
dilakukan, misal jika
dalam bentuk
pertemuan,
minimal
 - 50 -

menyertakan:
 Undangan
 Notula dan/
atau laporan
yang disertai
dengan foto
kegiatan
 Daftar hadir
e) Penanggung jawab Bukti penyampaian PJ UKM , 0
UKM Puskesmas informasi penyesuaian
koordinator
menginformasikan rencana kegiatan
pelayanan, 5
penyesuaian rencana sesuai mekanisme
pelaksana kegiatan,
kegiatan kepada penyampaian
sasaran, LP dan LS
koordinator informasi yang
pelayanan, ditetapkan. 10
Penggalian
pelaksanan kegiatan,
informasi terkait
sasaran kegiatan,
informasi
lintas program dan
penyesuaian
lintas sektor terkait
rencana kegiatan
(D,W)
 - 51 -

c. Kriteria 2.8.3
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ditetapkan indikator SK Indikator kinerja 0
kinerja pelayanan pelayanan UKM yang
UKM (R). terintegrasi dengan SK
indikator kinerja 5
Puskesmas (lihat di
bab I)
10
b) Koordinator 1. SK pencatatan dan Bukti pengumpulan Koordinator 0
pelayanan dan pelaporan data capaian indikator pelayanan dan
pelaksana kegiatan kinerja pelayanan pelaksana
UKM melakukan 2. SOP Pencatatan dan UKM sesuai periode 5
pengumpulan data pelaporan sesuai dengan regulasi Penggalian
capaian indikator Lihat di bab I yang ditetapkan di informasi
kinerja pelayanan Puskesmas. kegiatan 10
UKM sesuai dengan mengumpulkan
periodisasi data capaian
pengumpulan yang indikator kinerja
telah ditetapkan. (R, pelayanan UKM
D,W) sesuai periode
 - 52 -

c) Penanggung jawab Bukti pembahasan PJ UKM dan 0

UKM dan capaian kinerja koordinator
Koordinator dengan lintas pelayanan
pelayanan serta program minimal 5
pelaksana kegiatan terdiri dari : Penggalian informasi
melakukan 1. Daftar hadir terkait pembahasan
pembahasan capaian kinerja 10
terhadap capaian 2. Notula yang diserta dengan lintas
kinerja bersama dengan foto kegiatan program
dengan lintas
program. (D,W)
d) Disusun rencana 1. Bukti rencana PJ UKM, 0
tindak lanjut dan tindak lanjut
koordinator,
dilakukan sesuai hasil
pelaksana 5
tindaklanjut pembahasan
berdasarkan hasil capaian kinerja
Penggalian informasi
pembahasan
terkait penyusunan 10
capaian kinerja 2. Bukti hasil rencana tindak lanjut
pelayanan UKM. tindaklanjut sesuai hasil
(D,W)
pembahasan
 - 53 -

capaian kinerja

e) Dilakukan pelaporan Bukti pelaporan data 0

data capaian kinerja capaian kinerja UKM
kepada dinas kepada Dinas
kesehatan daerah Kesehatan 5
kabupaten/kota. (D) Kabupaten/Kota sesuai
dengan ketentuan yang
ditetapkan di 10
Puskesmas.
f) Ada bukti umpan Bukti umpan balik dari 0
balik (feedback) dari Dinas Kesehatan
dinas kesehatan terhadap laporan
daerah kinerja Puskesmas 5
kabupaten/kota
terhadap laporan
upaya perbaikan 10
capaian kinerja
pelayanan UKM
Puskesmas secara

periodik. (D)
g) Dilakukan tindak Bukti hasil tindak 0
lanjut terhadap lanjut terhadap
umpan balik dari umpan balik hasil
dinas kesehatan kinerja dari Dinas 5
daerah Kesehatan
kabupaten/kota. (D) Kabupaten/Kota.
10
 - 54 -
d. Kriteria 2.8.4
Penilaian kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukan akuntabilitas dalam
pengelolaan pelayanan UKM.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Kepala Puskesmas, 1. SK tentang Bukti pembahasan Kapus, PJ UKM, 0
penanggung Jawab penilaian kinerja penilaian kinerja koordinator dan
UKM , koordinator minimal terdiri dari : pelaksana
pelayanan dan 2. SOP pelaksanaan  Daftar hadir 5
pelaksana kegiatan penilaian kinerja Penggalian informasi
UKM melakukan  Notula yang diserta terkait pembahasan
pembahasan dengan foto kegiatan kinerja 10
penilaian kinerja
paling sedikit dua

kali dalam setahun

(R, D, W).

b) Disusun rencana Bukti rencana tindak Kapus, PJ UKM, 0

tindak lanjut lanjut berdasarkan hasil koordinator dan
terhadap hasil pembahasan capaian pelaksana
pembahasan kinerja pelayanan UKM 5
penilaian kinerja Penggalian
pelayanan UKM (D, informasi terkait
W). penyusunan 10
rencana tindak
lanjut untuk
indikator yang
tidak tercapai
c) Hasil penilaian Bukti pelaporan kinerja 0
kinerja dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kab/
kepada dinas Kota
kesehatan daerah 5
kabupaten/kota (D).

