Puskesmas-Bab II Casur

KOMITE
AKREDITASI
KESEHATAN
PRATAMA
PENYELENGGARAAN UKM YANG BERORIENTASI

PADA UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF
BAB II
KOMITE AKREDITASI KESEHATAN PRATAMA
DISAMPAIKAN PADA:
PELATIHAN CALON SURVEIOR AKREDITASI PUSKESMAS DAN KLINIK
TAHUN 2023
STANDAR 2.1
PERENCANAAN TERPADU PELAYANAN UKM
Kriteria 2.1.1
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas
disusun secara terpadu berbasis
wilayah kerja
sesuai dengan analisis kebutuhan dan Puskesmas dengan melibatkan
harapan masyarakat, data hasil
lintas program
penilaian dan lintas
kinerja sektor indikator kinerja) Puskesmas termasuk
(capaian
memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga (PIS-PK) dan capaian target standar pelayanan minimal
(SPM) daerah kabupaten/kota.
Pokok Pikiran
a). kebutuhan dan harapan
Identifikasi masyarakat terhadap kegiatan UKM dapat
f). Dalam standar ini, kata “pelayanan” digunakan untuk dilakukan dengan survei mawas diri dan
menggantikan kata “program”. musyawarah masyarakat desa, maupun
melalui pertemuan-pertemuan konsultatif
lainnya.
e).Kegiatan pelayanan UKM disusun b). Pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan

berdasarkan hasil analisa pada huruf c,
termasuk mengacu
KRITERIA harapan masyarakat
mengacu pada
pada 2.1.1 kebijakan dan prosedur yang berlaku.
pedoman/acuan dari Pusat sd daerah
dengan mengutamakan PPN,
dan
dasar dalam menyusun RUK
dibahas bersama LP & LS, dijadikan .
d). Data capaian kinerja dianalisis dengan memperhatikan c). Hasil identifikasi pada
hasil pelaksanaan PISK PK dan capaian target SPM huruf a telah
dianalisis dan dibahas bersama LP &
LS dijadikan dasar dalam
menyusun RUK
ELEMEN PENILAIAN
NO ELEMEN PENILAIAN REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA
a Dilakukan identifikasi kebutuhan dan 1. SK tentang identifikasi 1. Bukti hasil identifikasi kebutuhan Kepala Puskesmas, PJ UKM,
harapan masyarakat, kelompokkebutuhan dan harapan dan harapan masyarakat, kelompok Koordinator Pelayanan UKM dan
masyarakat, keluarga dan individu yang masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan individu pelaksana pelayanan UKM:
merupakan sasaran pelayanan UKMmasyarakat, keluarga dan yang merupakan sasaran pelayanan
sesuai dengan kebijakan dan prosedurindividu yang merupakan UKM, sesuai dengan yang Penggalian informasi terkait
yang telah ditetapkan (R, D, W). sasaran pelayanan UKM ditetapkan oleh Puskesmas. identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat,
2. SOP identifikasi kebutuhan 2. Data dukung identifikasi keluarga dan individu yang
dan harapan masyarakat, disesuaikan dengan metode yang merupakan sasaran pelayanan UKM
kelompok masyarakat, keluarga dipilih untuk melakukan identifikasi
dan individu yang merupakan kebutuhan dan harapan
sasaran pelayanan UKM masyarakat, kelompok masyarakat,
keluarga dan individu, seperti yang
dituangkan dalam Pokok Pikiran 1.
Misal jika dalam bentuk pertemuan
dengan tokoh masyarakat, maka
minimal melampirkan:
• Undangan
• Daftar hadir
• Notula yang diserta dengan foto
kegiatan
b Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan 1. Bukti analisis hasil identifikasi Kepala Puskesmas, PJ UKM,
masyarakat dianalisis bersama dengan 2. Rencana kegiatan berdasarkan Koordinator Pelayanan UKM, dan
lintas program dan lintas sektor sebagai hasil analisis pelaksana pelayanan UKM serta
bahan untuk pembahasan dalam 3. Bukti dilakukan analisis bersama lintas sektor:
menyusun rencana kegiatan UKM (D, W). lintas program & lintas sektor,
minimal melampirkan: Penggalian informasi terkait proses
• Undangan analisis yang sudah dilakukan
• Daftar hadir terhadap hasil identifikasi
• Notula yang diserta dengan foto kebutuhan dan harapan
kegiatan masyarakat yang sudah diperoleh
ELEMEN PENILAIAN
c Data capaian kinerja pelayanan UKMSK Indikator Kinerja pelayanan 1. Capaian kinerja pelayanan UKM Kepala Puskesmas, PJ UKM,
Puskesmas dianalisis bersama lintas UKM yang merupakan bagian yang sudah dilengkapi dengan Koordinator Pelayanan UKM dan
program dan lintas sektor dengan dari SK Indikator Kinerja analisis, dengan memperhatikan pelaksana pelayanan UKM, serta
memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PKPuskesmas (lihat kriteria 1.6.1) hasil PIS PK. lintas sektor:
sebagai bahan untuk pembahasan dalam Pelaksanaan analisis agar mengacu
menyusun rencana kegiatan yang pada pedoman manajemen Penggalian informasi terkait proses
berbasis wilayah kerja (R, D, W). Puskesmas. analisis yang sudah dilakukan
berdasarkan capaian kinerja dengan
2. Rencana kegiatan berdasarkan memperhatikan hasil PIS PK
hasil analisis.
3. Bukti keterlibatan lintas program

& lintas sektor, minimal
melampirkan:
• Undangan
• Daftar hadir
• Notula yang diserta dengan foto
kegiatan
d Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) RUK yang menunjukkan hasil Kepala Puskesmas, PJ UKM,
UKM yang disusun secara terpadu dan rumusan dari EP b dan EP c Koordinator Pelayanan UKM dan
berbasis wilayah kerja Puskesmas pelaksana pelayanan UKM:
berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil pembahasan Penggalian informasi terkait hasil
analisis data capaian kinerja pelayanan RUK yang disusun
UKM dengan memperhatikan hasil
pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)
STANDAR 2.1
Kriteria 2.1.2
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas
memuat kegiatan pemberdayaan
perilaku hidup bersih danmasyarakat
sehat yanguntuk mengatasi
proses kegiatanpermasalahan
pemberdayaan
kesehatan dan
masyarakat meningkatkan
tersebut dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh
Puskesmas.
Pokok Pikiran
j) Pemberdayaan Masyarakat a). Setiap tim pelayanan UKM Puskesmas wajib
dalam bidang memfasilitasi kegiatan yang berwawasan kesehatan
kesehatan tergambar dalam RUK dan RPK melalui pemberdayaan masyarakat
b). Pemberdayaan Masyarakat adalah proses

i) Kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk meningkatkan pengetahuan,
tergambar kesadaran dan kemampuan
di dalam RUK dan RPK pelayanan UKM individu,
keluarga serta masyarakat
untuk berperan aktif dalam upaya
h). Kegiatan fasilitasi mengacu pada Permenkes
kesehatan yang
dilaksanakan dengan cara
No. 8 Tahun 2019 ttg pemberdayaan masyarakat di KRITERIA fasilitasi proses pemecahan masalah
bidang kesehatan. 2.1.2 melalui pendekatan edukatif dan partisipatif
serta memperhatikan kebutuhan potensi
g). Pengorganisasian masyarakat dan sosial
(community organization) dalam pemberdayaan budaya
dilakukan setempat
dengan mengupayakan peran dan fungsi
organisasi masyarakat dalam c). Pemberdayaan masyarakat
pembangunan dilakukan melalui 6 strategi (pengetahuan &
kesehatan kemampuan, peningkatan kesadarn. , pengembangan
kesehatan & pengorganisasian
d). Puskesmas melakukan masyarakat,
pemberdayaan masyarakatadvokasi,
penguatan
e). Perencanaan
f). Pengorganisasian masyarakat Pemberdayaan Masyarakat
(community melalui tahapan pengenalan kondisi, survei mawas diri,
peningkatan kemitraan, pemanfaatan potensi dan
terintegrasi dilakukan
organization) dalam pemberdayaan dengan prokesga sesuai musyawarah,SD perencanaan, pelaksanaan, pembinaan
berbasis kearifan lokal
dengan mengupayakandengan perandefinisi
dan PIS PK
fungsi kelestarian, pengintegrasian program
organisasi masyarakat dalam pembangunan
Elemen Penilaian
a) Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat yang dituangkan dalam
RUK dan RPK Puskesmas termasuk kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
bersumber dari swadaya masyarakat dan sudah disepakati bersama masyarakat
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
b) Terdapat b u k t i keterlibatan masyarakat dalam kegiatan Pemberdayaan
Masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan, perbaikan, dan evaluasi untuk

mengatasi masalah kesehatan di wilayahnya (D, W).
c) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan Pemberdayaan
Masyarakat (D, W)
ELEMEN PENILAIAN
a Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan 1. SK Kepala Puskesmas 1. RUK & RPK, yang mengakomodir Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Masyarakat yang dituangkan dalam RUKtentang fasilitasi pemberdayaan kegiatan fasilitasi pemberdayaan Koordinator Pelayanan UKM dan
dan RPK Puskesmas termasuk kegiatan masyarakat masyarakat mengacu pada pokok pelaksana pelayanan UKM, serta
Pemberdayaan Masyarakat bersumber pikiran termasuk kegiatan masyarakat:
dari swadaya masyarakat dan sudah2. SOP tentang fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat
disepakati bersama masyarakat sesuai pemberdayaan masyarakat bersumber dari swadaya Penggalian informasi terkait isi RUK
dengan kebijakan dan prosedur yang dalam kegiatan Puskesmas. masyarakat. & RPK yang memuat kegiatan
telah ditetapkan (R, D, W). 2. Bukti kesepakatan kegiatan pada fasilitasi pemberdayaan masyarakat
3. KAK Kegiatan Fasilitasi angka 1 bersama dengan bersumber dari swadaya
Pemberdayaan Masyarakat masyarakat. masyarakat
b Terdapat bukti keterlibatan masyarakat 1. Bukti pelaksanaan keterlibatan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
dalam kegiatan Pemberdayaan masyarakat Koordinator Pelayanan UKM, dan
Masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksana pelayanan UKM serta
pelaksanaan, perbaikan, dan evaluasi 2. RPK yang memuat kegiatan masyarakat:
untuk mengatasi masalah kesehatan di pemberdayaan masyarakat.
wilayahnya (D, W). Penggalian informasi terkait
3. Bukti keterlibatan masyarakat keterlibatan masyarakat dalam
dalam kegiatan pemberdayaan kegiatan pemberdayaan masyarakat
sesuai angka 1 mulai dari mulai dari perencanaan,
perencanaan, pelaksanaan, pelaksanaan, perbaikkan dan
perbaikan dan evaluasi evaluasi.
c Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti hasil evaluasi kegiatan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
terhadap kegiatan Pemberdayaan pemberdayaan masyarakat. Koordinator Pelayanan UKM, dan
Masyarakat (D, W). Untuk mengevaluasi dapat pelaksana pelayanan UKM
dilakukan dengan melihat KAK
Pemberdayaan Masyarakat dan Penggalian informasi terkait
disandingkan dengan hasil kegiatan. keterlibatan masyarakat dalam
pelaksanaan evaluasi dan
2. Bukti hasil tindaklanjut dari tindaklanjut kegiatan
pelaksanaan evaluasi. pemberdayaan masyarakat.
STANDAR 2.1
Kriteria 2.1.3
Re nc a n a P elaksanaan Kegiatan ( R P K ) Pelayanan U K M
terintegrasi lintas pro g r a m d a n m e n g a c u pada Re nc ana Usulan Kegiatan ( R U K ) Puskesmas
Pokok Pikiran
e). RPK pelayanan UKM dirinci
untuk
dalam masing-masing pelayanan UKM dan
RPK a). Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas
disusun KAK untuk tiap kegiatan disusun secara terintegrasi lintas program
d). RPK pelayanan UKM dimungkinkan