10
d) Ada bukti umpan Buki umpan balik 0
 - 55 -
balik (feedback) dari dari Dinkes Kab/
dinas kesehatan Kota atas laporan
5

daerah kinerja Puskesmas

kabupaten/kota 10
terhadap laporan
hasil penilaian
kinerja pelayanan
UKM (D).
e) Hasil umpan balik Bukti hasil tindak lanjut 0
(feedback) dari dinas umpan balik dari Dinas
kesehatan daerah Kesehatan Daerah
kabupaten/kota Kab/Kota 5
ditindaklanjuti. (D)

10

BAB IV PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)

Program Prioritas Nasional dilaksanakan melalui integrasi pelayanan UKM dan UKP sesuai dengan prinsip pencegahan lima tingkat (five level
prevention)
Standar 4.1 Pencegahan dan penurunan stunting.
Puskesmas melaksanakan pencegahan dan penurunan stunting beserta pemantauan dan evaluasinya sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
a. Kriteria 4.1.1

Pencegahan dan penurunan stunting direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas
sektor, dan pemberdayaan masyarakat.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

 - 56 -
a) Ditetapkan indikator SK Indikator kinerja Bukti pencapaian Kepala Puskesmas, 0
dan target kinerja dan target terkait indikator stunting Pj UKM,
stunting dalam pencegahan dan yang disertai dengan Koordinator Gizi
rangka mendukung penurunan stunting analisisnya dan pelaksana 5
program pencegahan yang merupakan
dan penurunan, yang bagian dari indikator Penggalian informasi
disertai capaian dan kinerja pelayanan terkait penetapan 10
UKM di bab II

analisisnya (R, D, indikator,

W). pencapaian dan
analisanya
b) Ditetapkan program 1. RUK dan RPK terkait Kepala Puskesmas, 0
pencegahan dan dengan kegiatan Pj UKM, Koordinator
penurunan stunting pencegahan dan Gizi dan pelaksana
(R, W). penanggulangan 5
stunting yang Penggalian
terintegrasi dengan informasi terkait
RUK dan RPK proses penetapan 10
pelayanan UKM Gizi program
pencegahan dan
2. RPK Bulanan penurunan stunting
kegiatan
pencegahan dan
penanggulangan
stunting

3. KAK terkait dengan

kegiatan
 - 57 -

pencegahan dan
penanggulangan
stunting
c) Dikoordinasikan dan 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi Kepala Puskesmas, 0
dilaksanakan komunikasi dan kegiatan Pj UKM, Koordinator
kegiatan pencegahan koordinasi di pencegahan dan Gizi dan lintas
dan penurunan Puskesmas (lihat penurunan stunting sektor: 5
stunting dalam bab I) sesuai dengan
bentuk intervensi gizi regulasi yang Penggalian
spesifik dan sensitif 2. SOP komunikasi ditetapkan di informasi terkait 10
sesuai dengan dan koordinasi di Puskesmas. koordinasi dan
rencana yang disusun Puskesmas (lihat 2. Bukti hasil pelaksanaan
bersama lintas bab II) pelaksanaan kegiatan
program dan lintas kegiatan sesuai pencegahan &
sektor sesuai dengan dengan RPK dan penurunan
kebijakan, prosedur, RPKB, dan mengacu stunting sesuai
dan kerangka acuan pada SK, SOP dan dengan yang
yang telah KAK yang direncanakan
ditetapkan (R, D, W). ditetapkan. (lihat
dokumen regulasi
pada EP b)
d) Dilakukan 1. Jadwal Kepala Puskesmas, 0
pemantauan, evaluasi, Pj UKM, Koordinator
dan tindak lanjut pemantauan dan Gizi:
terhadap pelaksanaan evaluasi 5
program pencegahan Penggalian
dan penurunan 2. Hasil pemantauan informasi terkait
stunting (D, W). dan evaluasi sesuai kegiatan 10
dengan jadwal pemantauan dan
evaluasi beserta
3. Bukti hasil tindaklanjutnya
tindaklanjut dari
pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi
e) Dilaksanakan 1. SK tentang 1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, 0
pencatatan dan Pencatatan dan kasus stunting di Pj UKM,
dilakukan pelaporan Pelaporan Puskesmas Koordinator Gizi,
kepada kepala 2. Bukti pelaporan Dinas Kesehatan: 5
puskesmas dan
 - 58 -
dinas kesehatan 2. SOP pencatatan dan kasus stunting
pelaporan kepada Kepala 10
daerah Puskesmas sesuai Penggalian
kabupaten/kota Catatan: mekanisme yang telah informasi terkait
sesuai dengan ditetapkan. dengan pencatatan
prosedur yang telah SK dan SOP pencatatan 3. Bukti pelaporan dan pelaporan
ditetapkan (R, D, W) dan pelaporan lihat di kasus stunting di kepada Kepala
bab I Puskesmas kepada Puskesmas, Dinas
Dinas Kesehatan Kesehatan Daerah
sesuai dengan Kab/Kota
regulasi yang
ditetapkan.

Catatan:
Pencatatan pelaporan
mengikuti regulasi saat
ini, jika ada sistem
pelaporan elektonik
yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.

Pencatatan pelaporan
stunting misal melalui
melalui aplikasi sigizi
terpadu (e-PPBGM)

Jenis pelaporan
elektronik mengikuti
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei

Standar 4.2 Penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi.
Program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju
cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan primer, dengan mendorong upaya promotif dan preventif.
Puskesmas memberikan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan persalinan, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan,
serta pelayanan kesehatan bayi baru lahir beserta pemantauan dan evaluasinya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
 - 59 -
a. Kriteria 4.2.1
Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan ibu bersalin, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan, dan
pelayanan kesehatan bayi baru lahir.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ditetapkannya SK indikator kinerja Bukti pencapaian Pj UKM, 0
indikator dan target pelayanan ibu dan bayi indikator kinerja dalam
Koordinator dan
kinerja dalam rangka yang merupakan bagian rangka penurunan
pelaksanan 5
penurunan jumlah dari indikator & target jumlah kematian ibu
pelayanan
kematian ibu dan kinerja pelayanan UKM dan jumlah kematian
kesehatan ibu
jumlah kematian bayi di bab II bayi yang disertai
dan bayi: 10
yang disertai capaian analisisnya.
dan analisisnya (R, D,
Penggalian informasi
W).
terkait penetapan
indikator,
pencapaian dan
analisanya
b) Ditetapkan program 1. RUK dan RPK terkait Kepala Puskesmas, 0
penurunan jumlah dengan kegiatan Pj UKM,
kematian ibu dan program penurunan Koordinator dan
jumlah kematian bayi jumlah kematian ibu pelaksanan 5
(R, W). dan jumlah pelayanan
kematian kesehatan ibu
bayi yang dan bayi: 10
terintegrasi dengan
RUK dan RPK Penggalian
pelayanan UKM informasi terkait
Kesehatan Ibu dan proses penetapan
Anak program
penurunan jumlah
2. RPK Bulanan kematian ibu dan
program penurunan jumlah kematian
jumlah kematian ibu bayi.
dan jumlah kematian
bayi

3. KAK terkait program

 - 60 -
penurunan jumlah
kematian ibu dan
jumlah kematian bayi
c) Tersedia alat, obat, 1. SOP ketersediaan Bukti pengelolaan Pengamatan Pj UKP, Pj 0
bahan habis pakai obat, bahan habis alat, obat, bahan surveior terhadap
Pelayanan ibu
dan prasarana pakai dan habis pakai dan ketersediaan alat,
dan bayi 5
pendukung prasarana prasarana
pelayanan kesehatan pendukung pendukung pelayanan obat, bahan habis Penggalian 10
ibu dan bayi baru pelayanan kesehatan ibu dan pakai dan informasi terkait
lahir termasuk kesehatan ibu dan bayi baru lahir, prasarana ketersediaan alat,
standar alat bayi baru lahir termasuk alat pendukung obat, bahan habis
kegawatdaruratan kegawatdaruratan pelayanan pakai dan
maternal dan 2. SOP pelayanan maternal dan neonatal kesehatan ibu dan prasarana
neonatal sesuai kegawatdaruratan bayi baru lahir pendukung
dengan standar dan maternal dan neonatal termasuk standar pelayanan
dikelola sesuai kegawatdaruratan kesehatan ibu dan
dengan prosedur (R, maternal dan bayi baru lahir
D, O, W). neonatal, sesuai termasuk standar
dengan standar kegawatdaruratan
minimal maternal dan
ketersediaan alat neonatal
yang harus ada di
Puskesmas.