untuk diubah/disesuaikan dengan KRITERIA
b). Penyusunan RPK harus mengacu
kebutuhan 2.1.3 pada RUK yang telah ditetapkan
c). RPK pelayanan UKM menggambarkan

kegiatan yang akan dilaksanakan oleh
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
ELEMEN PENILAIAN
a Tersedia rencana pelaksanaan kegiatanRPK pelayanan UKM yang
(RPK) tahunan UKM yang terintegrasi terintegrasi dalam RPK
dalam rencana pelaksanaan kegiatanPuskesmas.
(RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan
ketentuan yang berlaku (R).
b Tersedia RPK bulanan (RPKB) untukRPKB masing-masing

masing-masing pelayanan UKM yangpelayanan UKM
disusun setiap bulan (R).
c Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) KAK sesuai dengan kegiatan di

untuk tiap kegiatan dari masing-masing dalam RPK pelayanan UKM
pelayanan UKM sesuai dengan RPK yang
disusun (R).
d Jika terjadi perubahan rencana RPK Perubahan jika ada perubahan Kepala Puskesmas, PJ UKM,
pelaksanaan pelayanan UKM berdasarkan yang disertai dengan dasar Koordinator dan pelaksana
hasil pemantauan, kebijakan atau kondisi dilakukan perubahan.
tertentu, dilakukan penyesuaian RPK (D, Penggalian informasi terkait proses
W). penyusunan perubahan RPK
STANDAR 2.2
KEMUDAHAN AKSES SASARAN DAN

MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN UKM.
Kriteria 2.2.1
Penjadwalan pe l aksa na an pe l ayanan UKM P u s k e s m a s disepakati bersama de ng an
m e m p e r h a t i k a n m a s u k a n s a s a r a n , m a s y a r a k a t , k e l o m p o k m a s y a r a k a t , lintas p r o g r a m d a n
lintas se kto r y a n g d i l a k s a n a k a n t e p a t w a k t u sesuai d e n g a n re n c a n a .
Pokok Pikiran
a. Keberhasilan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
tergantung pada peran aktif masyarakat, kelompok
f. Perubahan jadwal harus disepakati dan
masyarakat, keluarga, dan individu yang menjadi
diinformasikan
sasaran
dengan jelas dan tempat kegiatan mudah diakses
b. Jadwal pelaksanaan kegiatan

disusun
berdasarkan masukan bersama.
Jadwal tersebut memuat waktu,
tempat dan
e. Metode adalah cara yang digunakan sasaran kegiatan.
dalam pelaksanaan kegiatan. Contoh: ceramah,
KRITERIA
diskusi, dll. 2.2.1
Teknologi adalah media/audio visual aid
yang digunakan dalam pelaksanaan kegiatan.
Contoh: lembar balik, LCD c. jadwal pelaksanaan kegiatan UKM harus
disampaikan kepada pihak terkait dengan
memanfaatkan media komunikasi yang sudah
. ditetapkan.
d. pelaksanaan kegiatan UKM perlu mempertimbangkan

kondisi sosial, tata nilai budaya masyarakat (dasar
menentukan metode & teknologi kegiatan)
ELEMEN PENILAIAN
a Tersedia jadwal serta informasi 1. Bukti ketersediaan jadwal dan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
pelaksanaan kegiatan UKM yang disusun informasi pelayanan UKM Koordinator Pelayanan UKM dan
berdasarkan hasil kesepakatan dengan Puskesmas. pelaksana pelayanan UKM serta
sasaran, masyarakat, kelompok lintas sektor:
masyarakat, lintas program dan lintas 2. Bukti kesepakatan jadwal
sektor terkait (D, W). bersama sasaran, masyarakat, Penggalian informasi terkait
kelompok masyarakat, lintas penyusunan jadwal kegiatan UKM
program dan lintas sektor.
Jika kegiatan dilakukan dalam
bentuk pertemuan, maka bukti
kegiatan minimal melampirkan
daftar hadir dan notula yang diserta
dengan foto kegiatan.
b Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Bukti dilakukan penyampaian Kepala Puskesmas, Pj UKM,
diinformasikan kepada sasaran, informasi jadwal pelaksanaan Koordinator Pelayanan UKM dan
masyarakat, kelompok masyarakat, lintas kegiatan UKM sesuai dengan pelaksana pelayanan UKM serta
program, dan lintas sektor melalui media regulasi yang ditetapkan oleh lintas sektor:
komunikasi yang sudah ditetapkan (D, Puskesmas.
W). Penggalian informasi terkait
penyampaian informasi kegiatan
UKM yang dilakukan oleh
Puskesmas
c Tersedia bukti penyampaian informasi Bukti penyampaian informasi Kepala Puskesmas, Pj UKM,
perubahan jadwal bilamana terjadi perubahan jadwal bilamana terjadi Koordinator Pelayanan UKM dan
perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan perubahan jadwal pelaksanaan pelaksana pelayanan UKM, serta
(D, W). kegiatan, sesuai dengan ketentuan lintas sektor:
yang ditetapkan oleh Puskesmas,
bisa melalui papan informasi, leaflet, Penggalian informasi terkait
dll penyampaian informasi perubahan
jadwal kegiatan UKM
STANDAR 2.2
KEMUDAHAN AKSES SASARAN

DAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN UKM.
Kriteria 2.2.2
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat untuk menyampaikan
umpan balik dan keluhan .
Pokok Pikiran
a. Umpan balik diperlukan untuk
meningkatkan pelayanan kepada masyarakat, termasuk untuk
g. Puskesmas melakukan pembahasan umpan balik penyesuaian dan perbaikkan kegiatan UKM
sebagai bahan perbaikkan dalam perencanaan &
pelaksanaan kegiatan
b. Umpan balik adalah tanggapan yang

diperoleh dari hasil pelayanan yang
f. Umpan balik ditindaklanjuti dengan diberikan baik dalam bentuk
pembahasan bersama dengan masukan untuk perbaikan maupun bentuk
masyarakat, sasaran, melalui forum keluhan dari pelayanan yang diperoleh
yang ada di masyarakat KRITERIA
2.2.2
c. Umpan balik dapat diperoleh baik

secara langsung maupun tidak
e. Umpan balik yang diperoleh diidentifikasi, langsung
analisis dan dievaluasi untuk mengetahui
peluang pengembangan & perbaikkan
kegiatan UKM.
d. Masyarakat, kelompok
masyarakat,
dan sasaran program dapat
menyampaikan keluhan baik secara
langsung maupun tidak langsung
ELEMEN PENILAIAN
a Dilakukan identifikasi terhadap umpan Bukti hasil identifikasi umpan balik Kepala Puskesmas, Pj UKM,
balik yang diperoleh dari masyarakat, sesuai dengan metode umpan balik Koordinator Pelayanan UKM dan
kelompok masyarakat dan sasaran. (D,W) yang ditetapkan oleh Puskesmas. pelaksana pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkait

identifikasi umpan balik yang
dilakukan Puskesmas.
b Hasil identifikasi umpan balik dianalisis 1. Bukti hasil analisis berdasarkan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
dan disusun rencana tindaklanjut untuk identifikasi pada EP "a" Koordinator Pelayanan UKM dan
pengembangan dan perbaikan pelayanan. pelaksana pelayanan UKM:
(D,W) 2. Bukti rencana tindaklanjut dari
hasil analisis. Penggalian informasi terkait:
• identifikasi penyusunan analisis
s.d rencana tindaklanjut yang akan
dilakukan.
• Hasil evaluasi terhadap
pelaksanaan rencana tindaklanjut
c Umpan balik dan keluhan dari 1. Bukti hasil tindaklanjut umpan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
masyarakat, kelompok masyarakat, dan balik dan keluhan Koordinator Pelayanan UKM dan
sasaran ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, pelaksana pelayanan UKM:
W). 2. Bukti hasil evaluasi dari
tindaklanjut. Penggalian informasi terkait
tindaklanjut atas umpan balik dan
keluhan yang diterima.
STANDAR 2.3
PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN PELAYANAN UKM.
Kriteria 2.3.1
Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam
penyelenggaraan pelayanan UKM Puskesmas
Pokok Pikiran
a). Keberhasilan pelaksanaan pelayanan

U K M h a n y a d a p a t d i c a p a i jika
d). Evaluasi d a n tindak lanjut terhadap dilakukan komunikasi dan koordinasi
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi baik lintas program maupun lintas
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan sektor
yang ditetapkan
KRITERIA
2.3.1
b). mekanisme komunikasi dan
koordinasi dapat dilakukan antara
lain melalui pertemuan-pertemuan,
lokakarya mini, dan penggunaan
c). Kebijakan, dan prosedur komunikasi media/tekhnologi informasi.
dan koordinasi dalam
penyelenggaraan pelayanan UKM
perlu ditetapkan
ELEMEN PENILAIAN
a Ditetapkan mekanisme komunikasi dan 1. SK Media komunikasi dan
koordinasi untuk mendukungkoordinasi di Puskesmas (lihat
keberhasilan pelayanan UKM kepadabab I)
lintas program dan lintas sektor terkait
(R). 2. SOP Komunikasi dan
koordinasi
b Dilakukan komunikasi dan koordinasi Bukti Pelaksanaan komunikasi dan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
kegiatan pelayanan UKM kepada lintas koordinasi sebagaimana yang Koordinator Pelayanan UKM dan
program dan lintas sektor terkait sesuai disebutkan dalam pokir 2 dengan pelaksana pelayanan UKM, serta
kebijakan, dan prosedur yang ditetapkan. melihat implementasi berdasarkan lintas sektor:
(D, W) regulasi yang telah ditetapkan
Puskesmas. Penggalian informasi terkait
pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi yang dilakukan
STANDAR 2.4
STANDAR 2.4 PEMBINAAN BERJENJANG PELAYANAN UKM
Kriteria 2.4.1
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan,
pencapaian kinerja, pelaksanaan kegiatan
UKM, dan penggunaan sumber daya
Pokok Pikiran
c). P e n a n g g u n g j a w a b U K a). P e n a n g g u n g jaw a b U K M d a n

M , koordinator dan pelaksana koordinator pelayanan kegiatan UKM
kegiatan UKM melakukan tindak Puskesmas mempunyai kewajiban untuk
lanjut dan evaluasi terhadap memberikan arahan dan dukungan bagi
hasil analisis pelaksana kegiatan dalam melaksanakan
masalah dan hambatan dalam tugas dan tanggung jawab
pelaksanaan pelayanan UKM
KRITERIA
2.4.1
b). Pembinaan meliputi meliputi pemahaman pelaksanaan kegiatan, termasuk

pembinaan terhadap masalah dan hambatan yang ditemui dalam pelaksanaan kegiatan
UKM mulai dari identifikasi, analisis sampai dengan upaya penyelesaian masalah dalam
pelaksanaan kegiatan UKM
ELEMEN PENILAIAN
a Penanggung jawab UKM melakukan 1. Jadwal pembinaan Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM
pembinaan kepada koordinator pelayanan dan pelaksana pelayanan UKM:
dan pelaksana kegiatan UKM secara 2. Bukti hasil pembinaan yang
periodik sesuai dengan jadwal yang dilaksanakan, minimal melampirkan Penggalian informasi terkait
disepakati (D, W). notula atau catatan hasil pembinaan. pelaksanaan pembinaan yang
dilakukan
b Penanggung jawab UKM, koordinator 1. Hasil identifikasi masalah dan Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM hambatan dalam pelaksanaan kegiatan dan pelaksana pelayanan UKM:
Puskesmas mengidentifikasi, UKM Penggalian informasi terkait
menganalisis permasalahan dan identifikasi dan analisa terhadap
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan 2. Hasil analisis terhadap identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan
UKM, dan menyusun rencana masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM
tindaklanjut (D, W). kegiatan UKM yang telah dilaksanakan.
3. Rencana tindaklanjut dari hasil

analisis
c Penanggung jawab UKM, koordinator Bukti pelaksanaan tindaklnajut Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM berdasarkan rencana tindak lanjut yang dan pelaksana pelayanan UKM:
melaksanakan tindak lanjut untuk telah dituliskan pada angka 3 EP "b"
mengatasi masalah dan hambatan dalam Penggalian informasi terkait
pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W) tindaklanjut yang dilakukan
berdasarkan rencana tindaklanjut dari
masalah dan hambatan yang
ditemukan.
d Penanggung jawab UKM, koordinator 1. Bukti hasil pelaksanaan evaluasi Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM terhadap pelaksanaan di EP c dan pelaksana pelayanan UKM:
melakukan evaluasi berdasarkan hasil
pelaksanaan pada elemen penilaian huruf 2. Bukti tindaklanjut atas hasil evaluasi Penggalian informasi terkait dengan
c dan melakukan tindaklanjut atas hasil yang telah dilakukan. pelaksanaan evaluasi atas EP "c" dan
evaluasi (D,W). tindaklanjut terhadap hasil evaluasi
STANDAR 2.1 S.D. 2.4
Kegiatan
Pemberdayaan
Masy
IKH
DATA
RUK, RPK,
KINERJA
TERMASU PIS PK RPKB DILAKUKAN
K
SPM SCR
PERIODIK
26
STANDAR 2.5
PENGUATAN PELAYANAN UKM DENGAN PIS PK
Kriteria 2.5.1
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan ukm bersama
dengan tim pembina keluarga melaksanakan pemetaan dan intervensi kesehatan
berdasarkan
permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal yang sudah disepakati
Pokok Pikiran
g) Kegiatan UKM melalui PIS-PK sebagai a). Kegiatan kunjungan keluarga yang
bentuk intervensi dilaksanakan sesuai dilaksanakan oleh tim pembina keluarga
dengan jadwal yang disepakati dengan
masyarakat yang menjadi sasaran .
b). Dokumentasi hasil kunjungan keluarga

f) Tim Pembina keluarga adalah tenaga kesehatan dilakukan dengan di entry pada
Puskesmas yang dibentuk oleh kepala aplikasi
Puskesmas melalui surat keputusan kepala keluarga sehat dan atau pada
profil keluarga sehat (Prokesga)
Puskesmas.
KRITERIA
2.5.1
e) Tim pembina keluarga menyampaikan c) Dokumentasi hasil kunjungan dapat berupa
informasi dan laporan hasil kunjungan hasil intervensi awal dan hasil intervensi
keluarga serta berkoordinasi dengan lanjut
penanggung jawab UKM dan koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
agar dapat dilakukan analisis dan
intervensi lanjut
d) Dokumentasi hasil kunjungan awal dan hasil

intervensi (pemutakhiran/update) dilakukan oleh
tim pengelola data PIS-PK Puskesmas.
STANDAR 2.5
Kriteria 2.5.2
Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan permasalahan yang
sudah dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM Puskesmas
ELEMEN PENILAIAN
a Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim SK tim pembina keluarga
pengelola data PIS-PK dengan uraian dan tim pengelola data PIS-
tugas yang jelas (R). PK yang dilengkapi dengan
uraian tugas yang jelas
b Tim pembina keluarga melakukan 1. Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Tim
kunjungan keluarga dan intervensi awal 2. Surat Tugas Pembina Keluarga:
yang telah direncanakan melalui proses 3. Laporan hasil kegiatan disertai dengan
persiapan dan mendokumentasikan foto pelaksanaan kegiatan Penggalian informasi terkait
kegiatan tersebut (D, W). pelaksanaan kunjungan awal dan
intervensi awal
c Tim pembina keluarga melakukan 1. Hasil IKS

penghitungan indeks keluarga sehat (IKS)
pada tingkat keluarga, RT, RW,
desa/kelurahan, dan Puskesmas secara
manual atau secara elektronik (dengan
Aplikasi Keluarga Sehat) (D).
ELEMEN PENILAIAN
d Tim pembina keluarga menyampaikan 1. Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Tim
informasi masalah kesehatan kepada 2. Daftar Hadir Pembina Keluarga, Koordinator
kepala Puskesmas, penanggung jawab 3. Laporan hasil analisis kunjungan pelayanan, pelaksana dan PJ Mutu:
UKM, koordinator pelayanan, dan keluarga
pelaksana kegiatan UKM untuk bersama- 4. Materi yang disampaikan Penggalian informasi terkait
sama melakukan analisis hasil pelaksanaan kegiatan pertemuan
kunjungan keluarga dan sampai dengan analisa yang
mengomunikasikan dengan penanggung dihasilkan.
jawab mutu (D, W)
e Tim pembina keluarga bersama 1. Rencana intervensi lanjut sesuai Kepala Puskesmas, Pj UKM, Tim
penanggung jawab UKM, koordinator dengan permasalahan kesehatan pada Pembina Keluarga, Koordinator
pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM tingkat keluarga pelayanan, pelaksana:
menyusun intervensi lanjut kepada
keluarga sesuai permasalahan kesehatan 2. Bukti pelaksanaan proses Penggalian informasi terkait dengan
pada tingkat keluarga.(D,W) penyusunan intervensi lanjut minimal penyusunan intervensi lanjut
melampirkan: daftar hadir dan notula
yang diserta dengan foto kegiatan.
f Penanggung jawab UKM Bukti dilakukan koordinasi pelaksanaan Pj UKM:
mengkoordinasikan pelaksanaan intervensi lanjut dengan pihak terkait
intervensi lanjut bersama dengan pihak sesuai dengan media koordinasi yang Penggalian informasi terkait dengan
terkait (D, W). ditetapkan oleh Puskesmas. koordinasi pelaksanaan intervensi
lanjut yang dilakukan
Pokok Pikiran
h) Dalam perbaikan dan evaluasi,
dilaksanakan proses verifikasi yang
bertujuan untuk menjamin kebenaran serta
keakuratan pelaksanaan PIS PK a). Penyusunan rencana berdasarkan
pemetaan wilayah kerja Puskesmas
diperlukan untuk intervensi lanjut tk wilayah
g) Rencana intervensi lanjut terintegrasi
dengan rencana pelaksanaan kegiatan
masing-masing pelayanan UKM Puskesmas .
b Penyusunan rencana intervensi lanjut
terintegrasi dengan lintas program dan dapat
melibatkan lintas sektor terkait dengan
KRITERIA didasarkan pada analisis IKS awal.
f) Perbaikan dan evaluasi PIS PK di tingkat
Puskesmas dilaksanakan mulai dari tahap 2.5.2
persiapan , pelaksanaan kunjungan keluarga
c). Intervensi sesuai dengan hasil analisis
dan intervensi awal, pelaksanaan analissi IKS
dan pemetaan, antara lain dilakukan
dan intervensi lanjut dan analisis perubahan
melalui kegiatan UKM,
IKS
pengorganisasian
masyarakat dalam bentuk UKBM, dan
tatanan-tananan, seperti sekolah,
pesantren , dll
e) Tindak lanjut dilaksanakan sebagai
bagianyang terintegrasi dalam kegiatan
d) Perbaikkan dan evaluasi pelaksanaan intervensi lanjut
pelayanan
perlu dilakukan oleh Pj UKM beserta timnya agar
UKM Puskesmas .
masalah dalam pelaksanaan PIS PK dapat segera
ditindaklanjuti
ELEMEN PENILAIAN
a Tim pembina keluarga bersama dengan Bukti analisis IKS awal dan pemetaan Tim pembina keluarga
penanggung jawab UKM melakukan masalah di tiap tingkatan wilayah
analisis IKS awal dan pemetaan masalah Penggalian informasi terkait analisis
di tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar IKS awal dan pemetaan masalah di
dalam menyusun rencana intervensi tingkatan wilayah
lanjut secara terintegrasi lintas program
dan dapat melibatkan lintas sektor terkait
(D, W)
b Rencana intervensi lanjut 1. Rencana intervensi lanjut. Tim pembina keluarga
dikomunikasikan dan dikoordinasikan
dalam lokakarya mini bulanan dan 2.Bukti komunikasi dan koordinasi Penggalian informasi terkait
lokakarya triwulanan Puskesmas.(D, W). rencana intervensi lanjut yang komunikasi dan koordinasi rencana
dituangkan dalam notula pertemuan intervensi lanjut
lokakarya mini bulanan dan lokakarya
triwulanan
c Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai Bukti pelaksanaan rencana intervensi Tim pembina keluarga
dengan rencana yang disusun (D, W). lanjut
pelaksanaan rencana intervensi lanjut
ELEMEN PENILAIAN
d Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti koordinasi perbaikkan dari Pj UKM, penanggung jawab UKP,
berkoordinasi dengan penanggung jawab intervensi lanjut yang dilakukan kefarmasian dan laboratorium,
UKP, laboratorium, dan kefarmasian, penanggung jawab jaringan pelayanan
penanggung jawab jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas
dan jejaring Puskesmas dalam melakukan
perbaikan pelaksanaan intervensi Penggalian informasi terkait
lanjutan yang dilakukan (D, W). pelaksanaan koordinasi perbaikkan
dari rencana intervensi
e Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti hasil evaluasi perbaikkan pada Tim Pembina keluarga, Pj UKM
perbaikan pada setiap tahapan PIS PK setiap tahapan PIS PK yang dapat
antara lain melalui supervisi, laporan, dituangkan dalam laporan seperti Penggalian informasi tentang
lokakarya mini dan pertemuan- laporan supervisi, notula lokmin dan pelaksanaan evaluasi dan tindaklanjut
pertemuan penilaian kinerja (D, W). pertemuan lainnya yang dilaksanakan pada setiap tahapan PIS PK
oleh Puskesmas.
2. Bukti hasil tindaklanjut dari

pelaksanaan evaluasi
f Koordinator pelayanan dan pelaksana 1. Bukti pelaksanaan intervensi lanjut Koordinator & pelaksana kegiatan
kegiatan UKM melaksanakan intervensi UKM
lanjut dan melaporkan hasil yang telah 2. Bukti pemuktahiran / update
dilaksanakan kepada tim pembina Penggalian informasi tentang
keluarga dan selanjutnya dilakukan pelaksanaan intervensi lanjut dan
pemuktahiran/update dokumentasi (D, pemuktahiran data yang dilakukan
W).
STANDAR 2.5
Kriteria 2.5.3
Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat
(Germas) sebagai bagian dari intervensi lanjut dalam bentuk peran serta
masyarakat terhadap masalah-masalah kesehatan.
Pokok Pikiran
g) Pelaksanaan kegiatan GERMAS melalui a) Germas adalah suatu tindakan sistematis
pemberdayaan masyarakat, keluarga dan dan terencana yang dilakukan
individu diharapkan berdampak pada semakin secara
membaiknya IKS tingkat keluarga dan wilayah dan bersama-sama oleh seluruh
terbentuknya UKBM. komponen
bangsa dengan kesadaran, kemauan, dan
kemampuan berperilaku sehat untuk
meningkatkan kualitas hidup.
f) Kegiatan-kegiatan tersebut direncanakan
dengan kejelasan jenis kegiatan, indikator
untuk tiap kegiatan, dan terintegrasi dalam
kegiatan UKM Puskesmas.
KRITERIA b) Kegiatan Germas merupakan bagian
terintegrasi dari intervensi
2.5.3 lanjut
terhadap masalah-masalah
e) Puskesmas berperan dalam kesehatan
mensukseskan Germas antara yang diidentifikasi dalam
lain mewujudkan perilaku hidup bersih dan
melalui kegiatan pemberdayaan individu sehat
dan keluarga.
d) Sasaran Germas adalah sasaran untuk masing- dengan kegiatan-kegiatan seperti

masing kegiatan Germas, yaitu seluruh lapisan peningkatan edukasi hidup sehat,
masyarakat, termasuk individu, keluarga dan c) Germas bertujuan
peningkatan agar masyarakat
kualitas lingkungan,terjaga
dan
masyarakat untuk mempraktikkan pola hidup sehat kesehatannya,
kegiatan lainnyatetap produktif, hidup dalam
sehari-hari. lingkungan yang bersih yang ditandai
ELEMEN PENILAIAN
a Ditetapkan sasaran Germas dalam 1. Sasaran Germas yang
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dapat diuraikan dalam
oleh kepala Puskesmas (R). dokumen RUK/RPK
2. KAK kegiatan Germas.
b Dilaksanakan penyusunan perencanaan 1. Jadwal kegiatan germas Kepala Puskesmas, Pj UKM,

pembinaan Germas secara terintegrasi Koordinator pelayanan UKM, dan
dalam kegiatan UKM Puskesmas (D, W). 2. Bukti pelaksanaan penyusunan pelaksana pelayanan UKM.
perencanaan pembinaan, minimal
melampirkan daftar hadir notula yang Penggalian informasi terkait
diserta dengan foto kegiatan perencanaan pembinaan Germas.
c Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Bukti pelaksanaan pembinaan minimal Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Germas yang melibatkan lintas program melampirkan: Koordinator Pelayanan UKM dan
dan lintas sektor terkait untuk - Undangan pelaksana pelayanan UKM serta lintas
mewujudkan perubahan perilaku sasaran - Daftar Hadir sektor.
Germas (D, W). - Laporan hasil pembinaan (disertai foto
bukti pelaksanaan kegiatan) Penggalian informasi terkait dengan
pelaksanaan pembinaan Germas
ELEMEN PENILAIAN
d Dilakukan pemberdayaan masyarakat, 1. Jadwal kegiatan pemberdayaan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
keluarga dan individu dalam mewujudkan masyarakat Koordinator Pelayanan UKM dan
gerakan masyarakat hidup sehat (D, W). pelaksana pelayanan UKM:
2. Laporan hasil kegiatan pemberdayaan
masyarakat, keluarga dan individu Penggalian informasi terkait kegiatan
dalam mewujudkan gerakan masyarakat pemberdayaan masyarakat yang
hidup sehat (disertai dengan foto bukti diupayakan berpengaruh pada
pelaksanaan kegiatan). peningkatan IKS
e Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti hasil evaluasi pelaksanaan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
terhadap pelaksanaan pembinaan pembinaan germas Koordinator Pelayanan UKM dan
gerakan masyarakat hidup sehat (D,W). pelaksana pelayanan UKM:
2. Bukti hasil tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi Penggalian informasi terkait
pelaksanaan evaluasi pembinaan
Germas
STANDAR 2.6
PENYELENGGARAAN UKM ESENSIAL
Kriteria 2.6.1
Cakupan dan Pelaksanaan
UKM Esensial
Promosi Kesehatan
Pokok Pikiran
a) Cakupan UKM Esensial Promosi Kesehatan
diukur dengan 3 (tiga) indikator kinerja utama
h) Pencatatan dan pelaporan UKM Esensial pelayanan, yaitu:
Promosi Kesehatan, baik secara manual (1) presentasi posyandu aktif sesuai dengan
maupun elektronik, dilakukan secara target yang telah
lengkap, akurat, tepat waktu dan sesuai ditetapkan menurut
prosedur. ketentuan perundang-undangan;
(2) terbentuknya tatanan sehat sesuai dengan
pedoman; dan proses
(3) melakukan pemberdayaan
masyarakat
g) Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindak
lanjut terhadap capaian indikator kinerja
pelayanan UKM Esensial Promosi Kesehatan
dan upaya pencapaian kinerja pelayanan UKM b) Penetapan indikator kinerja utama pelayanan
Esensial Promosi Kesehatan yang telah KRITERIA dengan
promosi kesehatan terintegrasi
dilakukan
2.6.1 penetapan indikator kinerja Puskesmas
f) Untuk mencapai kinerja UKM Esensial

Promosi
c) Definisi operasional posyandu aktif sesuai
Kesehatan dilakukan upaya-upaya
dengan ketentuan peraturan perundang-
promotif dan
undangan yang berlaku
preventif sesuai ketentuan seperti melaksanakan
advokasi dan sosialisasi kepada
pemangku
kepentingan dan masyarakat dan kegiatan
e) Melakukan
provent lainnya. proses pemberdayaan masyarakat adalah d) Terbentuknya tatanan sehat sesuai
dengan pedoman
memfasilitasi proses pemberdayaan masyarakat sesuai dengan
tahapan mulai dari pengenalan kondisi desa/kelurahan s.d.
pembinaan kelestarian.
ELEMEN PENILAIAN
a Tercapainya indikator kinerja pelayanan SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian target indikator
UKM Esensial Promosi Kesehatan sesuai tentang Indikator dan kinerja promosi kesehatan
dengan yang diminta dalam pokok pikiran target Kinerja Pelayanan
disertai dengan analisisnya (R, D). UKM Promosi Kesehatan 2. Analisis pencapaian target indikator
sebagai bagian dari kinerja promosi kesehatan
indikator kinerja
Puskesmas
b Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan 1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan pelayanan UKM PJ UKM, Koordinator Promosi
preventif untuk mencapai kinerja Bulanan. esensial promosi kesehatan sesuai Kesehatan dan pelaksana promkes :
pelayanan UKM Esensial Promosi dengan pokok pikiran minimal. Bukti
Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, 2. KAK pelayanan UKM pelaksanaan disesuaikan dengan jenis Penggalian informasi pelayanan
dan tertuang di dalam RPK, sesuai esensial promosi kegiatan. promosi kesehatan
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka kesehatan. Misal, apabila kegiatan dalam bentuk
acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, pertemuan, minimal melampirkan
D, W) 3. SK tentang pelayanan 1. Undangan
UKM di Puskesmas 2. Notula dan/ atau laporan yang
disertai dengan foto kegiatan
4. SOP sesuai dengan 3. Daftar hadir
pelayanan UKM kesehatan
promosi kesehatan
c Dilakukan pemantauan secara periodik 1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator Promosi
dan berkesinambungan terhadap capaian Kesehatan dan pelaksana promkes :
indikator dan upaya yang telah dilakukan 2. Hasil pemantauan capaian indikator
(D, W) promosi kesehatan yang disertai dengan Penggalian informasi upaya
analisis pemantauan dan penilaian pelayanan
promosi kesehatan
ELEMEN PENILAIAN
d 1. Rencana tindak lanjut pelayanan PJ UKM, Koordinator Promosi
promosi kesehatan sesuai hasil Kesehatan dan pelaksana promosi
Disusun rencana tindak lanjut dan pemantauan dapat berupa RUK atau kesehatan :
dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil RPK perubahan atau RPK bulanan
pemantauan yang terintegrasi ke dalam Penggalian informasi upaya menyusun
dokumen perencanaan (D, W) 2. Bukti hasil tindaklanjut yang disusun rencana tindak lanjut promosi
di nomer 1 kesehatan yang dilakukan
e Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan indikator kinerja Kepala Puskesmas, PJ UKM,
pelaporan kepada kepala puskesmas dan Pelaporan (lihat bab I) pelayanan UKM promosi kesehatan. Koordinator promosi kesehatan dan
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota pelaksana :
sesuai dengan prosedur yang telah 2. Bukti pelaporan capaian indikator
ditetapkan (R, D, W). pelayanan UKM promosi kesehatan Penggalian informasi terkait
kepada Kepala Puskesmas sesuai pencatatan dan pelaporan promosi
mekanisme yang telah ditetapkan. kesehatan
3. Bukti pelaporan indikator kinerja

promosi kesehatan yang terintegrasi
dengan pelaporan kinerja Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan.
STANDAR 2.6
Kriteria 2.6.2
Cakupan dan pelaksanaan
UKM Esensial
Penyehatan Lingkungan
Pokok Pikiran
h) Pencatatan dan pelaporan UKM a) Cakupan UKM Esensial Penyehatan
Esensial Penyehatan Lingkungan, baik Lingkungan diukur dengan 3 (tiga) indikator
secara manual maupun elektronik, kinerja utama pelayanan, sebagai berikut.
dilakukan secara lengkap, akurat, tepat 1) jumlah desa Sanitasi Total Berbasis
waktu dan sesuai prosedur. Masyarakat (STBM);
(2) persentase fasilitas umum (TFU) yang
dalam pengawasan; dan;
(3) persentase tempat pengolahan pangan
(TPP) yang dalam pengawasan.
) Dilakukan pemantauan dan analisis serta KRITERIA

tindak lanjut terhadap capaian indikator
kinerja pelayanan UKM Esensial Penyehatan
2.6.2
Lingkungan dan upaya pencapaian kinerja b) Penetapan indikator kinerja utama
pelayanan UKM Esensial Penyehatan pelayanan penyehatan
Lingkungan yang telah dilakukan. lingkungan
terintegrasi dengan
penetapan
indikator kinerja Puskesmas.
c) Untuk mencapai kinerja UKM Esensial Penyehatan

Lingkungan dilakukan upaya-upaya promotif dan preventif
seperti Melakukan pemicuan, pendampingan verifikasi
desa STBM serta update data, dan upaya provent lainnya
ELEMEN PENILAIAN
a Tercapainya indikator kinerja pelayanan SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian target indikator PJ UKM, Koordinator dan pelaksana
UKM Esensial Penyehatan Lingkungan tentang Indikator dan kinerja penyehatan lingkungan penyehatan lingkungan
sesuai dengan pokok pikiran disertai target Kinerja Pelayanan
dengan analisisnya (R, D, W). UKM Penyehatan 2. Analisis pencapaian target indikator Penggalian informasi terkait
lingkungan sebagai bagian kinerja penyehatan lingkungan pencapaian indikator pelayanan
dari indikator kinerja penyehatan lingkungan dan
Puskesmas analisisnya.
b Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan 1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan pelayanan UKM PJ UKM, Koordinator dan pelaksana
preventif untuk mencapai kinerja Bulanan esensial penyehatan lingkungan sesuai penyehatan lingkungan
pelayanan UKM Esensial Penyehatan dengan pokok pikiran minimal. Bukti
Lingkungan sebagaimana pokok pikiran, 2. KAK pelayanan UKM pelaksanaan disesuaikan dengan jenis Penggalian informasi terkait upaya
dan tertuang di dalam RPK, sesuai penyehatan lingkungan kegiatan. promotif dan preventif UKM pelayanan
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka Misal, apabila kegiatan dalam bentuk penyehatan lingkungan
acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, 3. SK tentang pelayanan pertemuan, minimal melampirkan:
D, W) UKM di Puskesmas 1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan yang
4. SOP sesuai dengan disertai dengan foto kegiatan
pelayanan UKM 3. Daftar hadir
penyehatan lingkungan
c Dilakukan pemantauan secara periodik 1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator penyehatan
dan berkesinambungan terhadap capaian lingkungan dan pelaksana
indikator dan upaya yang telah dilakukan 2. Hasil pemantauan capaian indikator penyehatan lingkungan
(D, W). penyehatan lingkungan yang disertai
dengan analisis Penggalian informasi upaya
pemantauan dan penilaian pelayanan
penyehatan lingkungan
ELEMEN PENILAIAN
d Disusun rencana tindak lanjut dan 1. Rencana tindak lanjut pelayanan PJ UKM, Koordinator Promosi
dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil penyehatan lingkungan sesuai hasil Kesehatan dan pelaksana promkes :
pemantauan yang terintegrasi ke dalam pemantauan dapat berupa RUK atau
dokumen perencanaan (D, W). RPK perubahan atau RPK bulanan Penggalian informasi upaya menyusun
rencana tindak lanjut penyehatan
2. Bukti hasil tindaklanjut lingkungan yang dilakukan
e Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan indikator kinerja Kepala Puskesmas, PJ UKM,
pelaporan kepada kepala puskesmas dan Pelaporan (lihat bab I) pelayanan UKM penyehatan lingkungan Koordinator dan pelaksana
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota penyehatan lingkungan :
ditetapkan (R, D, W). pelayanan UKM penyehatan lingkungan Penggalian informasi terkait
kepada Kepala Puskesmas sesuai pencatatan dan pelaporan penyehatan
mekanisme yang telah ditetapkan. lingkungan

penyehatan lingkungan yang
terintegrasi dengan pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
STANDAR 2.6
Kriteria 2.6.3
UKM Esensial
Kesehatan Keluarga
Pokok Pikiran
m)dilakukan pemantauan dan analisis serta a) Cakupan UKM Esensial
tindak lanjut terhadap capaian Kesehatan
i) pencatatan dan pelaporan
l) adanya hasil evaluasi permasalahan kesga Keluarga diukur dengan 6 (enam) indikator
kinerja utama pelayanan, sebagai berikut.
k) adanya dokumentasi kegiatan
(1) persentase ibu hamil
j) untuk mencapai kinerja UKM kesga mendapatkan
dilakukan upaya promotif dan preventif pelayanan antenatal terpadu;
i) pelayanan kontrasepsi (2) persentase balita mendapatkan
pelayanan sesuai dengan
h) skrining kesehatan catin standar
minimal,
g) Penjaringan kesehatan meliputi skrining (3) persentase anak usia
dan tindak lanjut hasil skrining sekolah dan
KRITERIA remaja masuk dalam
f) Sasaran pelayanan balita sehat adalah 2.6.3 penjaringan
seluruh balita yang ada di wilayah kerja kesehatan;
Puskesmas (4) persentase calon pengantin
mendapatkan skrining kesehatan;
e)Pelayanan Kesehatan balita yang mendapatkan (5) persentase pasangan usia subur (PUS)
pelayanan sesuai dengan standar minimal yang mendapatkan
pelayanan
d) Sasaran pelayanan antenatal adalah seluruh ibu kontrasepsi;dengan
terintegrasi dan penetapan
hamil yang ada di wilayah kerja Puskesmas indikator kinerja Puskesmas usia
(6) presentasi lanjut
mendapatkan
pelayanan kesehatan.
c) Pelayanan antenatal terpadu adalah pelayanan antenatal komprehensif dan berkualitas
yang diberikan kepada semua ibu hamil serta terpadu dengan program lain yang
memerlukan intervensi selama kehamilannya b) Penetapan indikator kinerja
utama
ELEMEN PENILAIAN
UKM Esensial Kesehatan Keluarga sesuai tentang Indikator dan kinerja kesehatan keluarga
dengan pokok pikiran disertai dengan target Kinerja Pelayanan
analisisnya (R, D) UKM kesehatan keluarga 2. Analisis pencapaian target indikator
sebagai bagian dari kinerja kesehatan keluarga
indikator kinerja
Puskesmas
preventif untuk mencapai kinerja Bulanan esensial kesehatan keluarga sesuai kesehatan keluarga
pelayanan UKM Esensial Kesehatan dengan pokok pikiran minimal.
Keluarga sebagaimana pokok pikiran, dan 2. KAK pelayanan UKM Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan Penggalian informasi pelayanan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kesehatan keluarga jenis kegiatan. kesehatan keluarga
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan Misal, apabila kegiatan dalam bentuk
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W) 3. SK tentang pelayanan pertemuan, minimal melampirkan:
UKM di Puskesmas 1. Undangan
pelayanan UKM kesehatan 3. Daftar hadir
keluarga
c Dilakukan pemantauan secara periodik 1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator dan pelaksana
dan berkesinambungan terhadap capaian kesehatan keluarga :
(D, W). kesehatan keluarga yang disertai dengan Penggalian informasi upaya
analisis pemantauan dan penilaian pelayanan
kesehatan keluarga
ELEMEN PENILAIAN
d Disusun rencana tindak lanjut dan 1. Rencana tindak lanjut pelayanan PJ UKM, Koordinator dan pelaksana
dilakukan tindaklanjut berdasarkan kesehatan keluarga sesuai hasil kesehatan keluarga:
hasil pemantauan yang terintegrasi ke pemantauan dapat berupa RUK atau
dalam dokumen perencanaan (D, W). RPK perubahan atau RPK bulanan Penggalian informasi upaya menyusun
rencana tindak lanjut kesehatan
2. Bukti hasil tindaklanjut keluarga yang dilakukan
e Dilaksanakan pencatatan, dan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan indikator kinerja Kepala Puskesmas, PJ UKM,
dilakukan pelaporan kepada kepala Pelaporan (lihat bab I) pelayanan UKM kesehatan keluarga Koordinator dan pelaksana kesehatan
puskesmas dan dinas kesehatan daerah keluarga:
kabupaten/kota sesuai dengan 2. Bukti pelaporan capaian indikator
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, pelayanan UKM kesehatan keluarga Penggalian informasi terkait
W). kepada Kepala Puskesmas sesuai pencatatan dan pelaporan kesehatan
mekanisme yang telah ditetapkan. keluarga

kesehatan keluarga yang terintegrasi
STANDAR 2.6
Kriteria 2.6.4
UKM Esensial Gizi
Pokok Pikiran
h) Pencatatan dan pelaporan UKM Esensial Gizi, baik
secara manual maupun elektronik
a)Cakupan UKM Esensial Gizi diukur dengan
g) Dilakukan pemantauan dan analisis serta 3 (tiga) indikator kinerja utama pelayanan,
tindak lanjut terhadap capaian indikator sebagai berikut.
dan upaya pencapaian kinerja pelayanan (1) persentase bayi usia kurang dari enam
UKM Esensial Gizi bulan mendapat ASI eksklusif;
(2) persentase anak usia 6-23 bulan yang
mendapat makanan pendamping ASI
d) tindakan atau intervensi gizi spesifik (MP-ASI); dan
berdasarkan hasil analisis dan sumber (3) persentase balita gizi kurang yang
daya yang tersedia: mendapat tambahan asupan gizi.
KRITERIA
2.6.4
f) Untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial b) Penetapan indikator kinerja utama
Gizi dilakukan dengan penguatan peran tenaga pelayanan gizi terintegrasi
gizi atau tenaga pelaksana gizi dengan
penetapan indikator kinerja Puskesmas
e) Balita gizi kurang yang

mendapat c) Bayi usia kurang dari
tambahan asupan gizi enam bulan
mendapat ASI eksklusif
d) Anak usia 6-23 bulan yang mendapat MP-
ASI .
ELEMEN PENILAIAN
UKM esensial gizi sebagaimana yang tentang Indikator dan kinerja gizi
diminta dalam pokok pikiran disertai target Kinerja Pelayanan
dengan analisisnya (R, D). UKM gizi sebagai bagian 2. Analisis pencapaian target indikator
dari indikator kinerja kinerja gizi
Puskesmas
preventif untuk mencapai kinerja Bulanan esensial sesuai dengan pokok pikiran gizi : penggalian informasi pelayanan
pelayanan UKM Esensial Gizi minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan gizi
sebagaimana pokok pikiran dan tertuang 2. KAK pelayanan UKM gizi dengan jenis kegiatan.
di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, Misal, apabila kegiatan dalam bentuk
prosedur dan kerangka acuan kegiatan 3. SK tentang pelayanan pertemuan, minimal melampirkan
yang telah ditetapkan (R, D, W). UKM di Puskesmas 1. Undangan
pelayanan UKM gizi 3. Daftar hadir
dan berkesinambungan terhadap capaian gizi :
(D, W). gizi yang disertai dengan analisis penggalian informasi upaya
gizi
ELEMEN PENILAIAN
d Disusun rencana tindak lanjut dan 1. Rencana tindak lanjut pelayanan gizi PJ UKM, Koordinator dan pelaksana
dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil sesuai hasil pemantauan dapat berupa gizi :
pemantauan yang terintegrasi ke dalam RUK atau RPK perubahan atau RPK
dokumen perencanaan (D, W). bulanan. penggalian informasi upaya menyusun
rencana tindak lanjut yang dilakukan
2. Bukti hasil tindaklanjut
e Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan indikator kinerja Kepala Puskesmas, PJ UKM,
kepada kepala puskesmas dan dinas Pelaporan (lihat bab I) pelayanan UKM Gizi Koordinator gizi dan
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai pelaksana :
dengan prosedur yang telah ditetapkan 2. Bukti pelaporan capaian indikator
(R, D, W). pelayanan UKM Gizi kepada Kepala Penggalian informasi terkait
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah pencatatan dan pelaporan gizi
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja Gizi

yang terintegrasi dengan pelaporan
kinerja Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.
STANDAR 2.6
Kriteria 2.6.5
Cakupan dan
Pelaksanaan UKM Esensial
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Pokok Pikiran
a) Cakupan UKM Esensial Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit diukur dengan 3
(tiga) indikator kinerja utama pelayanan
e) Pencatatan dan pelaporan UKM Esensial berdasarkan prioritas masalah
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit, di
baik secara manual maupun elektronik, Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
dilakukan secara lengkap, akurat dan Puskesmas.
tepat waktu
b) Penetapan indikator kinerja utama

pelayanan UKM Esensial Pencegahan dan
KRITERIA Pengendalian Penyakit terintegrasi dengan
2.6.5 penetapan indikator kinerja Puskesmas.
d) Dilakukan pemantauan dan analisis serta

tindak lanjut terhadap capaian indikator
kinerja pelayanan UKM Esensial
dan upaya pencapaian kinerja pelayanan
UKM Esensial Pencegahan dan
c) Untuk mencapai kinerja UKM Esensial
Pengendalian Penyakit yang tela
dilakukan. h
dilakukan upaya-upaya promotif
dan
preventif sesuai dengan
kebijakan,
ELEMEN PENILAIAN
UKM esensial Pencegahan dan tentang Indikator dan kinerja Pencegahan dan Pengendalian
Pengendalian Penyakit sesuai dengan target Kinerja Pelayanan Penyakit
pokok pikiran disertai dengan analisisnya UKM Pencegahan dan
(R, D). Pengendalian Penyakit 2. Analisis pencapaian target indikator
sebagai bagian dari kinerja Pencegahan dan Pengendalian
indikator kinerja Penyakit
Puskesmas
preventif untuk mencapai kinerja Bulanan esensial pencegahan dan pengendalian Pencegahan dan
pelayanan UKM Esensial Pencegahan dan penyakit sesuai dengan pokok pikiran
Pengendalian Penyakit sebagaimana 2. KAK pelayanan UKM minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan Pengendalian Penyakit : penggalian
pokok pikiran, dan tertuang di dalam Pencegahan dan dengan jenis kegiatan. informasi pelayanan kesehatan
RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur Pengendalian Penyakit Misal, apabila kegiatan dalam bentuk lingkungan
dan kerangka acuan kegiatan yang telah pertemuan, minimal melampirkan
ditetapkan (R, D, W). 3. SK tentang pelayanan 1. Undangan
UKM di Puskesmas 2. Notula dan/ atau laporan yang
disertai dengan foto kegiatan
4. SOP sesuai dengan 3. Daftar hadir
pelayanan UKM
Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
dan berkesinambungan terhadap capaian Pencegahan dan Pengendalian
indikator dan upaya yang telah dilakukan 2. Hasil pemantauan capaian indikator Penyakit :
(D, W). Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
yang disertai dengan analisis Penggalian informasi upaya
Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
ELEMEN PENILAIAN
d Disusun rencana tindak lanjut dan 1. Rencana tindak lanjut pelayanan PJ UKM, Koordinator dan pelaksana
dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Pencegahan dan Pengendalian
pemantauan yang terintegrasi ke dalam sesuai hasil pemantauan dapat berupa Penyakit :
dokumen perencanaan (D, W). RUK atau RPK perubahan atau RPK
bulanan Penggalian informasi upaya menyusun
rencana tindak lanjut Pencegahan dan
2. Bukti hasil tindaklanjut Pengendalian Penyakit yang dilakukan
e Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan indikator kinerja Pengamatan Kepala Puskesmas, PJ UKM,
pelaporan kepada kepala puskesmas dan Pelaporan (lihat bab I) pelayanan UKM pencegahan dan tentang Koordinator dan pelaksana
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota pengendalian penyakit pencatatan dan pencegahan dan pengendalian
sesuai dengan prosedur yang telah pelaporan penyakit:
ditetapkan (R, D, O, W). 2. Bukti pelaporan capaian indikator
pelayanan UKM pencegahan dan Penggalian informasi terkait
pengendalian penyakit kepada Kepala pencatatan dan pelaporan Pencegahan
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah dan Pengendalian Penyakit
ditetapkan.

pencegahan dan pengendalian penyakit
yang terintegrasi dengan pelaporan
kinerja Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.
STANDAR 2.7
PENYELENGGARAAN UKM PENGEMBANGAN
Kriteria 2.7.1
Cakupan dan pelaksanaan UKM
Pengembangan dilakukan
untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di
wilayah kerjanya
Pokok Pikiran
f) Pencatatan dan pelaporan UKM a) Puskesmas melaksanakan upaya kesehatan
Pengembangan, baik masyarakat pengembangan
secara manual berdasarkan
maupun elektronik, dilakukan permasalahan yang ada di wilayah kerja.
secara lengkap, akurat dan tepat waktu
b) Cakupan UKM Pengembangan diukur

e) Dilakukan pemantauan dan analisis KRITERIA dengan satu indikator kinerja utama
serta tindak lanjut terhadap capaian 2.7.1 untuk masing-masing pelayanan UKM
indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan yang ditetapkan oleh
Pengembangan dan upaya pencapaian Puskesmas.
kinerja yang telah dilakukan.
d) Untuk mencapai kinerja UKM c) Penetapan indikator kinerja utama

Pengembangan dilakukan upaya-upaya pelayanan UKM Pengembangan terintegrasi
promotif dan preventif sesuai dengan penetapan indikator
dengan kinerja
pedoman yang berlaku. Puskesmas.
ELEMEN PENILAIAN
a Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM SK Jenis Pelayanan UKM Hasil analisis penetapan UKM
Pengembangan sesuai dengan hasil pengembangan yang Pengembangan
analisis permasalahan di wilayah kerja terintegrasi dengan SK
Puskesmas (R, D). Jenis pelayanan yang telah
ditetapkan oleh Puskesmas
b Tercapainya indikator kinerja pelayanan SK Kepala Puskesmas Bukti capaian kinerja UKM
UKM Pengembangan disertai dengan tentang Indikator dan pengembangan
analisisnya (R,D). target Kinerja UKM
pengembangan yang
terintegrasi dengan
indikator kinerja
Puskesmas
c Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan 1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan pelayanan UKM PJ UKM, Koordinator dan pelaksana
preventif untuk mencapai kinerja Bulanan pengembangan sesuai kebijakan UKM Pengembangan :
pelayanan UKM Pengembangan yang Puskesmas minimal. Bukti pelaksanaan
telah ditetapkan dan tertuang di dalam 2. KAK pelayanan UKM disesuaikan dengan jenis kegiatan. Penggalian informasi upaya promotof
RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur pengembangan Misal, apabila kegiatan dalam bentuk dan preventif UKM pengembangan
dan kerangka acuan kegiatan yang telah pertemuan, minimal melampirkan.
ditetapkan (R, D, W). 3. SOP sesuai dengan 1. Undangan
pelayanan UKM 2. Notula dan/ atau laporan yang
pengembangan. disertai dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir
ELEMEN PENILAIAN
d Dilakukan pemantauan secara periodik 1. Bukti pemantauan UKM PJ UKM, Koordinator dan pelaksana
dan berkesinambungan terhadap capaian pengembangan UKM pengembangan:
indikator dan upaya yang telah dilakukan
(D, O, W). 2. Bukti penilaian serta rencana tindak Penggalian informasi upaya
lanjut UKM pengembangan pemantauan dan penilaian UKM
pengembangan
e Disusun rencana tindak lanjut Rencana tindak lanjut UKM PJ UKM, Koordinator dan pelaksana
berdasarkan hasil pemantauan yang pengembangan berdasarkan hasil UKM pengembangan:
terintegrasi ke dalam dokumen pemantauan
perencanaan (D, W) Penggalian informasi terhadap proses
penyusunan rencana tindak lanjut
f Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan indikator kinerja Kepala Puskesmas, PJ UKM,
pelaporan kepada kepala puskesmas dan Pelaporan (lihat bab I) pelayanan UKM pengembangan. Koordinator dan pelaksana UKM
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota pengembangan:
ditetapkan (R, D, W) pelayanan UKM pengembangan Kepala Penggalian informasi pencatatan dan
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah pelaporan UKM Pengembangan
ditetapkan.

UKM pengembangan yang terintegrasi
STANDAR 2.8
PENGAWASAN, PENGENDALIAN, DAN PENILAIAN KINERJA
PELAYANAN UKM.
Kriteria 2.8.1
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan supervisi untuk pengawasan
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas yang dapat
dilakukan secara terjadwal atau sewaktu-waktu.
Pokok Pikiran
g) Tahapan pelaksanaan supervisi adalah
a) Pengawasan yang dilakukan mencakup aspek
sebagai berikut.
administratif, sumber daya, pencapaian kinerja
(1) Penyusunan jadwal kegiatan supervisi
program, dan teknis pelayanan.
(2) Bahan persiapan
(3) Pelaksanaan supervisi
(4) Jika ditemukan ketidaksesuaian atau
hambatan maka dilakukan pembahasan
dan tindak lanjut perbaikan. b) Perbaikan terhadap pelaksanaan

pelayanan UKM Puskesmas perlu dilakukan
melalui pelaksanaan supervisi yang
f)Supervisi adalah pengawasan disusun secara periodik dengan jadwal
terhadap proses, kegiatan KRITERIA yang jelas.
dan
pelaksana kegiatan yang sedang 2.8.1
melaksanakan kegiatan.
c) Rencana dan jadwal kegiatan supervisi
perlu diinformasikan kepada koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan
e) Kepala Puskesmas dan penanggung UKM
jawab (PJ) UKM memberitahukan kepada Puskesmas
koordinator pelayanan terhadap rencana
pelaksanaan
pengendalian.kegiatan pengawasan dan
d) Kepala Puskesmas dan penanggung jawab
UKM
Puskesmas melaksanakan kegiatan supervisi.
ELEMEN PENILAIAN
a Penanggung jawab UKM menyusun Kerangka acuan kegiatan Jadwal kegiatan supervisi
kerangka acuan dan jadwal supervisi supervisi
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas
(R,D).
b Kerangka acuan dan jadwal supervisi Bukti penyampaian informasi KAK dan Koordinator dan pelaksana UKM
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas jadwal supervisi kepada koordinator Penggalian informasi mengenai
diinformasikan kepada koordinator pelayanan dan pelaksana, sesuai dengan pelaksanaan supervisi
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM . media informasi yang ditetapkan
(D.W)
c Hasil analisis mandiri dari koordinator Koordinator dan pelaksana UKM

Koordinator pelayanan dan pelaksana dan pelaksana pelayanan UKM sebelum Penggalian informasi terkait
kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan disupervisi pelaksanaan analisis mandiri kegiatan
analisis mandiri terhadap proses UKM
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
sebelum supervisi dilakukan (D, W).
ELEMEN PENILAIAN
d Kepala Puskesmas dan penanggung Bukti pelaksanaan supervisi minimal Kepala Puskesmas dan PJ UKM
jawab UKM Puskesmas melakukan terdiri dari : Penggalian informasi terkait
supervisi sesuai dengan kerangka acuan 1. surat tugas pelaksanaan supervisi
kegiatan supervisi dan jadwal yang 2. laporan supervisi beserta dokumentasi
disusun (D, W).
e Kepala Puskesmas dan penanggung Bukti penyampaian hasil supervisi Kapus, PJ UKM, Koordinator dan
jawab UKM Puskesmas menyampaikan minimal berupa catatan atau pelaksana
hasil supervisi kepada koordinator rekomendasi hasil supervisi Penggalian informasi terkait
pelayanan dan pelaksanan kegiatan (D, penyampaian hasil supervisi
W).)
f Koordinator pelayanan dan pelaksana Bukti hasil tindak lanjut sesuai EP 'e" Koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM menindaklanjuti hasil Penggalian informasi tentang tindak
supervisi dengan tindakan perbaikan lanjut hasil supervisi berupa upaya
sesuai dengan permasalahan yang perbaikan
ditemukan (D, W).
STANDAR 2.8

PELAYANAN UKM.
Kriteria 2.8.2
Penanggung jawab UKM wajib melakukan pemantauan
dalam upaya pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan
jadwal yang sudah disusun agar dapat mengambil
langkah
tindak lanjut untuk perbaikan
Pokok Pikiran
a) Permasalahan atau ketidaksesuaian
h) Perubahan terhadap rencana yang
tahunan harus dilakukan dengan digunakan dalam
dihadapi dalam menyusun
pelaksanaan perubahan
kegiatan UKM
alasan yang tepat jadwal pelaksanaan kegiatan UKM.
g) Perubahan RPK dimungkinkan apabila

terjadi perubahan kebijakan pemerintah b) Pemantauan terhadap pelaksanaan
dan/atau perubahankebutuhan kegiatan digunakan untuk menuntaskan
masyarakat dan sasaran, maupun hasil penyelenggaraan pelayanan
UKM
perbaikan dan pencapaian kinerja. KRITERIA Puskesmas sesuai dengan
2.8.2 rencana
pelaksanaan kegiatan yang disusun.
f)Pergeseran jadwal bisa terjadi

antarbulan
atau dengan melaksanakan c) Pelaksanaan pembahasan kesesuaian
perbaikan dilaksanakan dalam lokakarya mini
terhadap komponen jadwal bulanan lokakarya mini triwulanan.
e) Perbaikan terhadap jadwal pelaksanaan d) RPK dapat direvisi bila perlu

kegiatan dilakukan setiap bulan dan
menjadi bagian dari pembahasan dalam
lokakarya mini bulanan Puskesmas.
ELEMEN PENILAIAN
a Dilakukan pemantauan kesesuaian 1. Jadwal pemantauan PJ UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksanaan kegiatan terhadap kerangka pelaksana :
acuan dan jadwal kegiatan pelayanan 2. Bukti pemantauan pelaksanaan
UKM (D, W). kegiatan sesuai kerangka acuan Penggalian informasi terkait
pemantauan pelaksanaan kegiatan
3. Bukti pemantauan pelaksanaan sesuai kerangka acuan dan jadwal
kegiatan sesuai jadwal
b Dilakukan pembahasan terhadap hasil 1. Jadwal lokakarya mini bulanan dan Kepala Puskesmas, PJ UKM,
pemantauan dan hasil capaian kegiatan lokakarya mini triwulanan. koordinator pelayanan dan pelaksana
pelayanan UKM oleh kepala Puskesmas, 2. Bukti pembahasan terhadap hasil
penanggung jawab UKM Puskesmas, pemantauan dan hasil capaian (lihat bab Penggalian informasi terkait
koordinator pelayanan, dan pelaksana 1): pembahasan hasil pemantauan hasil
kegiatan UKM dalam lokakarya mini capaian kegiatan UKM
bulanan dan lokakarya mini triwulanan Lokakarya mini bulanan minimal terdiri
(D, W). dari :
a. Daftar Hadir
b. Notula yang diserta dengan foto
kegiatan.
Lokakarya mini triwulanan minimal

terdiri dari:
a. Surat undangan
b. Daftar hadir
c. Notula yang diserta dengan foto
kegiatan
c Penanggung jawab UKM Puskesmas, Bukti tindak lanjut perbaikan sesuai PJ UKM, koordinator, pelaksana.
koordinator pelayanan, dan pelaksana hasil pemantauan
melakukan tindak lanjut perbaikan Penggalian informasi terkait
berdasarkan hasil pemantauan (D, W). pelaksanaan tindak lanjut
berdasarkan hasil pemantauan
ELEMEN PENILAIAN
d Kepala Puskesmas dan penanggung 1. Bukti penyesuaian rencana kegiatan Kepala puskesmas dan PJ UKM,
jawab UKM bersama lintas program dan berdasarkan hasil pemantauan yang Lintas Program, Lintas Sektor
lintas sektor terkait melakukan dituangkan ke dalam dokumen
penyesuaian rencana kegiatan perencanaan seperti RUK atau RPK Penggalian informasi terkait
berdasarkan hasil perbaikan dan dengan Perubahan atau RPKB. penyesuaian rencana
tetap mempertimbangkan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran (D, W) 2. Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan jenis kegiatan yang dilakukan,
misal jika dalam bentuk pertemuan,
minimal menyertakan:
• Undangan
• Notula dan/ atau laporan yang disertai
dengan foto kegiatan
• Daftar hadir
e Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti penyampaian informasi Kepala puskesmas dan PJ UKM,
menginformasikan penyesuaian rencana penyesuaian rencana kegiatan sesuai Lintas Program, Lintas Sektor
kegiatan kepada koordinator pelayanan, mekanisme penyampaian informasi yang
pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, ditetapkan. Penggalian informasi terkait
lintas program dan lintas sektor terkait penyesuaian rencana
(D,W).
STANDAR 2.8

PELAYANAN UKM.
Kriteria 2.8.3
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM
melakukan upaya perbaikan terhadap hasil
penilaian
capaian kinerja pelayanan UKM
Pokok Pikiran
a) Penetapan indikator capaian kinerja

pelayanan UKM
c) Pelaksanaan analisis terhadap
capaian kinerja berdasarkan
indikator kinerja pelayanan UKM dan
indikator mutu pelayanan UKM
KRITERIA
2.8.3
b) Pengumpulan hasil data capaian kinerja pelayanan

UKM disampaikan kepada penanggungjawab UKM
setiap bulan dengan tetap memperhatikan periodisasi
pembuatan dan pengumpulan laporan.
ELEMEN PENILAIAN
a Ditetapkan indikator kinerja pelayanan SK Indikator kinerja
UKM. (R) pelayanan UKM yang
terintegrasi dengan SK
indikator kinerja
Puskesmas (lihat di bab I)
b Koordinator pelayanan dan pelaksana 1. SK pencatatan dan Bukti pengumpulan data capaian Koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM melakukan pengumpulan pelaporan indikator kinerja pelayanan UKM sesuai
data capaian indikator kinerja pelayanan periode sesuai dengan regulasi yang Penggalian informasi kegiatan
UKM sesuai dengan periodisasi 2. SOP Pencatatan dan ditetapkan di Puskesmas. mengumpulkan data capaian
pengumpulan yang telah ditetapkan. (R, pelaporan indikator kinerja pelayanan UKM
D,W) Lihat di bab I sesuai periode
c Penanggung jawab UKM dan Koordinator Bukti pembahasan capaian kinerja PJ UKM dan koordinator pelayanan
pelayanan serta pelaksana kegiatan dengan lintas program minimal terdiri
melakukan pembahasan terhadap dari : Penggalian informasi terkait
capaian kinerja bersama dengan lintas 1. Daftar hadir pembahasan capaian kinerja dengan
program. (D,W) 2. Notula yang diserta dengan foto lintas program
kegiatan
d Disusun rencana tindak lanjut dan 1. Bukti rencana tindak lanjut sesuai PJ UKM, koordinator, pelaksana
dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil hasil pembahasan capaian kinerja
pembahasan capaian kinerja pelayanan Penggalian informasi terkait
UKM. (D,W) 2. Bukti hasil tindaklanjut penyusunan rencana tindak lanjut
sesuai hasil pembahasan capaian
kinerja
ELEMEN PENILAIAN
e Dilakukan pelaporan data capaian kinerja Bukti pelaporan data capaian kinerja
kepada dinas kesehatan daerah UKM kepada Dinas Kesehatan
kabupaten/kota. (D) Kabupaten/Kota sesuai dengan
ketentuan yang ditetapkan di
Puskesmas.
f Ada bukti umpan balik (feedback) dari Bukti umpan balik dari Dinas Kesehatan
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota terhadap laporan kinerja Puskesmas
terhadap laporan upaya perbaikan
capaian kinerja pelayanan UKM
Puskesmas secara periodik. (D)
g Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan Bukti hasil tindak lanjut terhadap
balik dari dinas kesehatan daerah umpan balik hasil kinerja dari Dinas
kabupaten/kota. (D) Kesehatan Kabupaten/Kota.
STANDAR 2.8

PELAYANAN UKM.
Kriteria 2.8.4
Penilaian kinerja terhadap
penyelenggaraan pelayanan
UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukan
akuntabilitas dalam pengelolaan pelayanan UKM
Pokok Pikiran
a) Upaya membudayakan perbaikan

e) Penilaian terhadap kinerja pelayanan kinerja secara berkesinambungan,
UKM dilakukan bersama konsisten dengan visi, misi dan
kepala tujuan Puskesmas.
Puskesmas penanggung jawab UKM
Puskesmas, koordinator
pelayanan
dan pelaksana kegiatan UKM.
KRITERIA
2.8.4
b) Penetapan kebijakan dan
d) Penilaian kinerja dimaksudkan prosedur penilaian kin
untuk menunjukkan pelayanan UKM erja
akuntabilitas dalam
pengelolaan dan upaya
perbaikkannya
c) Pelaksanaan penilaian terhadap kinerja

pelayanan UKM secara periodik.
ELEMEN PENILAIAN
a Kepala Puskesmas, penanggung Jawab 1. SK tentang penilaian Bukti pembahasan penilaian kinerja Kapus, PJ UKM, koordinator dan
UKM , koordinator pelayanan dan kinerja minimal terdiri dari : pelaksana
pelaksana kegiatan UKM melakukan • Daftar hadir
pembahasan penilaian kinerja paling 2. SOP pelaksanaan • Notula yang diserta dengan foto Penggalian informasi terkait
sedikit dua kali dalam setahun (R, D, W). penilaian kinerja kegiatan pembahasan kinerja
b Disusun rencana tindak lanjut terhadap Bukti rencana tindak lanjut berdasarkan Kapus, PJ UKM, koordinator dan
hasil pembahasan penilaian kinerja hasil pembahasan capaian kinerja pelaksana
pelayanan UKM (D, W). pelayanan UKM
penyusunan rencana tindak lanjut
untuk indikator yang tidak tercapai
c Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada Bukti pelaporan kinerja ke Dinas
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota Kesehatan Kab/ Kota
(D).
d Ada bukti umpan balik (feedback) dari Bukti umpan balik dari Dinkes Kab/
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota Kota atas laporan kinerja Puskesmas
terhadap laporan hasil penilaian kinerja
pelayanan UKM (D).
e Hasil umpan balik (feedback) dari dinas Bukti hasil tindak lanjut umpan balik
kesehatan daerah kabupaten/kota dari Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota
ditindaklanjuti. (D).
KOMITE
AKREDITASI
KESEHATAN
PRATAMA
Terima kasih
KOMITE AKREDITASI KESEHATAN PRATAMA
DISAMPAIKAN PADA:
PELATIHAN CALON SURVEIOR AKREDITASI PUSKESMAS DAN KLINIK
ANGKATAN I TAHUN 2023
Jakarta, 3 - 5 Juli 2023

Puskesmas-Bab II Casur

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Puskesmas-Bab II Casur

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KOMITE

PENYELENGGARAAN UKM YANG BERORIENTASI

KOMITE AKREDITASI KESEHATAN PRATAMA

PERENCANAAN TERPADU PELAYANAN UKM

e).Kegiatan pelayanan UKM disusun b). Pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan

3. Bukti keterlibatan lintas program

PERENCANAAN TERPADU PELAYANAN UKM

b). Pemberdayaan Masyarakat adalah proses

Masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan, perbaikan, dan evaluasi untuk

PERENCANAAN TERPADU PELAYANAN UKM

d). RPK pelayanan UKM dimungkinkan

c). RPK pelayanan UKM menggambarkan

b Tersedia RPK bulanan (RPKB) untukRPKB masing-masing

c Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) KAK sesuai dengan kegiatan di

KEMUDAHAN AKSES SASARAN DAN

b. Jadwal pelaksanaan kegiatan

d. pelaksanaan kegiatan UKM perlu mempertimbangkan

KEMUDAHAN AKSES SASARAN

b. Umpan balik adalah tanggapan yang

c. Umpan balik dapat diperoleh baik

Penggalian informasi terkait

PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN PELAYANAN UKM.

a). Keberhasilan pelaksanaan pelayanan

STANDAR 2.4 PEMBINAAN BERJENJANG PELAYANAN UKM

c). P e n a n g g u n g j a w a b U K a). P e n a n g g u n g jaw a b U K M d a n

b). Pembinaan meliputi meliputi pemahaman pelaksanaan kegiatan, termasuk

3. Rencana tindaklanjut dari hasil

PENGUATAN PELAYANAN UKM DENGAN PIS PK

b). Dokumentasi hasil kunjungan keluarga

d) Dokumentasi hasil kunjungan awal dan hasil

PENGUATAN PELAYANAN UKM DENGAN PIS PK

c Tim pembina keluarga melakukan 1. Hasil IKS

2. Bukti hasil tindaklanjut dari

PENGUATAN PELAYANAN UKM DENGAN PIS PK

d) Sasaran Germas adalah sasaran untuk masing- dengan kegiatan-kegiatan seperti

2. KAK kegiatan Germas.

b Dilaksanakan penyusunan perencanaan 1. Jadwal kegiatan germas Kepala Puskesmas, Pj UKM,

PENYELENGGARAAN UKM ESENSIAL

f) Untuk mencapai kinerja UKM Esensial

3. Bukti pelaporan indikator kinerja

PENYELENGGARAAN UKM ESENSIAL

) Dilakukan pemantauan dan analisis serta KRITERIA

c) Untuk mencapai kinerja UKM Esensial Penyehatan

3. Bukti pelaporan indikator kinerja

PENYELENGGARAAN UKM ESENSIAL

3. Bukti pelaporan indikator kinerja

PENYELENGGARAAN UKM ESENSIAL

e) Balita gizi kurang yang

3. Bukti pelaporan indikator kinerja Gizi

PENYELENGGARAAN UKM ESENSIAL

b) Penetapan indikator kinerja utama

d) Dilakukan pemantauan dan analisis serta

3. Bukti pelaporan indikator kinerja

PENYELENGGARAAN UKM PENGEMBANGAN

b) Cakupan UKM Pengembangan diukur

d) Untuk mencapai kinerja UKM c) Penetapan indikator kinerja utama

3. Bukti pelaporan indikator kinerja

dan tindak lanjut perbaikan. b) Perbaikan terhadap pelaksanaan

c Hasil analisis mandiri dari koordinator Koordinator dan pelaksana UKM

PENGAWASAN, PENGENDALIAN, DAN PENILAIAN KINERJA

g) Perubahan RPK dimungkinkan apabila

f)Pergeseran jadwal bisa terjadi

e) Perbaikan terhadap jadwal pelaksanaan d) RPK dapat direvisi bila perlu

Lokakarya mini triwulanan minimal