d) Dilakukan 1. SK Puskesmas Bukti pelaksanaan: Dokter, Bidan, 0

pelayanan PONED (jika Perawat dan/atau
1. Pemberian
kesehatan pada Puskesmas tim poned
pelayanan ANC, 5
masa hamil, masa ditetapkan sebagai
 - 61 -
persalinan, masa Puskesmas PONED) 2. Persalinan, Penggalian 10
sesudah melahirkan, informasi tentang
dan pada bayi baru pelayanan
lahir sesuai dengan 2. SOP pelayanan ANC 3. Pelayanan sesudah kesehatan pada
prosedur yang melahirkan, masa hamil, masa
ditetapkan; persalinan, masa
ditetapkan kewajiban 3. SOP pelayanan 4. Pelayanan bayi sesudah
penggunaan partograf persalinan baru lahir, melahirkan, dan
pada saat pertolongan pada bayi baru
persalinan dan upaya 4. SOP pelayanan 5. Pengisian lahir sesuai
stabilisasi prarujukan sesudah melahirkan partograf, dan dengan prosedur
pada kasus yang ditetapkan;
komplikasi, termasuk 5. SOP pelayanan bayi 6. Bukti stabilisasi ditetapkan
pelayanan pada baru lahir prarujukan pada kewajiban
Puskesmas mampu kasus komplikasi penggunaan
PONED, sesuai 6. SOP Pengisian partograf pada
dengan kebijakan, Partograf saat pertolongan
pedoman/panduan, persalinan dan
7. SOP Stabilisasi upaya stabilisasi
prarujukan (lihat di prarujukan pada
bab III) kasus komplikasi,
 - 62 -

prosedur, dan termasuk

kerangka acuan pelaksanaan
yang telah pelayanan
ditetapkan (R, D, PONED
W).

e) Dikoordinasikan dan 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi Kepala Puskesmas, 0

dilaksanakan komunikasi dan pelaksanaan Pj UKM,
program penurunan koordinasi di program penurunan Koordinator &
jumlah kematian ibu Puskesmas. (lihat jumlah kematian Pelaksana 5
dan jumlah kematian bab I) ibu dan jumlah Kesehatan
bayi sesuai dengan kematian bayi. Ibu/Anak:
regulasi dan rencana 2. SOP komunikasi 10
kegiatan yang dan koordinasi 2. Bukti hasil Penggalian
disusun bersama (lihat bab II) pelaksanaan informasi terkait
lintas program dan kegiatan sesuai koordinasi dan
lintas sektor (R, D, dengan RPK dan pelaksanaan
W). RPKB, serta kegiatan
mengacu pada SK, penurunan jumlah
SOP dan KAK yang kematian ibu dan
ditetapkan. (lihat jumlah kematian
dokumen regulasi bayi
sesuai dengan
 pada EP b). yang
direncanakan
f) Dilakukan 1. Jadwal pemantauan dan Kepala Puskesmas, 0
pemantauan, evaluasi, evaluasi Pj UKM,
dan tindak lanjut Koordinator &
terhadap pelaksanaan 2. Hasil pemantauan dan evaluasi Pelaksana 5
program penurunan sesuai dengan jadwal Kesehatan
jumlah kematian ibu Ibu/Anak:
dan jumlah kematian 10
3. Bukti hasil tindaklanjut dari
bayi termasuk pelaksanaan pemantauan dan Penggalian
pelayanan kesehatan evaluasi informasi terkait
pada masa hamil, kegiatan
persalinan dan pada pemantauan dan
bayi baru lahir di evaluasi beserta
Puskesmas (D, W). tindaklanjutnya

g) Dilaksanakan 1. SK tentang 1. Bukti pencatatan jumlah Kepala Puskesmas, 0

pencatatan, lalu Pencatatan dan kematian ibu dan jumlah Pj UKM,
dilakukan pelaporan Pelaporan kematian bayi di Koordinator
kepada kepala & Pelaksana 5
puskesmas dan dinas 2. SOP pencatatan dan Puskesmas Kesehatan 10
kesehatan daerah pelaporan Catatan: SK Ibu/Anak:
kabupaten/kota sesuai dan SOP pencatatan 2. Bukti pelaporan jumlah
dengan prosedur yang dan pelaporan lihat di kematian ibu dan jumlah Penggalian
telah ditetapkan (R, D, bab I kematian bayi kepada Kepala informasi terkait
W) Puskesmas sesuai mekanisme dengan pencatatan
yang telah ditetapkan. dan pelaporan
3. Bukti jumlah kematian ibu dan kepada Dinas
jumlah kematian bayi di Kesehatan Daerah
Puskesmas kepada Dinas Kab/Kota
Kesehatan sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan.

Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti
regulasi
saat ini, jika ada

sistem pelaporan elektonik yang

ditetapkan oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan.
Pencatatan pelaporan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian
bayi misal melalui melalui aplikasi
MPDN dan pelayanan ANC melalui
e-kohort

Jenis pelaporan elektronik

mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei.